深靜脈置雙腔透析導(dǎo)管患者自我管理的護(hù)理進(jìn)展

魏煜錦

摘要：血液透析是治療終末期腎病的重要方法，通過(guò)血液透析能夠過(guò)濾患者血液中的毒性物質(zhì)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，起到腎臟替代功能。行血液透析患者往往需要進(jìn)行深靜脈置管，長(zhǎng)期安全有效的保留深靜脈管路對(duì)于血液透析置管重要。為提高我院維持性血液透析患者的護(hù)理質(zhì)量，改善預(yù)后，本文對(duì)深靜脈置雙腔透析導(dǎo)管的危險(xiǎn)因素、患者自我管理的影響因素和干預(yù)措施等予以綜述。

關(guān)鍵詞： 深靜脈；透析；自我管理；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）14-0040-03

經(jīng)外周靜脈穿刺將中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入在腫瘤化療、長(zhǎng)期靜脈輸液、老年患者輸液中均較適用，是一項(xiàng)從周?chē)o脈導(dǎo)入的深靜脈置管技術(shù)，可避免患者靜脈頻繁穿刺引發(fā)的痛苦，使肢體活動(dòng)度增加，不影響生活的便利性。但使用過(guò)程中也存在一些并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)感染、穿刺部位頑固性滲液、術(shù)肢局部皮膚過(guò)敏等，臨床上穿刺點(diǎn)感染多采取局部措施。并發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)，主張拔管，并應(yīng)用抗生素控制感染[1]。采取有效的護(hù)理措施、提高患者的自我管理能力可有效減小并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

1自我管理的定義

自我管理指的是患有慢性疾病的患者在治療過(guò)程中多產(chǎn)生的因自身疾病癥狀、治療對(duì)心理狀態(tài)和生活方式等做出改變的能力，以實(shí)現(xiàn)患者的生活目標(biāo)。而宋藝君提出，自我管理是患者對(duì)自身疾病所導(dǎo)致的生理、心理以及社會(huì)問(wèn)題方面的處理能力，進(jìn)行自我護(hù)理的能力，和家屬或護(hù)理人員形成的伙伴關(guān)系，能夠一同承擔(dān)疾病管理中的責(zé)任[2]。自我管理通常指的是個(gè)人的自我管理能力，作為患者，一般指患者自身在運(yùn)用自身各種能力的前提下，對(duì)治療過(guò)程中需要通過(guò)自身進(jìn)行處理的事務(wù)進(jìn)行有效的控制與完成。具體包括患者對(duì)自身所理解的對(duì)疾病的認(rèn)知、人際關(guān)系、個(gè)人性格等，形成的情緒、認(rèn)知、應(yīng)對(duì)方法。再進(jìn)一步講，就是患者需要與醫(yī)生、護(hù)理人員、家屬進(jìn)行配合，積極的幫助自身走出疾病的困擾，獲得健康。

2患者自我管理現(xiàn)狀

很多相關(guān)學(xué)者對(duì)血液透析患者的自我管理均給予關(guān)注，并開(kāi)展了大量研究。在國(guó)外，Curtin等學(xué)者制定了自我調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放給372例患者，回收分析后發(fā)現(xiàn)，患者自我護(hù)理評(píng)分為（17.2±4.6）分，和照顧者一同承擔(dān)疾病管理責(zé)任評(píng)分為（18.1±4.7）分，是得分最高的兩項(xiàng)內(nèi)容；情緒管理評(píng)分為（4.0±4.7）分，選擇替代治療評(píng)分為（2.2±4.6）分，是調(diào)查項(xiàng)目中評(píng)分最低的兩項(xiàng)。王愛(ài)平學(xué)者[4]將自行制定的調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放給107例血透患者，分析結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，患者自我管理評(píng)分為49～94分，平均為66.2分，并不十分理想。

3深靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管存在的危險(xiǎn)因素

①留置時(shí)間[5]：導(dǎo)管留置時(shí)間是并發(fā)癥發(fā)生與否的重要影響因素，時(shí)間越長(zhǎng)越容易引發(fā)感染。②留置部位：有學(xué)者對(duì)導(dǎo)管留置部位是否會(huì)引發(fā)并發(fā)癥進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示導(dǎo)管留置部位嚴(yán)重影響著并發(fā)癥發(fā)生率[6]。③局部危險(xiǎn)因素：通常情況下，皮膚表面是否完整，敷料透氣程度、留置導(dǎo)管出口處護(hù)理是否得當(dāng)以及患者的個(gè)人衛(wèi)生情況均會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生。④全身危險(xiǎn)因素：患者自身的抵抗力，是否存在低蛋白血癥、糖尿病以及惡性腫瘤均會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

