路徑式健康教育對骨質(zhì)疏松患者知信行的影響

林麗勤 洪輝樊 林梅燕 林瑞瓊 肖雪瓊 鄭國良

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院康復(fù)科，福建 泉州 362000

骨質(zhì)疏松癥可能是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病[1]。隨著社會老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率日益升高。骨質(zhì)疏松癥可導(dǎo)致老年人髖部、脊柱等骨折，嚴(yán)重危害老年人的健康、生活質(zhì)量。WHO明確提出，飲食調(diào)節(jié)、補鈣和運動療法是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的三大原則[2]。臨床護理路徑作為以患者為中心的成效管理模式，是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護理計劃實施護理，體現(xiàn)人文關(guān)懷，樹立健康理念[3]。隨著臨床護理路徑的病種逐漸增加，臨床護理路徑的開展，提高了住院患者滿意度以及護理服務(wù)質(zhì)量。本文通過對骨質(zhì)疏松癥患者不同健康教育方法的效果研究，探討路徑式健康教育對骨質(zhì)疏松癥患者知、信、行的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料：2014年1月至2014年12月在我科住院患者中選取符合條件的研究對象共120例，其中男24例，女96例；采用分層隨機的方法分為研究組和對照組各60例，研究組男12例，女48例，平均年齡(71.84±8.72)歲；對照組男12例，女48例，平均年齡(72.58±8.31)歲。兩組患者在性別、年齡方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①女性絕經(jīng)1年以上，男性65歲以上；②經(jīng)DXAs(雙能X線骨密度)檢查確診為骨質(zhì)疏松患者；③經(jīng)CT檢查確診為脊柱骨折(包含新鮮及陳舊性骨折)；④均采用保守治療；⑤受訪者知情同意并配合調(diào)查。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①神志不清，智力障礙；②各種原因無法配合完成干預(yù)者；③患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；④繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；⑤腫瘤、結(jié)核。

1.2 方法

對照組予藥物治療，同時進行常規(guī)健康教育。研究組在對照組相同治療的基礎(chǔ)上，給予路徑式健康教育。①首先制定臨床護理路徑表：參照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)36個病種臨床路徑的通知》中的骨質(zhì)疏松臨床路徑以及國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)的臨床護理路徑實施標(biāo)準(zhǔn)，與專家一起針對患者病情特點并結(jié)合我科室多年護理工作經(jīng)驗，制定骨質(zhì)疏松健康教育護理路徑表并根據(jù)患者實際情況稍作調(diào)整。②表單分別于患者住院第1天、第2天、第3～5天、6～8天、9～10天、11天至出院當(dāng)日就臨床評估(包含生命體征、疼痛情況、并發(fā)癥觀察、對疾病認知、心理狀態(tài)等)、處置、檢查配合、飲食指導(dǎo)、排泄、康復(fù)鍛煉、健康宣教等內(nèi)容進行評價，具體詳見表1。③表單夾入病例中， 當(dāng)班護士根據(jù)表單中的路徑內(nèi)容進行健康教育，在完成評價欄中用黑筆打“√”，并評價患者掌握情況，對于掌握較差者應(yīng)注明未掌握的事項及簽名；下一班護士先完成上一班護士健康教育后患者掌握較差的路徑內(nèi)容，之后再對完成的路徑內(nèi)容進行效果評價，直至患者完全掌握再實施已經(jīng)到期的健康教育內(nèi)容。期間注意患者是否有變異情況以及處理措施要進行簡單描述。采用不同健康教育方式：面對面交流、床邊康復(fù)指導(dǎo)、病房內(nèi)定期播放宣教錄像、病友會、電話隨訪等。

表1 骨質(zhì)疏松癥臨床護理路徑Table 1 The clinical nursing path of osteoporosis

續(xù)表

床號： 姓名： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日 預(yù)期住院天數(shù)：12～14天/實際住院天數(shù)： 天住院日數(shù)住院第1天住院第2天住院第3-5天護□理及宣教□介紹病房環(huán)境，介紹經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護士□了解既往史及過敏史□告知行各項化驗及檢查目的、意義及注意事項□合并有骨折的病人指導(dǎo)床上大小便□心理護理，關(guān)注病人睡眠及情緒情況□落實各項檢查觀察重點?□注意有無并發(fā)癥發(fā)生?□了解患者的疼痛緩解情況，了解治療效果□戒煙酒，避免咖啡因過多攝入□觀察大小便情況□了解睡眠情況□預(yù)防臥床并發(fā)癥□繼續(xù)觀察評估疼痛情況、軀體活動情況□降鈣素使用后反應(yīng)情況變異情況及處理□有□□□□無變異情況簡單描述：□有 □無變異情況簡單描述：□有 □無變異情況簡單描述：患者掌握情況□良好 □一般 □差□良好 □一般 □差□良好 □一般 □差護士簽名

