康復(fù)可為養(yǎng)老之先

王靜 劉懷玉

摘 要：據(jù)全國(guó)老齡委預(yù)計(jì)，到2054年我國(guó)超過(guò)65歲的老齡人口將達(dá)到峰值4.87億，2020年大健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模有望超10萬(wàn)億元，這對(duì)發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老事業(yè)提出了時(shí)間和體系上的雙重要求。文章剖析了北歐丹麥成熟的居家養(yǎng)老體系，并以發(fā)展中的中國(guó)特大城市南京為例，探討如何進(jìn)行多方位合作，建立起體系完整、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的居家養(yǎng)老健康產(chǎn)業(yè)體系，建議民間與國(guó)外有經(jīng)驗(yàn)的投資者進(jìn)入南京養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資領(lǐng)域，開(kāi)創(chuàng)居家養(yǎng)老新模式。

關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；康復(fù)；國(guó)際合作

中圖分類號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1008-4428（2017）02-145 -03

一、丹麥養(yǎng)老體系簡(jiǎn)介：

（一）“三高”社會(huì)也面臨“養(yǎng)老難”的問(wèn)題

丹麥?zhǔn)堑湫偷母呤杖?、高稅收、高福利的“三高”?guó)家，社會(huì)平均稅前月收入約合28000元人民幣，上交所得稅按收入由低到高，從1/3到2/3不等，此外還有消費(fèi)稅和地產(chǎn)稅等，市一級(jí)政府財(cái)政收入中的57%來(lái)自個(gè)人所得稅。如此這般，帶來(lái)的是羨煞旁人的“高福利”——免費(fèi)醫(yī)療、免費(fèi)教育、失業(yè)補(bǔ)助等。而隨著人口結(jié)構(gòu)等復(fù)雜因素的變化，以“高福利”為基礎(chǔ)的丹麥養(yǎng)老體系在負(fù)重前行。

以哥本哈根市為例，作為丹麥最大的城市，90平方公里的核心區(qū)居住著60萬(wàn)人口，每月新增約1000人，預(yù)計(jì)到2025年總?cè)丝谶_(dá)到67萬(wàn)。男女平均壽命分別達(dá)到75歲和80歲，超過(guò)65歲的老年人口已達(dá)19%，到2040年將超過(guò)25%。老齡人口比例增長(zhǎng)導(dǎo)致稅源相對(duì)減少，社會(huì)對(duì)老年慢性病的醫(yī)療投入增加，進(jìn)而引發(fā)老年人對(duì)晚年生活期盼提高與年輕人不滿于社會(huì)分配不均的矛盾。丹麥老年人口增長(zhǎng)與高福利社會(huì)結(jié)構(gòu)的疊加效應(yīng)類似我國(guó)社會(huì)正在面臨的問(wèn)題。盡管并未實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，我國(guó)獨(dú)生子女政策的延后效應(yīng)將在未來(lái)5至10年內(nèi)迅速提升中國(guó)老年人口比例。據(jù)全國(guó)老齡委預(yù)計(jì)，到2054年我國(guó)超過(guò)65歲的老齡人口將達(dá)到峰值4.87億，占總?cè)丝?4.78%，大大超過(guò)現(xiàn)在7%的老齡社會(huì)定義標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老事業(yè)提出了時(shí)間和體系上的雙重要求。

前文提到的高福利之所以羨煞的是“旁人”，因?yàn)橹挥械溔四芮猩眢w會(huì)這種制度不盡人意之處，老齡人口的膨脹給丹麥養(yǎng)老體系提出一系列亟待解決的課題。例如，社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)中心之間病歷信息流轉(zhuǎn)不暢；老人要求享受年輕時(shí)繳納的高稅收所換來(lái)的高福利養(yǎng)老待遇，主觀上更希望得到全面護(hù)理，導(dǎo)致相應(yīng)財(cái)政壓力增長(zhǎng)過(guò)快；而隨著老齡人口增加，公辦養(yǎng)老設(shè)施不足的問(wèn)題凸顯，民營(yíng)資本進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的比例過(guò)小且并不受政府鼓勵(lì)，市民入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨更嚴(yán)格的資格審核——現(xiàn)在的丹麥人較之以前，得“更老一些”（不僅是年齡）才能動(dòng)用社會(huì)養(yǎng)老。