4導(dǎo)管的固定

在臨床，患者往往由于導(dǎo)管未能固定妥當(dāng)而造成意外脫管，或是引發(fā)感染等并發(fā)癥，這不但是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，二次穿刺也增加了患者的痛苦甚至?xí)?lái)一定風(fēng)險(xiǎn)，因此，將導(dǎo)管妥善固定十分重要。普遍應(yīng)用于臨床的固定方法主要分為無(wú)創(chuàng)固定法和有創(chuàng)固定法兩種[2， 8， 9]。

5對(duì)血透患者自我管理的影響因素

目前公認(rèn)較好的辦法即對(duì)患者有用且經(jīng)濟(jì)、適用的PICC導(dǎo)管置入治療法應(yīng)用中，因?yàn)橹霉軙r(shí)間較長(zhǎng)，所以，要求患者能夠通過(guò)自我管理能力發(fā)揮作用，積極配合治療獲得較好的治療效果。但是，在臨床中由于各種因素的影響，會(huì)因個(gè)體差異、文化水平、理解能力，以及其它因素的綜合影響而造成這種能力的不強(qiáng)，或者對(duì)其產(chǎn)生不利影響；因此，為了達(dá)到較好的效果，就需要從理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法，對(duì)患者的自我管理能力水平進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，分析影響其能力正常發(fā)揮的原因，并找到具體的解決方法。

5.1疾病因素

由于患者的疾病種類并不相同，使得患者接受血液透析治療的時(shí)間也不同，一些患者甚至需要接受終生透析[10]?；颊卟⒉粫?huì)受到維持性血液透析本身的損害，然而由于某些原發(fā)病的治療時(shí)間較長(zhǎng)，甚至需終生接受治療，這對(duì)患者的心理健康和身體健康均造成了極大影響[8-9]。

5.2心理因素

患者的心理狀態(tài)嚴(yán)重影響著自我管理行為，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)間接影響到患者的機(jī)體免疫力，也會(huì)減低患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。

5.3文化因素

患者文化程度的高低，決定了對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)認(rèn)知能力的不同?；颊邽檗r(nóng)村患者，通過(guò)詢問(wèn)發(fā)現(xiàn)患者文化程度較低，對(duì)健康教育的接受能力較差，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性知識(shí)的教育沒(méi)有執(zhí)行到位，認(rèn)為所有活動(dòng)都能做；加之患者免疫力低下（文獻(xiàn)支持），白細(xì)胞低下，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降，從而引起感染。文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)的支持力度[8-9， 11-12]?；颊吣挲g對(duì)其自我管理水平也存在影響，老年患者記憶力差，又受到疾病影響，使其極易出現(xiàn)漏服或重服藥物現(xiàn)象，服藥依從性較差。而且，由于平時(shí)比較孤單，因此，往往存在內(nèi)心孤寂、憂愁等問(wèn)題，因此，情緒相對(duì)比較低落。所以，在綜合因素的影響下，患者對(duì)于PICC導(dǎo)管的自我管理能力比較弱，雖然處于中等水平，但是相對(duì)是偏低的中等水平；因此，建議在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該做好針對(duì)性的全面護(hù)理，以提升治療效果。

5.4醫(yī)療因素

置管部位不當(dāng)易引起穿刺點(diǎn)感染，相關(guān)研究表明置管與下肢，特別是大隱靜脈，其感染率高于頸部血管和鎖骨下血管。該患者肘下置管，穿刺部位靠近肘部，又家住農(nóng)村，未注重衛(wèi)生情況，同時(shí)在穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫時(shí)未及時(shí)來(lái)院就診換藥，因此導(dǎo)致局部發(fā)生感染；護(hù)士未在置管前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋PICC的目的、過(guò)程、適應(yīng)癥、相對(duì)于普通留置針的優(yōu)點(diǎn)、術(shù)后的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致患者對(duì)PICC的相關(guān)知識(shí)極度缺乏，患者易產(chǎn)生焦慮，緊張，恐懼等不良心理，加上身體的不適，造成患者身心疲乏。

6 提高血透患者自我管理水平的護(hù)理措施

6.1健康教育

健康教育有助于提高患者家屬對(duì)其治療的支持，而患者受到鼓勵(lì)之后會(huì)在一定程度上提高配合治療的積極性，從而提高治療依從性。因此，護(hù)理人員應(yīng)多與患者及其家屬溝通，廣泛開(kāi)展宣教工作，提高其對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)[13-14]。