續(xù)表

住院日數(shù)住院第6-8天住院第9-10天住院第11天至出院當(dāng)日臨床評估□評估基本生命體征□評估疼痛情況□心理狀態(tài)□護理級別：＿＿級□評估基本生命體征□護理級別：＿＿級□評估基本生命體征□體格檢查□評估疼痛情況□護理級別：＿＿級處置□物理治療：紅外線、中頻脈沖電治療、骨質(zhì)疏松治療儀、蠟療等，每天1次，每次20min□落實藥物治療□物理治療：紅外線、中頻脈沖電治療、骨質(zhì)疏松治療儀、蠟療等，每天1次，每次20min□落實藥物治療檢查飲食□普食□特殊飲食□普食□特殊飲食□普食□特殊飲食排泄□順暢 □未解 □腹瀉□順暢 □未解 □腹瀉□順暢 □未解 □腹瀉活動□臥床休息□脊柱核心穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練：腹橫肌訓(xùn)練方法：平臥，雙下肢直腿抬高并保持在15～45度之間，堅持到難以承受后放平床上，休息10s，重復(fù)進行10次。注意要點：直腿抬高的角度不超過45度；保持的時間越長越好□疼痛緩解后盡早下床活動，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生□根據(jù)病情進行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒尤纾郝堋⒖熳?、打太極拳、健身操等。要注意運動強度：根據(jù)自我感覺判斷，運動疲勞經(jīng)休息后快速恢復(fù)，全身無明顯酸痛不適為適宜；根據(jù)心率判斷，運動后凈增心率達51%～71%之間者為中等運動強度；根據(jù)呼吸頻率判斷，運動后若增加5～10次/分，表明合適；運動時間：對中老年人，耐力運動時間以20～60min為宜，其最佳時間大多在15：00～18：00之間。而早晨體溫和血壓高，中老年人不宜參與劇烈運動；運動頻次：一般建議每日1次，每周3～5次，每周至少休息1d；對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或因疼痛而被迫臥床者，應(yīng)在醫(yī)護人員指導(dǎo)下行運動訓(xùn)練；運動應(yīng)在陽光充足、空氣清新的平坦場地進行，避免發(fā)生意外運動傷害和滑跌。□囑患者避免彎腰活動□指導(dǎo)病人進行脊柱核心穩(wěn)定性康復(fù)訓(xùn)練腹橫肌訓(xùn)練方法：平臥，雙下肢直腿抬高并保持15～45度之間，堅持到難以承受后放平床上，休息10s，重復(fù)進行10次。注意要點：直腿抬高的角度不超過45度；保持的時間越長越好；多裂肌訓(xùn)練方法：患者取膝手跪位，同時抬高一側(cè)下肢和對側(cè)上肢與軀干呈同一水平面，并維持；放松并在對側(cè)重復(fù)此動作；也可俯臥于訓(xùn)練球上，緩慢抬高一側(cè)上肢或下肢與軀干呈同一水平并維持；半橋運動：仰臥位，兩腿屈曲，抬起臀部同時挺胸挺腰，吸氣，放下，呼氣。保持時間根據(jù)病人的能力確定，至少5s，最多可達60s，休息10s，重復(fù)10次。注意要點：腰部抬得越高越好，保持的時間越久越好

住院日數(shù)住院第6-8天住院第9-10天住院第11天至出院當(dāng)日護理及宣教□觀察恢復(fù)情況，與入院時對比，向醫(yī)生反饋□所用藥物作用的講解□化驗結(jié)果的講解□指導(dǎo)患者自我安全防護：室內(nèi)光線明亮、穿防滑鞋、使用助行器等□患者疼痛癥狀改善情況，繼續(xù)觀察病情□向患者說明各種癥狀的原因，做好解釋□了解患者職業(yè)及生活習(xí)慣指導(dǎo)患者日常生活保健方法□指導(dǎo)飲食調(diào)護，正確補鈣。多食含鈣、磷高的食品，如魚、蝦皮、海帶、牛奶、芝麻、綠葉蔬菜等□預(yù)約復(fù)診時間□康復(fù)訓(xùn)練效果評估出院宣教?□避免鈣質(zhì)流失指導(dǎo)，如：避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等□家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)□出院后飲食指導(dǎo)□防止跌倒引起骨折□出院帶藥的指導(dǎo)鈣爾奇D、骨化三醇：睡前或早晚服用，避免與綠色蔬菜同服，忌油膩食品；鮭魚降鈣素：告知患者此藥主要作用是抑制骨吸收，部分病人應(yīng)用時可能有一些不良反應(yīng)，如面色潮紅，惡心嘔吐，食欲下降，心悸頭暈等，注意觀察；雙磷酸鹽類：阿侖磷酸納注意嚴(yán)格按照用藥方法(空腹200ml清水送服，進藥后30min內(nèi)不能平臥)避免發(fā)生藥物返流，引起食道潰瘍；做好密固達圍給藥期的護理：治療前檢查腎功能肌酐清除率大于35mL/min，并補足鈣和維生素D(鈣爾奇DSig600mgBid+骨化三醇Sig0 25ugBid10～14d)，靜滴前均給予500ml平衡液補液，指導(dǎo)正確服用消炎止痛藥預(yù)防不良反應(yīng)，當(dāng)日飲水量達2500mL，給藥中予心電監(jiān)測，觀察藥物不良反應(yīng)，予及時處理□提供聯(lián)系方式□辦理出院手續(xù)變異情況及處理□有 □無變異情況簡單描述：□有 □無變異情況簡單描述□有 □無變異情況簡單描述：患者掌握情況□好 □一般 □差□良好 □一般 □差□良好 □一般 □差護士簽名

