中藥熏洗聯(lián)合西藥治療寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的臨床觀察

王濤 王鋼 王佳 田杰祥 楊芳 王麗琴 劉海龍

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕骨病科，甘肅 蘭州 730020

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關節(jié)軟骨損害為主，并累計整個關節(jié)組織的最常見的關節(jié)疾病，以關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限為主要癥狀，最終發(fā)生關節(jié)軟骨退變、斷裂、潰瘍及整個關節(jié)面的損害。[1]。該病好發(fā)于中老年人，40歲以上的人群患病率約為46.3%，而60歲以上人群的患病率是40歲人群的1倍，嚴重影響了人們的生活生存質量。目前，西醫(yī)對骨關節(jié)炎尚無令人滿意的治療手段[2]，其使用的非甾體抗炎藥可以緩解骨關節(jié)的炎癥，減輕關節(jié)疼痛，但不能有效阻止骨關節(jié)炎的發(fā)展，長期使用不但可導致關節(jié)軟骨的損傷，而且會產生嚴重的胃腸道不良反應[3]。氨基葡萄糖作為關節(jié)軟骨保護劑而被廣泛的應用于骨關節(jié)炎的治療中。雖然取得一定的療效，但是近年來眾多膝骨關節(jié)炎的臨床研究顯示，針對膝骨關節(jié)炎的病因進行中西醫(yī)結合的綜合療法可以明顯緩解患者關節(jié)疼痛，改善患者關節(jié)功能，其臨床療效明顯優(yōu)于單一的治療方法[4-5]。筆者師從甘肅省名中醫(yī)王鋼教授，以中醫(yī)辨證論治理論為指導，采用中藥熏洗聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療膝骨關節(jié)炎，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選擇2015年3月至 2016年3月甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院門診的膝骨關節(jié)炎患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例?；颊邌蝹汝P節(jié)發(fā)病入組，若兩側關節(jié)均發(fā)病，則選取較重一側入組。治療組中男8例，女22例; 年齡42～57歲，平均 51.1±6.1歲; 病程1～9年，平均病程3.6±2.8年。對照組中男9，女21例; 年齡43～56歲，平均 50.2±5.8歲; 病程9個月～10年，平均病程 3.7±2. 6年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，具有可比性。

1. 2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會風濕病學分會頒布的《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[6]中的膝骨關節(jié)炎診斷標準。

中醫(yī)辨證標準：參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[7]中的寒濕痹阻證的診斷標準。

1. 3 納入標準

① 符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準； ②年齡40～60歲，病程為0. 5～10年； ③簽署知情同意書，自愿接受6周治療和相關檢查；④ 治療前1周內未服用過非甾體抗炎藥及與治療藥同等功效的中藥制劑。

1.4 排除標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]①不符西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證不屬于寒濕痹阻證者②伴有其它疾病影響到關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等; ③ 妊娠或哺乳期婦女、正準備妊娠的婦女、精神病患者; ④過敏體質者或曾經對萘普生緩釋膠囊等過敏者; ⑤合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重疾病者；⑥病情危重，難以對治療的有效性和安全性做出正確評價者。

1.5 意外情況處理

1.5.1燙傷

立即停止薰洗，進行對癥處理，防止瘡面感染。

1.5.2過敏

皮膚出現(xiàn)皮疹或有瘙癢癥狀，停止用藥。嚴重者可用抗過敏藥物處理。

1.6 方法

1.6.1治療方法

基礎治療: 兩組均給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司生產，0.75g/粒，國藥準字H20060647) 口服，每次0.75 g，每日2次，治療6周。

對照組加用萘普生緩釋膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產，0.25 g/粒，國藥準字H10960018)口服，每次0.5 g，每日1次，治療6周。

治療組加用健步通絡熏洗方熏洗治療，具體處方如下：制川烏20 g、獨活25 g、牛膝15 g、川芎20 g、杜仲15 g、伸筋草15 g、木瓜12 g、土鱉蟲15 g、烏梢蛇15 g、威靈仙15 g、甘草10 g。將裝有以上藥物的紗布袋在大號不銹鋼鍋中用3000 mL水浸泡30分鐘，然后用文火煎煮40分鐘，再將藥液倒入多功能電腦中藥熏蒸治療儀(DXZ-1,吉林省亮達醫(yī)療器械有限公司)的高壓蒸汽容器內，患者將雙膝放入熏蒸治療儀中進行熏洗治療，1次/日，每周熏洗5次，治療6周。

