損傷控制外科在肝破裂救治中應(yīng)用

袁剛+辛力

[摘 要] 目的：分析損傷控制外科（Damage control surgery，DCS）在肝破裂救治中應(yīng)用效果，探討其臨床價值。方法：總結(jié)2013年5月—2016年5月應(yīng)用DCS救治的34例肝破裂患者，記錄其手術(shù)情況、恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及搶救成功率，總結(jié)DCS在肝破裂救治中的應(yīng)用體會。結(jié)果：34例患者一期手術(shù)時間45～72 min，平均（64.08±15.32）min；16例患者接受二期手術(shù)，二期手術(shù)時間75～113 min，平均（104.84±10.26）min；患者平均出血量、輸血量分別為（1824.18±202.95）mL、（585.26±99.47）mL?；颊唧w溫恢復(fù)時間為（7.19±1.23）h，住院時間為（23.58±4.60）d，乳酸清除時間為（11.39±3.28）h，PT與APTT恢復(fù)時間為（13.95±2.23）h；與治療前比較，患者治療后ISS評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊卟l(fā)癥發(fā)生率為12.90%，搶救成功率為91.18%。結(jié)論：DCS有利于肝破裂患者恢復(fù)、將并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及搶救成功率保持在較好水平，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 損傷控制外科；肝破裂；救治；臨床價值

中圖分類號：R656 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-012-02

DOI：10.11876/mimt201703006

作為腹部最大的實質(zhì)器官，肝臟極易因鈍性損傷出現(xiàn)破裂，肝破裂患者常伴有其他合并臟器損傷，病情較重、病死率可達(dá)13%左右[1]。隨著我國建筑業(yè)、交通業(yè)的迅猛發(fā)展，近年來肝破裂發(fā)生率升高，即使實施早期手術(shù)，仍難以有效緩解其他臟器損傷、降低出血過多所致失血性休克風(fēng)險，治療效果不夠理想[2]。損傷控制外科（Damage control surgery，DCS）強(qiáng)調(diào)分階段處理，在創(chuàng)傷早期簡化處理各類原發(fā)損傷、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而降低嚴(yán)重酸中毒、凝血功能異常、低體溫“致死三聯(lián)征”發(fā)生風(fēng)險，保證患者安全度過急性反應(yīng)期，以提高救治成功率[3]。本研究就DCS在肝破裂救治中的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年5月—2016年5月34例肝破裂患者采用DCS救治，入選患者有明確的肝臟外傷史；美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）肝外傷分級≥Ⅲ級[4]。34例患者中，男21例，女13例，年齡25～59歲，平均（32.59±6.38）歲，致傷原因：交通事故傷22例，壓砸傷6例，墜落傷4例，銳器傷1例，爆炸傷1例；ATSS分級：Ⅲ級17例，Ⅳ級10例，Ⅴ級7例；合并膽囊損傷4例、脾損傷13例、胰腺損傷6例、膈肌損傷2例。

1.2 治療方案

DCS治療步驟包括：1）一期手術(shù)：行簡單、快速手術(shù)，迅速控制出血、清除污染物，保證手術(shù)在較短的時間內(nèi)完成，采取肝周紗布填塞、經(jīng)導(dǎo)管選擇性肝動脈栓塞（TAE）止血等手段，術(shù)畢暫時關(guān)閉腹腔[5]；2）術(shù)后復(fù)蘇：一期手術(shù)術(shù)后立即實施規(guī)范化血容量恢復(fù)、血流動力學(xué)維持、呼吸支持、凝血機(jī)制障礙糾正、代謝性酸中毒糾正及復(fù)溫治療；3）二期手術(shù)：二期手術(shù)為確定性手術(shù)，待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且體溫、凝血功能在一期手術(shù)恢復(fù)正常后，再采取肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝葉切除術(shù)等手段治療以及其他部位修復(fù) [6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及搶救成功率，搶救成功率以生存率計。