1.3 效果評價

1.3.1骨質(zhì)疏松癥知識調(diào)查：采用骨質(zhì)疏松癥知識問卷(OKT)：由Kim等于1991年編制，2005年經(jīng)陳玉平等[4]翻譯、修訂成中文版本。共26個條目，包括骨質(zhì)疏松癥危險因素知識、運動、鈣知識。答對計1分，答錯計0分，分值0～26分，分?jǐn)?shù)越高說明調(diào)查對象對骨質(zhì)疏松癥知識的認知越好。

1.3.2骨質(zhì)疏松癥健康信念：采用骨質(zhì)疏松癥健康信念量表：由Kim等于1991年編制，2005年經(jīng)陳玉平等[5]翻譯、修訂成中文版本。共42個條目，分為7個分量表，采用很不同意、不同意、中立、同意、很同意5級評分法，分別對應(yīng)1～5分。除運動障礙和攝鈣障礙外其余均正向計分。

1.3.3骨質(zhì)疏松相關(guān)健康行為問卷：根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的飲食和運動知識自行設(shè)計而成，目的在于調(diào)查人群預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)健康行為，包括鈣攝入行為、運動行為、與骨質(zhì)疏松有關(guān)的生活習(xí)慣共3個維度9個條目，每個條目3級評分(0=從不或偶爾，1=有時，2=大多數(shù)或總是)。各項分?jǐn)?shù)累計為總分，分?jǐn)?shù)越高表示健康行為越好。

1.3.4收集資料方法：成立骨質(zhì)疏松協(xié)作小組，康復(fù)醫(yī)生2名，?？谱o士3人，小組成員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識。分別在干預(yù)前及3個月以分發(fā)問卷、電話隨訪、病友會的形式。共發(fā)放120份，回收有效問卷116份，有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計量資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康教育前后不同時間骨質(zhì)疏松癥知信行得分比較

兩組患者出院后12個月研究組骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識得分、健康信念的總得分、健康行為得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組骨質(zhì)疏松患者的知信行調(diào)查量表得分比較分析Table 2 The comparative analysis to the scores in the KAP quantization table between the two groups of patients with osteoporosis

2.2 兩組患者再骨折發(fā)生率的對比

兩組患者出院后12個月研究組骨質(zhì)疏松再骨折發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.3243，P<0.05)，見表3。

表3 兩組骨質(zhì)疏松患者的再骨折發(fā)生率對比Table 3 The comparison of the incidence of refracture between the two groups of patients with osteoporosis

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松癥康復(fù)是一個長期、連續(xù)性的過程。通過對患者進行健康評估，了解其心理、生理等需求，制定健康教育路徑，健康教育更有針對性，使患者更好地掌握健康教育知識。本研究結(jié)果顯示，給予患者實施路徑式健康教育能夠使骨質(zhì)疏松癥患者保持良好的生活方式，正確理解疾病預(yù)防、控制及合理用藥等康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容，有效提高患者及家屬對骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)知識的認知水平，增強患者的自我護理能力，防止骨質(zhì)疏松性骨折，進而提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量[6]。

在實施過程筆者還發(fā)現(xiàn)路徑式健康教育單能充分發(fā)揮護理和臨床的互補優(yōu)勢，使健康教育工作有計劃性和預(yù)見性，調(diào)動了護士工作積極性，提高了工作效率；系統(tǒng)化和規(guī)范化健康教育內(nèi)容，避免了護士經(jīng)驗不足所造成的宣傳低效，促進了患者和護理人員之間健康教育信息的交流，保證了健康教育的延續(xù)性。同時帶動患者積極參與健康教育工作，加強了健康教育工作效果評估，提高了患者對護理工作的滿意度。