丹麥的養(yǎng)老事業(yè)行在路上。他們通過(guò)明確的職能劃分構(gòu)建起獨(dú)特的養(yǎng)老體系，引導(dǎo)整體社會(huì)養(yǎng)老意識(shí)從“要幫助”轉(zhuǎn)向“要康復(fù)”，注重專業(yè)化人員培養(yǎng)和康復(fù)中心建設(shè)，用精細(xì)化、專業(yè)化、人性化的服務(wù)打通養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展瓶頸。

（二）分工明確的養(yǎng)老體系

2007年1月，丹麥實(shí)行政府體制改革，原有的14個(gè)省級(jí)政府合并為5個(gè)大區(qū)政府，271個(gè)市政府減少為98個(gè)，大大提高政府行政效能的同時(shí)，形成了獨(dú)特的醫(yī)療和養(yǎng)老體系。所有公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生，統(tǒng)歸大區(qū)政府管理并劃撥預(yù)算；病人出院后的康復(fù)、養(yǎng)老設(shè)施等則由市政府負(fù)責(zé)。醫(yī)院、康復(fù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三者分工明確，形成大區(qū)和市統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的三階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。

首先是治療階段。民眾（丹麥養(yǎng)老體系的工作人員都將服務(wù)對(duì)象稱為citizen，即民眾；而非patient，即病人）致電社區(qū)醫(yī)生（General Practitioner）電話詢?cè)\或預(yù)約當(dāng)面就診，社區(qū)醫(yī)生視病情決定民眾在家服藥或去公立醫(yī)院就診。在醫(yī)院接受治療后，由醫(yī)院的醫(yī)生為市民設(shè)定總體康復(fù)計(jì)劃。

此后，轉(zhuǎn)入第二階段，即居家或輔助康復(fù)。對(duì)居家康復(fù)的市民，市政府會(huì)安排康復(fù)中心（Rehabilitation Center）的工作人員定期電訪或家訪；輔助康復(fù)的市民則在康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，24小時(shí)住院或由中心派車接送。

最后，進(jìn)入第三階段，即居家或輔助養(yǎng)老。對(duì)康復(fù)后有足夠自理能力的老人，以居家養(yǎng)老為主；對(duì)喪失自理能力或有老年精神疾病的老人，則自主選擇進(jìn)入養(yǎng)老院、失憶養(yǎng)護(hù)中心（Dementia Center）、臨終關(guān)懷所（Palliative Center）等。

以上提及的康復(fù)中心和養(yǎng)老院等通常都是“一個(gè)機(jī)構(gòu)、多塊牌子”，只是實(shí)際職能有所偏重。市民的醫(yī)療費(fèi)用（包括康復(fù)訓(xùn)練等）全免，僅需支付養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的房租、用餐、車輛接送等醫(yī)療外費(fèi)用，且低于丹麥平均消費(fèi)水平，有一定政府補(bǔ)貼，體現(xiàn)其非盈利性。

二、康復(fù)是丹麥養(yǎng)老事業(yè)的核心理念

丹麥從5年前開(kāi)始強(qiáng)調(diào)康復(fù)理念在養(yǎng)老事業(yè)中的價(jià)值，并逐步建立起一套理論體系并加以實(shí)踐。市民進(jìn)入康復(fù)階段后，康復(fù)中心會(huì)安排專人與其一同確定康復(fù)目標(biāo)，并結(jié)合醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)訓(xùn)練師（Therapist）、護(hù)工（Care Taker）、市民及其親屬等多方的意見(jiàn)，制定針對(duì)市民個(gè)人生理和心理的康復(fù)計(jì)劃，在訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)實(shí)際康復(fù)情況進(jìn)行修訂，平均康復(fù)周期為1-2個(gè)月。

