2016 ISPD關(guān)于腹膜透析相關(guān)腹膜炎防治指南的解讀

王 萍 綜述 俞雨生 審校

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·腹膜透析·

2016 ISPD關(guān)于腹膜透析相關(guān)腹膜炎防治指南的解讀

王 萍 綜述 俞雨生 審校

腹膜炎是導(dǎo)致腹膜透析(PD)失敗的主要原因之一。置管術(shù)和臨床侵入性操作前預(yù)防性使用抗生素可有效地預(yù)防腹膜炎；出口處護(hù)理可降低腹膜炎發(fā)生率；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)管理理念在PD治療中對(duì)于腹膜炎的預(yù)防也有重要作用；抗生素治療腹膜炎的同時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，避免二重感染。當(dāng)臨床懷疑有腹膜炎時(shí)，留取透析液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療，再根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。本文就最新(2016)ISPD關(guān)于PD相關(guān)腹膜炎防治指南作一解讀。

腹膜透析 腹膜炎 指南

腹膜炎是腹膜透析(PD)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，盡管腹膜炎的死亡率低于5%，但其仍是直接導(dǎo)致PD患者死亡的主要原因(約占16%)[1-6]。長(zhǎng)期嚴(yán)重腹膜炎會(huì)引起腹膜結(jié)構(gòu)和功能改變，最終導(dǎo)致腹膜功能喪失。此外，腹膜炎是導(dǎo)致PD患者終止PD并永久轉(zhuǎn)為血液透析的主要原因[7]。因此早期發(fā)現(xiàn)腹膜炎，并采取及時(shí)有效的防治策略是PD治療成功的關(guān)鍵。

2016年9月國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(The International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)再度更新了關(guān)于PD相關(guān)腹膜炎的防治指南[8]。新指南更強(qiáng)調(diào)腹膜炎的預(yù)防，全文分為5個(gè)部分，即腹膜炎發(fā)生率、腹膜炎的預(yù)防、腹膜炎的初始臨床表現(xiàn)和治療、腹膜炎的后續(xù)治療及腹膜炎的未來(lái)研究方向。本文擬結(jié)合最新的ISPD指南(以下簡(jiǎn)稱指南)和我國(guó)國(guó)情，對(duì)PD相關(guān)腹膜炎的防治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

PD相關(guān)腹膜炎的預(yù)防

置管術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 PD置管術(shù)在外科手術(shù)中被列入清潔手術(shù)，置管術(shù)前是否需要預(yù)防性使用抗生素一直存在爭(zhēng)議，因此在我國(guó)各大醫(yī)院還未普及。2016年中國(guó)PD置管指南建議置管術(shù)前0.5～1h需預(yù)防性使用抗生素，可選擇一代或二代頭孢菌素1～2g[9]。新ISPD指南也建議置管前預(yù)防性使用抗生素，且需根據(jù)各PD中心的常見(jiàn)致病菌種類及耐藥情況選擇抗生素，常選用一代頭孢或萬(wàn)古霉素。

出口護(hù)理 出口處和隧道感染是PD相關(guān)腹膜炎的主要誘發(fā)因素[10]，因此，預(yù)防的目標(biāo)是減少出口處和隧道感染的發(fā)生率。關(guān)于出口處護(hù)理，指南建議：導(dǎo)管出口處每天外用抗生素軟膏(莫匹羅星或慶大霉素)；及時(shí)治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明鼻部使用莫匹羅星可明顯降低導(dǎo)管出口處和隧道口感染率及鼻部金葡菌攜帶率，而對(duì)腹膜炎發(fā)生率的減低無(wú)顯著的作用[11]。出口處外用莫匹羅星可降低總的金黃色葡萄球菌感染率達(dá)72%，降低金黃色葡萄球菌腹膜炎發(fā)病率達(dá)40%[12]。出口處每天涂抹慶大霉素軟膏可有效地降低假單胞菌引起的出口處感染[13]。

繼發(fā)于臨床侵入性操作和腸道來(lái)源感染 PD相關(guān)腹膜炎常繼發(fā)于臨床上的一些侵入性操作(如結(jié)腸鏡、宮腔鏡、膽囊切除術(shù))。PD患者行臨床侵入性操作前預(yù)防性使用抗生素可降低腹膜炎發(fā)生率[12]。指南建議侵入性操作前可預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素，如氨芐西林和氨基糖苷類抗生素，包括或不包括甲硝唑，但最優(yōu)的預(yù)防性抗生素治療方案還未明確。

便秘、腸炎等胃腸道問(wèn)題與腸源性細(xì)菌性腹膜炎密切相關(guān)，低鉀血癥可增加腸源性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)證據(jù)表明治療上述并發(fā)癥可降低患者腹膜炎發(fā)生率。研究表明常規(guī)應(yīng)用乳果糖可降低腹膜炎發(fā)生率[14]。

預(yù)防二重感染 PD患者大多有抵抗力低下、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等情況，如長(zhǎng)期使用抗生素(≥3個(gè)月)，容易造成二重感染，引發(fā)真菌性腹膜炎是導(dǎo)致PD治療失敗及患者死亡的重要原因之一。因此新指南建議：PD 患者行抗生素治療的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。