1.6.2觀察指標及方法

1.6.2.1安全性指標：檢查患者生命體征、血、尿、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖及雙膝X線檢查，于治療前后各檢測1 次。

1.6.2.2療效性指標：觀察兩組患者治療前后膝關節(jié)疼痛程度、腫脹程度、關節(jié)功能評分、血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平變化情況。

疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)[8]，按照患者主觀感受進行0～10分評分，評分越高表示疼痛越嚴重、越難以耐受。

腫脹度: 測量膝關節(jié)周徑，以髕骨中點繞膝關節(jié)1周所得值為膝關節(jié)周徑[9]。

關節(jié)功能評分采用國際關節(jié)炎的評分標準 lequesne 指數(shù)[10]，評分內容包括休息時痛、運動時痛、關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)晨僵及行走能力6項，采用0～3分法計分，評分越高表示關節(jié)功能越差。

血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平測定，由甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科協(xié)助檢測。

1.6.2.3不良反應：根據(jù)患者是否出現(xiàn)過敏、惡心、嘔吐、胃脘痛、腹痛腹瀉等，并根據(jù)其嚴重程度進行分級，1級: 安全，無任何不良反應; 2級: 比較安全，有不良反應，但不需作，任何處理可繼續(xù)給藥; 3級: 有中等程度的不良反應，作處理后可繼續(xù)給藥; 4級: 因不良反應中止試驗。

1.7 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]擬定，臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，癥狀積分減少≥95%，X 線顯示正常；顯效： 疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，70%≤癥狀積分減少<95%，X線顯示明顯好轉；有效： 疼痛等癥狀基本消除，關節(jié)活動輕度受限，30%≤癥狀積分減少<70%，X線顯示有好轉; 無效: 疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，癥狀積分減少<30%，X 線顯示無改變。癥狀積分減少=(治療前積分-治療后積分) /治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組顯效13例(43.3%)，有效15例(50.0%)，無效2例(6.7%)總有效率93.3%；對照組顯效14例(46.7%)，有效13例(43.3%)，無效3例(10.0%)總有效率90.0%，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例 (%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后膝關節(jié)疼痛程度比較

兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)；治療后兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0. 05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后 VAS評分比較 (分，Table 2 Comparison VAS score in the two groups of patients before and after treatment

注：與對照組比較*P>0.05；與同組治療前后比較，#P<0.05

2.3 兩組患者治療前后膝關節(jié)周徑比較

兩組患者治療后膝關節(jié)周徑均明顯減小 (P<0.05); 治療后兩組間患者膝關節(jié)周徑比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關節(jié)炎患者治療前后膝關節(jié)周徑比較Table 3 Comparison of knee circumference in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after treatment

注：與對照組比較*P>0.05; 與同組治療前后比較，#P<0.05

2.4 患者治療前后關節(jié)功能評分比較

兩組患者治療后關節(jié)功能評分與治療前相比均明顯降低 (P<0.05); 治療后兩組關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后關節(jié)功能評分比較(分，Table 4 Comparison of joint function score in the two groups of patients before and after

注：與對照組比較*P>0.05；與同組治療前后比較，#P<0.05

2.5 兩組 TNF-α、IL-1、TGF-β指標變化比較

治療前兩組在TNF-α、IL-1、TGF-β指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具有可比性；治療后治療組血清中TNF-α、IL-1較對照組下降，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組血清中TGF-β較對照組上升，差異有顯著性意義(P<0. 05)。見表5。

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-1、TGF-β 比較Table 5 Comparison of TNF-α, IL-1, TGF-β in the two groups before and after treatment

注：組內治療前后比較，#P<0.05；兩組間治療后比較，▲P<0.05

2.6 安全性評價

治療過程中，治療組未出現(xiàn)明顯不良反應，對照組組有6 例出現(xiàn)胃脘部不適及輕度腹瀉，其安全級別均為 3 級。經對癥處理后均可繼續(xù)給藥。