康復(fù)中心的所有工作人員均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。護(hù)士為醫(yī)科學(xué)院畢業(yè)，主要負(fù)責(zé)市民醫(yī)療康復(fù)監(jiān)管，即吃什么藥、打什么針；訓(xùn)練師學(xué)習(xí)康復(fù)專業(yè)，負(fù)責(zé)輔助市民借助專業(yè)器械、通過(guò)科學(xué)運(yùn)動(dòng)達(dá)到康復(fù)目標(biāo)；護(hù)工經(jīng)過(guò)為期2年的職業(yè)培訓(xùn)和實(shí)習(xí)后上崗，具備一定的醫(yī)療救護(hù)知識(shí)，配合護(hù)士和訓(xùn)練師完成相關(guān)工作。護(hù)士、訓(xùn)練師和護(hù)工是康復(fù)中心的主要工作人員，受聘于社區(qū)，構(gòu)成比例通常為1：3：5，其中護(hù)工在接受職業(yè)培訓(xùn)時(shí)，已被社區(qū)雇傭并領(lǐng)取工資。大部分康復(fù)中心都讓以上三類工作人員在統(tǒng)一辦公室工作，或每天召開(kāi)工作會(huì)議，有利于掌握同一市民的全面情況，更科學(xué)合理地規(guī)劃康復(fù)訓(xùn)練。

通過(guò)5年的實(shí)踐，康復(fù)的理念在丹麥逐漸深入人心。老年市民在接受養(yǎng)老服務(wù)時(shí)的心態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)要求并接受政府免費(fèi)提供的養(yǎng)老服務(wù)到主動(dòng)參與本人的康復(fù)計(jì)劃制定，其康復(fù)效果有了明顯提高，縮短了約8%左右的平均康復(fù)時(shí)間，很大程度上節(jié)約了社會(huì)資源。而政府重視養(yǎng)老事業(yè)中的康復(fù)環(huán)節(jié)，客觀上增加了專業(yè)陪護(hù)人員的需求，引導(dǎo)民眾參加醫(yī)護(hù)類職業(yè)教育，解決了部分社會(huì)就業(yè)問(wèn)題。

三、南京養(yǎng)老事業(yè)的借鑒

根據(jù)丹麥相關(guān)機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，約2/3的丹麥人傾向于居家養(yǎng)老。盡管丹麥養(yǎng)老體系相對(duì)我國(guó)較為健全，但也只有1/5的丹麥人在養(yǎng)老院過(guò)世，另有50%左右的丹麥人病逝于醫(yī)院。因此，以康復(fù)為核心理念的丹麥養(yǎng)老體系服務(wù)的是50%的丹麥老齡人口，養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)也僅滿足了少部分丹麥老人的需求，大部分人力和社會(huì)資源仍被用在居家養(yǎng)老服務(wù)，這與我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展方向較為契合。

慮及我國(guó)“父母在不遠(yuǎn)游”的孝傳統(tǒng)和社會(huì)養(yǎng)老的實(shí)際承受能力，即便未來(lái)以營(yíng)利為目的的民營(yíng)資本大量進(jìn)入養(yǎng)老市場(chǎng)，提供給民眾更多養(yǎng)老選擇，居家養(yǎng)老仍會(huì)是絕大多數(shù)中國(guó)家庭首選的最經(jīng)濟(jì)最符合傳統(tǒng)心理的養(yǎng)老模式。“子欲養(yǎng)，親尤在”，還需要什么？

需要注重康復(fù)的理念。我們一直都有治病救人的概念，而由于人口過(guò)多等因素導(dǎo)致醫(yī)療資源緊張，造成重“治病”（治療明顯的疾病）輕“救人”（以恢復(fù)自主行動(dòng)力為目標(biāo)的康復(fù)治療），類似授人以“魚(yú)”而非“漁”的醫(yī)療策略。這導(dǎo)致很多經(jīng)歷一次中風(fēng)或骨折等意外的老人在送醫(yī)就診后，雖維持了生命卻失去了生活。因床位緊張而無(wú)法長(zhǎng)期住院，因無(wú)專業(yè)護(hù)理而牽扯整個(gè)家庭，所謂“傷筋動(dòng)骨一百天”用在這些老人身上，更是必須完全臥床靜養(yǎng)，結(jié)果是恢復(fù)幾率極低，還無(wú)謂消耗社會(huì)資源，大大影響老人及其親屬正常生活，遑論幸福感。