腹腔或全身使用使抗生素是真菌性腹膜炎發(fā)生的高危因素，新指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防性使用抗真菌藥物的重要性與必要性，以降低真菌性腹膜炎的發(fā)生率和導(dǎo)管拔除率，提高PD治療的成功率。預(yù)防性抗真菌藥物有大扶康、制霉菌素等。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明抗細(xì)菌性腹膜炎或抗出口處感染治療的同時(shí)預(yù)防性使用大扶康抗真菌治療,可明顯降低真菌性腹膜炎的發(fā)生率[15]。

PD患者培訓(xùn)管理在預(yù)防腹膜炎中的作用 PD多為居家治療，患者管理是影響其治療質(zhì)量的瓶頸所在，新指南對(duì)PD患者及工作人員有如下建議:接受培訓(xùn)人員應(yīng)包括PD患者本人及其監(jiān)護(hù)人；培訓(xùn)護(hù)士應(yīng)具有良好的專業(yè)知識(shí)及培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。操作不規(guī)范是新、老PD患者腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PD專家提出再培訓(xùn)對(duì)降低腹膜炎的重要性[16]，護(hù)士應(yīng)重視再培訓(xùn)的重要性，定期檢查患者的換液操作技能，加強(qiáng)患者或換液操作人員的防范意識(shí)，提高換液者的操作水平，盡可能減少因操作污染而導(dǎo)致腹膜炎。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)在腹膜炎預(yù)防中的作用 指南建議將CQI這一管理理念運(yùn)用于腹膜炎的預(yù)防中。CQI體現(xiàn)在PD相關(guān)腹膜炎的預(yù)防方面就是根據(jù)各PD中心的具體情設(shè)定感染發(fā)生率控制目標(biāo)，在具體實(shí)施過(guò)程中不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定并實(shí)施新的優(yōu)化措施，通過(guò)不斷循環(huán)往復(fù)對(duì)透析流程的調(diào)整及改造，使腹膜炎的發(fā)生率降至最低[17]。

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗生素的選擇

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗生素的給藥劑量見(jiàn)表1、表2。

指南建議經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋革蘭陽(yáng)性(G+)和革蘭陰性(G-)菌，萬(wàn)古霉素和一代頭孢可預(yù)防G+菌腹膜炎，三代頭孢和氨基糖苷類抗生素可預(yù)防G-菌腹膜炎；強(qiáng)烈建議抗生素腹腔給藥，除非患者有膿毒敗血癥；氨基糖苷類抗生素應(yīng)間歇給藥，避免長(zhǎng)期使用；萬(wàn)古霉素間歇給藥，最低血藥濃度為15 μg/ml；頭孢菌素類可腹腔內(nèi)持續(xù)給藥或間歇給藥。大多數(shù)PD中心常選一代頭孢菌素如頭孢唑啉或頭孢噻吩聯(lián)合一種抗廣譜藥物(覆蓋綠膿桿菌)，上述抗感染治療方案效果與萬(wàn)古霉素聯(lián)合一種抗G-菌藥物方案相近[18]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率高的中心，選后一種方案。

特殊類型腹膜炎的治療

指南指出，根據(jù)透析液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。透析液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)反映抗感染治療效果。研究表明，治療第3天時(shí)行透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，如WBC≥1 090/mm3則標(biāo)志抗感染治療失敗[19]。

難治性腹膜炎與再發(fā)性、復(fù)發(fā)性、重現(xiàn)性腹膜炎 難治性腹膜炎是指合適的抗生素治療5d后引流液未變清；再發(fā)性腹膜炎指上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同；復(fù)發(fā)性腹膜炎指上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生的致病菌相同或培養(yǎng)陰性的腹膜炎；重現(xiàn)性腹膜炎指上一次發(fā)作痊愈后4周后再次發(fā)作，且致病菌相同。

表1 PD相關(guān)腹膜炎經(jīng)腹腔給藥抗生素推薦劑量

PD:腹膜透析;LD：負(fù)荷劑量，以mg為單位； ND：無(wú)資料；MD：維持劑量，以mg為單位；IP：腹腔給藥；*：同時(shí)聯(lián)合靜脈給藥500 mg，2次/d；#：自動(dòng)腹膜透析的患者需加量

表2 全身抗感染治療抗生素推薦給藥劑量

BD：2次/d；BW：體重；Ⅳ：靜脈使用；*：如果腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)>5 ml/min，環(huán)丙沙星使用劑量可達(dá)500 mg BD

初始抗生素治療72h后，大部分患者可獲得臨床緩解。指南建議對(duì)于難治性腹膜炎需移除導(dǎo)管；當(dāng)考慮為再發(fā)性、復(fù)發(fā)性、重現(xiàn)性腹膜炎時(shí)必須及時(shí)拔除導(dǎo)管。

凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎 凝固酶陰性葡萄球菌，特別是表皮葡萄球菌最常由接觸感染引起。大多數(shù)表皮葡萄球菌腹膜炎臨床癥狀較輕，對(duì)門診治療反應(yīng)較好。指南建議根據(jù)藥敏結(jié)果腹腔內(nèi)使用頭孢菌素或萬(wàn)古霉素，療程2周。MRSA感染率較高的中心，首選萬(wàn)古霉素。