3 討論

膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇。引起該病發(fā)生的原因多為正氣不足、衛(wèi)外不固，或先天稟賦不足，風寒濕熱之邪乘虛侵襲，導致氣血運行不暢，痹阻筋脈、肌肉、關節(jié)，經絡不通，不通則痛，故發(fā)生疼痛、腫脹麻木，或肢體活動不靈。王鋼教授根據(jù)多年的臨床經驗，結合西北地區(qū)的特點，認為寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率較高，其臨床表現(xiàn)多為：膝關節(jié)酸痛，或關節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，活動時疼痛加重，或腰膝酸軟，四肢乏力，大便溏薄，小便清長，舌淡胖，苔白膩或白滑，脈弦緊。

中藥熏洗的治療方法是一種體現(xiàn)中醫(yī)學中的“內病外治”、“由表透里”思想的一種治療手段。通過熏洗使皮毛腠理開泄，藥物可以直達病所驅散外邪。中藥熏洗使得藥物不與肝臟、胃等臟器接觸，因而無藥物的首過效應，具有毒副作用小的優(yōu)點。此外，中藥熏洗不但能使藥物發(fā)揮其作用，而且還能產生熱療效應。藥物加熱后就會產生熱能，可以擴張局部的毛細血管，改善局部微循環(huán)障礙，從而可以促進局部血液循環(huán)及藥物的吸收和擴散[12]。健步通絡熏洗方是王鋼教授治療膝骨關節(jié)炎的的經驗方，方中制川烏具有祛風除濕，溫經止痛之功，正如《長沙藥解》中記載“其性疏利迅速，開通關腠，驅逐寒濕之力甚捷”。獨活善治下肢風寒濕痹證，具有散寒除濕、通絡止痛的功效，兩藥為君藥共湊祛寒止痛之功。臣藥為：川牛膝、川芎、伸筋草、土鱉蟲。其中川牛膝具有通絡活血、祛風除濕、通利關節(jié)之功效；川芎祛風除濕，活血化瘀止痛；伸筋草有祛風散寒，舒筋通絡的功效，可治療風寒濕痹證之關節(jié)酸痛及屈伸不利等癥狀；土鱉蟲有破血逐瘀、續(xù)筋接骨的功效。佐藥為：烏梢蛇、杜仲、木瓜、威靈仙。烏梢蛇也可祛風通絡、止痙止痛；杜仲可補益肝腎，強筋壯骨；木瓜可以舒筋活絡；威靈仙能疏風燥濕、活血止痛。方中甘草不僅可調和諸藥性能，又可解毒、緩急止痛為使藥。諸藥合用共奏溫經散寒除濕，活血通絡止痛之效。

骨關節(jié)炎的發(fā)生與TNF-α、IL-1等致炎因子有密切的關系，TNF-α主要是促進致炎因子的級聯(lián)反應，TNF-α和IL-1可以誘導大量的炎癥因子的分泌，從而造成關節(jié)炎癥的產生，進一步破壞關節(jié)軟骨[13-14]。TGF-β是一種多功能細胞調節(jié)因子，可以調節(jié)細胞增殖、分化、基質合成等，在維持和穩(wěn)定軟骨細胞和軟骨內在的平衡關系的過程中起到重要的調控作用。研究結果顯示，健步通絡熏洗方熏洗在緩解膝關節(jié)疼痛、腫脹，改善膝關節(jié)功能方面與萘普生緩釋膠囊療效相當，但在抑制炎癥因子TNF-α、IL-1方面優(yōu)于對照組，由此可見：健步通絡熏洗液可以通過抑制炎因子TNF-α、IL-1 的表達從而起到抑制KOA的炎癥、減輕疼痛作用。同時，治療組KOA患者血清中 TGF-β的表達明顯增高，可以推斷健步通絡熏洗液可以通過促進TGF-β的表達發(fā)揮修復、維持和穩(wěn)定關節(jié)軟骨的作用。

綜上所述，健步通絡熏洗方熏洗治療膝骨關節(jié)炎療效與萘普生緩釋膠囊相當，且安全性良好，可避免長期服用西藥所帶來的副作用，減少不良反應，值得臨床推廣應用。