“康復(fù)”理念的引入旨在應(yīng)對(duì)以上問(wèn)題。老人通過(guò)科學(xué)引導(dǎo)，進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)部分或全部生活自理能力，既能節(jié)約因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致病情惡化的二次醫(yī)療成本，又能讓老人有更大幾率恢復(fù)自主生活，客觀上減少社會(huì)及家庭護(hù)理壓力，有利于合理配置和釋放社會(huì)生產(chǎn)力。這對(duì)在老齡人口過(guò)大的未來(lái)社會(huì)，緩解日益萎縮的有效勞動(dòng)力非常重要。

當(dāng)然，康復(fù)只能延緩和推遲人體的自然衰老。當(dāng)老人逐漸失去自理能力時(shí)，專業(yè)陪護(hù)人員的介入就很必要。我們的現(xiàn)有體系中，有醫(yī)生和護(hù)士這樣的專業(yè)護(hù)理人員，有保姆和鐘點(diǎn)工這樣的外圍輔助人員，但缺乏大量具備一定老年護(hù)理知識(shí)且能上門服務(wù)的半專業(yè)護(hù)理人員，即護(hù)工。他們可以讓老人的親屬?gòu)姆敝厍夷吧呐阕o(hù)工作中解脫出來(lái)，在必要時(shí)向醫(yī)護(hù)人員更清晰地描述老人的情況，用更專業(yè)的方式達(dá)到更好的護(hù)理效果。護(hù)工的培訓(xùn)可以通過(guò)職業(yè)培訓(xùn)在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)上崗，培訓(xùn)和雇傭成本大大低于專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，可以較快形成具備很強(qiáng)實(shí)用性的人力資源儲(chǔ)備。

南京長(zhǎng)期關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。在已出臺(tái)的相關(guān)指導(dǎo)文件中，對(duì)老年康復(fù)和護(hù)理人員培養(yǎng)均有涉及：康復(fù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率，2015年達(dá)到 50%，2020 年達(dá)到90% ；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率， 2015 年達(dá)到40% ，2020 年達(dá)到80%；養(yǎng)老護(hù)理員崗前培訓(xùn)率100%，持證上崗率達(dá)到95%；養(yǎng)老護(hù)理員每年集中培訓(xùn)不少于30%，中高級(jí)職稱養(yǎng)老護(hù)理員占10%以上。這是南京將“康復(fù)”引為養(yǎng)老事業(yè)核心理念的制度前提，而養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)工作的充分展開(kāi)，也將為南京學(xué)習(xí)丹麥經(jīng)驗(yàn)、建立完備的康復(fù)體系、實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老事業(yè)康復(fù)先行提供保障。

四、養(yǎng)老事業(yè)合作恰逢其時(shí)

面對(duì)橫亙?cè)谇暗酿B(yǎng)老難題，我國(guó)在“十一五”期間即開(kāi)始了理論探索和系統(tǒng)建設(shè)，如今以社會(huì)保障為基石，我國(guó)老齡化整體戰(zhàn)略體系已基本建成；“十三五”將為促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展出臺(tái)支持政策、落實(shí)措施。南京可以抓住這一契機(jī)，充分吸收國(guó)外適合本市養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的元素，開(kāi)展合作。

結(jié)合南京豐富的教育資源（尤其是多年來(lái)對(duì)職業(yè)教育發(fā)展的重視）和醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，將康復(fù)作為養(yǎng)老事業(yè)的核心環(huán)節(jié)之一，以培養(yǎng)針對(duì)老年康復(fù)的訓(xùn)練師和護(hù)工為切入點(diǎn)，建立護(hù)理人員管理體系并引導(dǎo)就業(yè)，制定相關(guān)服務(wù)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在有條件的社區(qū)試點(diǎn)由政府主導(dǎo)的小型康復(fù)中心和護(hù)理人員居家康復(fù)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目；同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，政府進(jìn)行政策指導(dǎo)、技術(shù)引導(dǎo)和專業(yè)人員支持，由點(diǎn)到面，逐漸鋪開(kāi)，惠及大部分市民，以康復(fù)補(bǔ)強(qiáng)南京養(yǎng)老體系，配合國(guó)家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，基本實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、養(yǎng)有所醫(yī)的目標(biāo)。

