大柴胡湯治療急性胰腺炎腸麻痹的臨床研究

丁云東??郭秀偉??于秀梅??谷右天??劉紅書??金維良??谷越濤

[摘要] 目的 觀察大柴胡湯早期干預(yù)治療急性胰腺炎腸麻痹的臨床療效。 方法 將患者分為對照組和治療組，對照組14例、治療組23例，對照組給予常規(guī)西醫(yī)藥治療方案，治療組在上述基礎(chǔ)上加用大柴胡湯。 結(jié)果 治療組患者臨床療效、癥狀消失時間、腸功能恢復(fù)時間等明顯優(yōu)于對照組。 結(jié)論 大柴胡湯早期干預(yù)治療急性胰腺炎腸麻痹，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；腸麻痹；中醫(yī)藥療法；大柴胡湯；臨床對照研究

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）11-46-04

Clinical study of major bupleurum decoction in treatment of acute pancreatitis enteroparalysis

DING Yundong1 GUO Xiuwei2 YU Xiumei1 GU Youtian1 LIU Hongshu1 JIN Weiliang1 GU Yuetao1

1.GU Yuetao Studio，Liaocheng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liaocheng 252000，China；2.Health Law Enforcement and Supervision Institute of Liaocheng，Liaocheng 252000，China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of early intervention of major bupleurum decoction in treatment of acute pancreatitis enteroparalysis. Methods Patients were divided into the control group with 14 cases and the treatment group with 23 cases.The control group was given conventional treatment scheme of western medicine while the treatment group was additional used major bupleurum decoction at basis of the control group. Results Clinical curative effect，disappearing time of symptoms and recovery time of intestinal function of patients in the treatment group were significantly better than those in the control group. Conclusion Early intervention of major bupleurum decoction in treatment of acute pancreatitis enteroparalysis has a significant clinical effect，which is worthy of promotion and application.

[Key words] Acute pancreatitis；Enteroparalysis；TCM therapy；Major bupleurum decoction；Controlled clinical research

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)急癥，并發(fā)癥多，病死率高，常引起腸麻痹，目前隨著其發(fā)病機(jī)制和病理演變過程研究的深入，中醫(yī)藥治療AP亦得到相當(dāng)重視并得以廣泛應(yīng)用，從而促成現(xiàn)在AP的治療方案不斷改進(jìn)、完善和充實。中醫(yī)藥治療AP方法比較多，有內(nèi)服、有外用、有灌腸，選方則多以含有大黃的大承氣湯加減為主，或單用生大黃，但皆有通里攻下之功，從而對急性胰腺炎造成的腸麻痹具有很好的治療作用。根據(jù)急性胰腺炎的中醫(yī)病機(jī)特點，我們應(yīng)用大柴胡湯早期干預(yù)治療急性胰腺炎腸麻痹，取得了良好的令人滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2016年6月我院住院病例，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，并患者均簽署知情同意

書，分為對照組和治療組，其中治療組24例，退出1例，實23例，其中男17例，女6例，年齡22～92歲，平均（48.6±12.2）歲；對照組15例，退出1例，實14例，其中男8例，女6例，年齡26～71歲，平均（50.7±16.3）歲。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診急性胰腺炎[3]，同時有腹痛、腹脹、無排便排氣、腸鳴音消失等腸麻痹表現(xiàn)者可以入組；中醫(yī)多表現(xiàn)為舌紅苔黃或白而厚、膩，脈弦或數(shù)或弦滑，有實、熱之特點。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

治療期間自動出院、放棄治療或不愿接受本研究繼續(xù)治療者；伴有嚴(yán)重的心、肝、腎或血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；其他不能配合者。

1.4 治療方法

對照組給予常規(guī)西醫(yī)藥治療方案，包括一般處理和監(jiān)護(hù)（吸氧、禁食、退熱、胃腸減壓等）；補(bǔ)液、營養(yǎng)支持；抑制胰腺分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用奧曲肽（國藥一心制藥有限公司，H20041558）0.6mg/d，持續(xù)靜滴72h；抗感染治療，予頭胞哌酮舒巴坦（深圳立健藥業(yè)有限公司，H20063408）3.0g入生理鹽水100mL靜滴，2次/日，或左氧氟沙星注射液（河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司，H20070150）0.5g靜滴，1次/日；制酸治療，泮托拉唑（杭州中美華東制藥有限公司，H19990166）40mg靜滴，2次/日。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用大柴胡湯（柴胡10～15g，黃芩10～15g，半夏6～12g，赤芍10～15g，枳實10～12g，生大黃6～15g，生姜10～15g，大棗6～10g，大便干結(jié)者加芒硝10g、腹脹明顯者加陳皮10g、疼痛明顯者加元胡10～15g、濕邪偏盛者加茯苓10～15g，用量根據(jù)患者體質(zhì)及病情變化而略有變化，每日1劑，每劑2包），每包用開水50～100mL沖調(diào)，口服或胃管內(nèi)注入后夾閉胃管30～60min，每日兩次服，早晚各1包，用至腹痛、腹脹癥狀消失，能夠正常排便排氣。中藥采用北京康仁堂配方顆粒，以保證藥物劑量的準(zhǔn)確并方便使用。