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

34例患者一期手術(shù)時間45～72 min，平均（64.08±15.32）min，其中13例患者接受肝周紗布填塞，21例患者接受TAE止血治療；16例患者接受二期肝臟手術(shù)，二期手術(shù)時間75～113 min，平均（104.84±10.26）min，其中7例接受肝葉切除術(shù)，9例接受肝破裂修補(bǔ)術(shù)?；颊咂骄鲅?、輸血量分別為（1824.18±202.95）mL、（585.26±99.47）mL。

患者體溫恢復(fù)時間為（7.19±1.23）h，住院時間為（23.58±4.60）d，乳酸清除時間為（11.39±3.28）h，PT與APTT恢復(fù)時間為（13.95±2.23）h，其治療前ISS評分為（34.91±5.78）分，治療后為（46.95±4.20）分，與治療前比較，患者治療后ISS評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

患者術(shù)后感染、膽瘺、再出血、肝內(nèi)及膈下膿腫各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%。

34例患者死亡3例，死因均為急性呼吸窘迫綜合征，搶救成功率為91.18%。

3 討論

肝臟質(zhì)地脆弱、血管豐富，一旦因嚴(yán)重外傷破裂出血即可導(dǎo)致患者生理功能出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，病死率高[7]。既往臨床在肝破裂的救治中多采取急診手術(shù)手段，以一期確定性手術(shù)修復(fù)肝實質(zhì)和膽道，但復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間麻醉往往導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)一步加劇，術(shù)后多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，無法有效保證患者生存質(zhì)量[8]。近年來，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，肝破裂患者死亡原因并非手術(shù)處理不全面，而是創(chuàng)傷及手術(shù)后繼發(fā)的“致死三聯(lián)征”[9]，因此，控制患者出血量、改善其凝血功能、防止熱量過度散失可以有效改善患者預(yù)后結(jié)局。

DCS是一種以簡單、快捷操作，減輕醫(yī)源性操作對患者二次打擊的理念，旨在通過降低致死三聯(lián)征發(fā)生風(fēng)險、避免MODS，達(dá)到控制病情惡化、爭取復(fù)蘇時機(jī)、為確定性手術(shù)奠定基礎(chǔ)的目的[10]。本研究在遵循DCS基本程序的前提下，患者搶救成功率達(dá)到91.18%，顯現(xiàn)出該方案良好的救治效果。通過初始簡化手術(shù)，患者出血量可得到有效控制，同時徹底的清創(chuàng)操作為肝臟的保護(hù)及膽汁滲漏的減輕創(chuàng)造了有利條件；在重癥監(jiān)護(hù)過程中規(guī)范復(fù)蘇治療能夠使患者生命體征趨于平穩(wěn)，提高其對二期確定性手術(shù)的耐受性[11-12]；二期確定性手術(shù)可于一期手術(shù)術(shù)后24～48 h后窗口期內(nèi)實施，此時患者代謝紊亂狀態(tài)往往已得到一定糾正，此時實施治療能夠取得手術(shù)時間及損傷控制間平衡，在救治最佳時機(jī)內(nèi)盡可能避免對患者造成二次損傷，保證治療效果與安全性。

需要注意的是，并不是所有肝破裂患者均需接受DCS治療，對于AAST分級Ⅰ～Ⅱ級患者而言，單純修補(bǔ)、消滅死腔即可取得滿意的止血效果[13]，因此，需明確DCS指征，保證患者接受最為合理的治療：1）AAST分級≥Ⅲ級，短時間內(nèi)出血迅速且合并失血性休克，經(jīng)大量輸血后血壓水平仍無明顯改善；2）肝臟多發(fā)傷或破裂傷，肝包膜下存在進(jìn)展性廣泛血腫；3）一期擬行確定性手術(shù)但術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血；4）合并代謝性酸中毒、低體溫或凝血功能紊亂；5）急診可見嚴(yán)重多發(fā)傷，無法耐受復(fù)雜手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，若患者符合上述2項即以上指征，即可實施DCS治療[14-16]。