6.2心理護(hù)理

消除或減輕患者抑郁、焦躁等負(fù)面情緒，增強(qiáng)其治療信心，提高患者的抗壓能力，良好的心理狀態(tài)對(duì)患者自我管理能力的提高具有積極作用。

6.3社會(huì)支持

給予患者社會(huì)支持，來(lái)自家庭及社會(huì)的廣泛支持有助于血透患者自我管理水平的提高[15-16]。

6.4后續(xù)處置

①如果再置管后3 d內(nèi)患者無(wú)異常，可告知其更換敷貼1次/w，每次在使用前應(yīng)觀察穿刺部位的情況，如果敷貼出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)，可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，并在每天睡覺(jué)前喝第2d起床后都要觀察敷貼的情況，如果有松動(dòng)應(yīng)立即更換，特別是先天且大量出汗的時(shí)候。②在更換敷貼的過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，保持導(dǎo)管接口端的清潔，進(jìn)行治療前，應(yīng)用含碘消毒液進(jìn)行消毒，消毒時(shí)應(yīng)用機(jī)械力去除肝素帽或者可來(lái)福接頭的表面細(xì)菌。進(jìn)行治療前先推注10 ml生理鹽水確認(rèn)管道暢通，禁止用注射器回抽血，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。輸液結(jié)束后再使用10 ml注射器推注生理鹽水封管。如穿刺側(cè)肢體發(fā)生無(wú)菌性靜脈炎或肢體水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員給予處理。在留置導(dǎo)管期間不可以做大幅度的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，如掄胳膊、抖被單等，但每天必須進(jìn)行手的抓握訓(xùn)練，至少10min/次，以促進(jìn)血液回流，預(yù)防血栓形成。③患者間歇期攜帶PICC可以沐浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴以及游泳等。淋雨前選用保鮮膜，包裹置管肢體針眼處無(wú)菌敷料以及導(dǎo)管接頭外，在肘部彎曲處纏繞3 w，上下邊緣用膠布貼近加固，防止浸濕局部。洗澡后撕去保鮮膜盡快用干毛巾擦干周?chē)つw即可，如果淋浴后發(fā)現(xiàn)敷貼有潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。④教會(huì)患者自行觀察PICC導(dǎo)管，如若置管側(cè)手臂沿靜脈血管走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、硬結(jié)、活動(dòng)障礙等，說(shuō)明有傷口感染或者機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。敷貼如有卷曲、潮濕、脫落要立即更換，導(dǎo)管如果出現(xiàn)折斷、脫出等，切忌自行送回導(dǎo)管或活動(dòng)置管側(cè)手臂，立即到醫(yī)院請(qǐng)專業(yè)的PICC護(hù)士處置。在間歇期PICC導(dǎo)管停用期間，遇到季節(jié)變換，患者要來(lái)院PICC導(dǎo)管門(mén)診由專業(yè)護(hù)士封管、換藥1次/w。同時(shí)更換敷料和肝素帽，夏季換藥應(yīng)2～3次/w。⑤如果護(hù)理干預(yù)不當(dāng)會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，如皮下血腫、液體滲漏、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、靜脈血栓形成、導(dǎo)管感染等，穿刺相互穿刺部位滲血是最常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生在穿刺后24 h內(nèi)，多發(fā)生于肘部的PICC留置。在日常維護(hù)過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，消毒液應(yīng)充分待干后再予敷料貼敷。指導(dǎo)患者適當(dāng)變化體位，加強(qiáng)對(duì)患者做好導(dǎo)管保護(hù)的宣教，提高患者自我護(hù)理能力，減少置管后的并發(fā)癥，延長(zhǎng)置管留置時(shí)間。增強(qiáng)患者自身免疫力，對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，保證休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

7討論

綜上所述，對(duì)于長(zhǎng)期接受維持性血液透析的患者，醫(yī)務(wù)人員不僅要做好對(duì)留置導(dǎo)管的護(hù)理，還要幫助患者提高自我管理的護(hù)理能力。由于患者尚未充分認(rèn)識(shí)到自我管理對(duì)疾病治療的重要性，因而依從性較差，護(hù)理人員要將相關(guān)信息對(duì)患者及其家屬做以詳細(xì)介紹，并幫助其建立良好的支持系統(tǒng)。此外，護(hù)士也應(yīng)提高自身專業(yè)知識(shí)與技能，以更好地為血透患者提供護(hù)理干預(yù)，提高其自我管理水平和生活質(zhì)量。

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編輯/雷華