1.5 觀察指標(biāo)

臨床癥狀（疼痛、腹脹、發(fā)熱）變化及消失時間；體征（腹部壓痛、腸鳴音）變化及改善時間；血常規(guī)、血淀粉酶及肝腎功能等化驗檢查及胰腺影像學(xué)檢查；排便、排氣出現(xiàn)的時間；發(fā)病至腸內(nèi)營養(yǎng)的時間；中藥應(yīng)用過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]和《中國急性胰腺炎診治指南》[2]制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下。痊愈：臨床癥狀、體征完全消失，癥狀評分減少100%，血淀粉酶降至正常，相關(guān)影像學(xué)檢查（彩超或CT檢查）完全正常。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善好轉(zhuǎn)，癥狀評分減少≥90%，血淀粉酶恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查（彩超或CT檢查）恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀和體征有所改善，癥狀評分減少≥60%，影像學(xué)檢查（彩超或CT檢查）接近正常。無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚至加重，或者需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，影像學(xué)檢查（彩超或CT檢查）無改善甚至出現(xiàn)假性囊腫，癥狀評分減少<60%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析

對照組入組15例，其中1例因自動出院退出，實14例入組；治療組入組24例，1例因個人原因退出，實入組23例。急性胰腺炎患者共39例，膽系感染者17例（43.59%），其中伴膽石癥者9例（23.08%）；飲食不節(jié)、暴飲暴食者15例（38.46%），其中酗酒者13例（33.33%）；高脂血癥者（甘油三脂>11.3mmol/L）8例（20.51%）；高脂血癥合并膽囊炎者1例，暴飲暴食同時伴膽囊炎者2例。39例中轉(zhuǎn)氨酶升高者16例（41%）。可以看出，以上的病因數(shù)據(jù)和我國胰腺炎的發(fā)病原因是一致的[2]。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床癥狀皆有明顯改善，對照組治療無效3例，其中2例患者雖然臨床癥狀改善但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)假性囊腫，判為無效，其中1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例因癥狀減輕拒絕手術(shù)治療。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)評定，治療組有效率100%，對照組有效率78.6%，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者臨床癥狀體征消失時間比較

治療組與對照組兩組患者治療后癥狀、體征改善指標(biāo)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中腹痛、腹部壓痛改善尤為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 兩組患者腸功能恢復(fù)時間比較

治療組與對照組在腸鳴音恢復(fù)正常的時間、出現(xiàn)排便排氣時間及開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.5 兩組患者治療前后血淀粉酶結(jié)果比較

治療組和對照組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），淀粉酶指標(biāo)明顯下降；治療組治療后與對照組治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，多為急癥，關(guān)于其發(fā)病原因，多數(shù)學(xué)者進(jìn)行了膽源性、酒精性和高血脂等單因素分析，而實際臨床中，許多病人多種因素并存，膽源性為最常見原因，為第一位的原因，其次為高血脂和酒精性[4]，從我們的病因統(tǒng)計分析亦可得出相同的結(jié)論。其中，高血脂所致AP的重要性不容忽視，高血脂易致血液粘稠度升高，從而加重胰腺局部及全身微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺進(jìn)一步壞死，全身多臟器功能衰竭。需要特別指出的是，急性胰腺炎常伴有輕中度肝損傷（根據(jù)上面的統(tǒng)計約占41%）。而且急性胰腺炎患者常出現(xiàn)腸麻痹，從而使病情更加復(fù)雜，甚至形成惡性循環(huán)，而腸麻痹得到糾正后，病情常能向好。從中醫(yī)角度看，膽系感染、飲食不節(jié)、暴飲暴食、酗酒、高脂血癥等皆為熱、毒、濕、濁，而腸麻痹則是腑氣不通，邪毒無出路，則病難愈。

近年來隨著對AP發(fā)病機(jī)制及病理演變過程的研究的深入，中醫(yī)藥得到重視并得以廣泛應(yīng)用，使其治療方案得到不斷改進(jìn)、完善和充實。如十多年前中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的SAP診治草案中，就將生大黃灌腸和芒硝外敷作為非手術(shù)療法的重要手段之一[5]，并在SAP的治療中有人提出了“禁食不禁中藥”的原則[6]，被學(xué)術(shù)界所公認(rèn)，可見目前中醫(yī)藥已成為治療AP重要的輔助療法之一。中藥治療急性胰腺炎的作用機(jī)制不斷被闡明，如中藥具有保護(hù)胰腺細(xì)胞并促進(jìn)再生、影響胰腺的外分泌、誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡、改善胰腺微循環(huán)、抑制炎癥介質(zhì)、保護(hù)腸黏膜屏障等多種作用[6]。