在明確DCS指征的前提下，應(yīng)注重術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的把握：1）阻斷肝門[17]；2）結(jié)扎或修復(fù)肝血管和膽管可見損傷；3）清除壞死組織；4）縫合肝臟撕裂傷并填塞裂縫；5）留置引流管并保證引流管通暢性。此外，由于目前臨床肝破裂治療無統(tǒng)一術(shù)式，結(jié)合術(shù)中探查條件，靈活選擇肝臟縫合修補(bǔ)術(shù)、肝臟部分切除術(shù)、肝周紗布填塞術(shù)等成熟方案，并注重大血管損傷的處理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，方能救治成功率、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[18]。

綜上所述，DCS在保證肝破裂患者救治成功率方面具有積極意義，且該方案能夠有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，是一種安全、有效的救治手段。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Lepp?niemi A. Who invented damage control surgery？[J]. Scand J Surg， 2014， 103（3）： 165-166.

[2] 汪海平， 項和平， 王偉，等. 外傷性肝破裂56例外科治療分析[C]// 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會第十六次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集. 2013.

[3] Occhionorelli S， Dellachiesa L， Stano R， et al. Spontaneous rupture of a hepatic epithelioid angiomyolipoma： damage control surgery. A case report[J]. G Chir， 2013， 34（11/12）： 320-322.

[4] Beatty J S， Mitchell J W， Holsten Jr S B， et al. Traumatic rupture of a previously undiagnosed giant hepatic hemangioma[J]. Am Surg， 2013， 79（9）： E314.

[5] Schreiber M A. Damage control surgery[J]. Crit Care Clin， 2004， 20（1）：101.

[6] Carr J A. Tissue expander-assisted ventral hernia repair for the skin-grafted damage control abdomen[J]. World J Surg， 2014， 38（4）： 782-787.

[7] 高金亭， 繆丁丁， 程新生， 等. 肝損傷的診斷與治療[J]. 中華消化外科雜志， 2014， 13（12）： 931-934.

[8] Pachter H L， Todd S R. Liver trauma： parenchymal repair and resectional debridement[M]//Operative Techniques for Severe Liver Injury. Springer New York， 2015： 57-66.

[9] Roberts D J， Bobrovitz N， Zygun D A， et al. Indications for use of thoracic， abdominal， pelvic， and vascular damage control interventions in trauma patients： a content analysis and expert appropriateness rating study[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2015， 79（4）： 568-579.

[10] Yoshihara M， Mayama M， Ukai M， et al. Fulminant liver failure resulting from massive hepatic infarction associated with hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelets syndrome[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2016， 42（10）： 1375-1378.

[11] 沈佳佳， 張小進(jìn)， 江藝. Ⅲ級和Ⅳ級肝損傷保守與手術(shù)治療的臨床療效[J]. 中華消化外科雜志， 2014， 13（12）： 935-938.

[12] Dohle D S， Tsagakis K， Ibrahim S， et al. Controlled delayed aortic repair in acute aortic syndrome and multiorgan failure： an option in selected cases[J]. Thorac Cardiov Surg Rep， 2015， 4（1）： 52-55.

[13] Kang L Y， Huang F D， Liu Y Y. Blunt abdominal injury with rupture of giant hepatic cavernous hemangioma and laceration of the spleen[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2015， 14（1）： 109-110.

[14] 黃道斌， 韓圣瑾， 周正武. 損傷控制理念在急診肝破裂治療中的臨床應(yīng)用[J]. 肝膽胰外科雜志， 2014， 26（6）： 510-512.

[15] 席如光， 栗宏， 張韶光， 等. 損害控制性手術(shù)治療嚴(yán)重肝破裂的臨床效果[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2016， 18（5）： 18.

[16] Maroulis I， Spyropoulos C， Kalogeropoulou C， et al. Use of radiofrequency ablation for controlling liver hemorrhage in the emergency setting； report of two cases and review of the literature[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg， 2013， 19（2）： 167-172.

[17] Sihler K， Mazza M， Napolitano L M， et al. Sharp lower abdominal pain and calcified abdominal mass[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 2015， 78（6）： 1231-1233.

[18] Tseng Y H， Wu T I， Liu Y C， et al. Venoarterial extracorporeal life support in post-traumatic shock and cardiac arrest： lessons learned[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med， 2014， 22（1）： 1.