2015年是中丹建交65周年，兩國(guó)政府希望在2008年建立全面戰(zhàn)略伙伴關(guān)系的基礎(chǔ)上，推進(jìn)雙方包括養(yǎng)老在內(nèi)的更廣泛領(lǐng)域的合作，預(yù)計(jì)由雙方教育部和衛(wèi)生部（我衛(wèi)計(jì)委）牽頭，2016年簽署養(yǎng)老事業(yè)和人才培養(yǎng)方面的框架協(xié)議。南京與丹麥第二大城市奧胡斯市一直保持友好交往，該市VIA大學(xué)是丹麥最大的應(yīng)用技術(shù)類大學(xué)，2012年起參與中丹兩國(guó)D Care養(yǎng)老合作項(xiàng)目，與上海醫(yī)學(xué)類高校共同負(fù)責(zé)養(yǎng)老護(hù)工培訓(xùn)課程的設(shè)計(jì)。南京可充分利用奧市養(yǎng)老事業(yè)技術(shù)和教育資源優(yōu)勢(shì)，邀請(qǐng)?jiān)撌袑＜襾?lái)寧進(jìn)行康復(fù)理念培訓(xùn)，在兩國(guó)養(yǎng)老事業(yè)合作中占據(jù)領(lǐng)先位置，爭(zhēng)取國(guó)家級(jí)試點(diǎn)項(xiàng)目落戶南京，以強(qiáng)有力的國(guó)家支持完善南京養(yǎng)老事業(yè)體系。同時(shí)，從養(yǎng)老事業(yè)入手推動(dòng)南京與奧胡斯的實(shí)質(zhì)性合作。

Diakon Home是丹麥最大的非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，始創(chuàng)基于基督教普世理念，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展為擁有35家獨(dú)立養(yǎng)老院并為數(shù)十家小型養(yǎng)老院提供外包服務(wù)的社會(huì)公益組織。該機(jī)構(gòu)與上海鴻越實(shí)業(yè)有限公司合作，在上海金山區(qū)建立上海首家華僑養(yǎng)老基地——頤和苑。該養(yǎng)老院已于2015年10月基本建成并開(kāi)始營(yíng)業(yè)。Diakon Home為養(yǎng)老院引入丹麥解決方案提供一站式服務(wù)，包括與金山醫(yī)院合作養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)、參與樓宇養(yǎng)老適應(yīng)性設(shè)計(jì)及設(shè)備推薦，成立分公司，由兩名具有多年養(yǎng)老事業(yè)經(jīng)驗(yàn)的丹麥專業(yè)人士參與養(yǎng)老院日常管理。目前預(yù)定入住的人數(shù)已超過(guò)開(kāi)放的房間量。該項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)效果有待觀察，但至少為南京有志于借鑒丹麥經(jīng)驗(yàn)發(fā)展高端養(yǎng)老的企業(yè)提供了合作模式參考。

五、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)丹麥的養(yǎng)老研究可以進(jìn)一步探尋以康復(fù)理念為核心，以培養(yǎng)專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員為抓手，提出如何從具體操作層面，充分利用丹麥在包括養(yǎng)老教育培訓(xùn)和解決方案等領(lǐng)域的資源，有效推進(jìn)南京養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。與丹麥的養(yǎng)老合作還有諸多可以探討的地方，比如丹麥地方政府非常強(qiáng)調(diào)老人接受養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)以能夠獨(dú)立生活為目標(biāo)的，其養(yǎng)老設(shè)備開(kāi)發(fā)、老年公寓改造都基于此，將有限的政府公共資源做最合理配置。

家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老是我國(guó)三種基本的養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老是傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式；養(yǎng)老院養(yǎng)老是社會(huì)化的養(yǎng)老模式；社區(qū)居家養(yǎng)老是一種兼顧家庭和社會(huì)的養(yǎng)老模式。有人說(shuō)：社區(qū)居家養(yǎng)老是一個(gè)無(wú)圍墻的養(yǎng)老院。開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)相對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，更為適應(yīng)我國(guó)老年人的生活習(xí)慣和心理特征、滿足老年人的心理需求、有助于他們安度晚年，也更為符合中國(guó)實(shí)際，符合大城市中心城區(qū)發(fā)展的社區(qū)為老服務(wù)的新路子。

作者簡(jiǎn)介：

王靜，東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京市棲霞區(qū)人民政府；

劉懷玉，南京市人民政府外事辦公室。