從中醫(yī)看，急性胰腺炎當(dāng)屬“腹痛”“胃心痛”“結(jié)胸”等疾病范疇，病因無非熱、毒、濕、濁，多是由于飲食不節(jié)（或不潔）、暴飲暴食、特別是嗜酒肥甘醇酒而致脾胃損傷，積滯于中焦，釀濕生熱，邪熱濕滯互結(jié)，形成陽明腑實，又可形成熱實結(jié)胸，或濕熱蘊(yùn)蒸肝膽，總之，熱、毒、濕、濁是本病的主要環(huán)節(jié)，熱毒濕濁蘊(yùn)結(jié)于中焦而致氣機(jī)不利，脾胃升降功能、肝膽疏泄功能失常，該升不能升，該降不能降，該通不能通，不通則痛。病位在中焦脾胃肝膽，病性屬實屬熱，故治療以急下祛邪、邪去則正安，因此治以大柴胡湯，疏肝理氣、清熱解毒、祛濕泄?jié)帷⒐ダ锿ㄏ?，特別要強(qiáng)調(diào)急下，早期應(yīng)用。

大柴胡湯為張仲景名方，由柴胡、黃芩、大黃、枳實、半夏、白芍、大棗、生姜等八位中藥組成，用于治療少陽陽明合病，和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。目前中醫(yī)藥治療AP多從通腑攻下、疏肝利膽、活血化瘀等方面進(jìn)行治療，而大柴胡湯兼有這三方面的作用，具有清熱、排毒、疏肝、通腑之功，符合中醫(yī)對急性胰腺炎病因病機(jī)的認(rèn)識，因此目前應(yīng)用大柴胡湯治療AP的研究不在少數(shù)。從現(xiàn)代藥理研究看，大柴胡湯方中黃芩、大黃可以抑制酶的活性、并有抗菌作用，特別是有明顯的抗內(nèi)毒素作用，柴胡、大黃有利膽、利胰作用，大黃、芍藥則可以改善循環(huán)，增加胰腺的血液灌注[8]，亦符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎的認(rèn)識。

雖然應(yīng)用大柴胡湯治療AP的研究不少，但多為療效觀察，未觀察其對AP患者腸麻痹的影響，目前有動物實驗研究[9-12]，認(rèn)為中藥大黃可以通過抑制腸道細(xì)菌移位而使腸道功能恢復(fù)，并對腸黏膜有保護(hù)作用。從我們的研究來看，大柴胡湯能很好的改善AP患者的腸麻痹、恢復(fù)腸功能，能夠很好的減輕腹痛、腹痛等癥狀，即中醫(yī)所謂“通則不痛”[13-17]，能夠提高AP的治愈率。

本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用大柴胡湯治療急性胰腺炎臨床療效顯著，能夠明顯促進(jìn)腸麻痹患者的腸功能恢復(fù)，加快胰腺炎患者臨床癥狀的改善。另外，我們發(fā)現(xiàn)治療組治療后和對照組治療后淀粉酶結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)過治療，淀粉酶都能得以很好的控制，同時也說明淀粉酶不是判斷急性胰腺炎病情輕重的指標(biāo)。通過觀察，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大柴胡湯未出現(xiàn)不良反應(yīng)，有部分患者可能出現(xiàn)大便偏稀、次數(shù)增多，一般2～3次/d，但無明顯腹瀉不適或腹痛加重等情況。需要指出的是，我們未采用住院時間為評價指標(biāo)，因為病人易受社會、家庭、經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響從而造成住院時間不能完全根據(jù)病情而確定，不易制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)認(rèn)為大柴胡湯治療少陽陽明合病，而急性胰腺炎病位在中焦脾胃，但常波及肝膽，我們發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎常伴有肝損傷，如此可見中西醫(yī)亦有相通之處。總之，盡早使用大柴胡湯治療急性胰腺炎，療效確切，安全有效，值得推廣。

急性胰腺炎患者胰腺組織損傷過程中，會產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)，我們認(rèn)為有必要在此方面對大柴胡湯進(jìn)行更加深入的研究以探討其治療急性胰腺炎的作用機(jī)制，為大柴胡湯治療急性胰腺炎提供更多的理論基礎(chǔ)支持，為中醫(yī)治療AP提供更多的理論證據(jù)、發(fā)揮更大的作用。

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（收稿日期：2017-03-01）