指南指出復(fù)發(fā)性凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎高度提示PD導(dǎo)管內(nèi)口細(xì)菌生物膜形成，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管。

腸球菌與鏈球菌腹膜炎 腸球菌與其他細(xì)菌共同存在的多重感染性腹膜炎與導(dǎo)管拔除率高、永久轉(zhuǎn)血液透析和死亡有關(guān)[20]。關(guān)于腸球菌性腹膜炎，指南有如下建議：使用萬(wàn)古霉素抗感染治療3周；嚴(yán)重的腸球菌腹膜炎可腹腔內(nèi)使用氨基糖苷類抗生素；對(duì)于萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)感染性腹膜炎，如對(duì)氨芐西林敏感，則使用氨芐西林抗感染治療3周；如對(duì)氨芐西林耐藥，則根據(jù)其藥敏結(jié)果選擇抗生素，利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁、達(dá)托霉素、替考拉寧。對(duì)于鏈球菌感染性腹膜炎，指南建議腹腔應(yīng)用氨芐西林2周。

金黃色葡萄球菌腹膜炎 金黃色葡萄球菌腹膜炎常繼發(fā)于出口處或隧道感染，也可為接觸感染。指南指出：如果分離出的金葡菌對(duì)甲氧西林敏感，則使用一代頭孢；如對(duì)甲氧西林耐藥，可選擇腹腔應(yīng)用萬(wàn)古霉素，或替考拉寧和達(dá)托霉素，療程3周；若患者合并出口處和隧道感染，需拔除導(dǎo)管。

棒狀桿菌腹膜炎 棒狀桿菌是皮膚的自然定植菌，屬于機(jī)會(huì)致病菌。研究表明棒狀桿菌引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于抗感染治療2周后，腹腔內(nèi)應(yīng)用萬(wàn)古霉素3周后可治愈[21]。指南建議有效地抗生素治療3周；對(duì)于合并出口處和隧道棒狀桿菌感染的患者，考慮早期拔除導(dǎo)管。

假單胞菌腹膜炎 假單胞菌腹膜炎通常比較嚴(yán)重，常合并導(dǎo)管感染。指南建議根據(jù)藥敏結(jié)果選擇作用機(jī)制不同的2種抗生素：例如腹腔應(yīng)用(IP)慶大霉素+IP頭孢他啶或頭孢吡肟；口服環(huán)丙沙星+IP頭孢他啶或頭孢吡肟，治療3周。對(duì)于合并出口處和隧道棒狀桿菌感染的棒狀桿菌腹膜炎患者，應(yīng)拔除導(dǎo)管。

多重微生物感染腹膜炎 透析液中有多種腸內(nèi)菌生長(zhǎng)時(shí)，可能是腹腔疾病所致。指南建議：如果PD液中有多種腸內(nèi)菌(多種G-菌或同時(shí)有G-菌和G+菌)生長(zhǎng)，且抗感染治療效果較差時(shí)，需立即進(jìn)行外科評(píng)估，并聯(lián)合使用甲硝唑和腹腔應(yīng)用萬(wàn)古霉素加氨基糖苷類或頭孢他啶抗感染至少3周；如果透析液中有多種G+菌生長(zhǎng)，應(yīng)使用敏感抗生素治療3周。

培養(yǎng)陰性的腹膜炎 指南建議PD引流液培養(yǎng)3d后未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)重新行PD引流液培養(yǎng)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)；如果PD引流液培養(yǎng)陰性腹膜炎在抗感染治療第3天有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)終止氨基糖苷類抗生素治療，持續(xù)進(jìn)行能覆蓋G+菌的抗生素治療(如一代頭孢和萬(wàn)古霉素)2周。如果腹水培養(yǎng)陰性腹膜炎在抗生素治療第3天仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)使用特殊培養(yǎng)技術(shù)分離不常見(jiàn)微生物，可考慮拔除導(dǎo)管。

真菌性腹膜炎 真菌性腹膜炎是PD的嚴(yán)重并發(fā)癥，有較高的住院率、導(dǎo)管拔除率、轉(zhuǎn)為血液透析率和死亡率[22]。新指南建議:腹水中檢出真菌時(shí)應(yīng)立即行導(dǎo)管拔除；導(dǎo)管拔除后抗真菌治療至少2周。2015年的一項(xiàng)研究表明，約1/3的真菌性腹膜炎可重返PD治療[22]。

初始治療聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞嘧啶。其他抗真菌藥物包括大扶康、棘白霉素類抗真菌藥(卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈)、泊沙康唑和伏立康唑。臨床以大扶康常用，其對(duì)念珠菌和新型隱球菌感染有效。

結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核性腹膜炎的治療應(yīng)參考其他結(jié)核病治療方案，起始聯(lián)合使用4種抗結(jié)核藥物:利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、氧氟沙星。研究表明，利福平在腹腔透析液中濃度較低，應(yīng)經(jīng)腹腔給藥[23]；吡嗪酰胺和氧氟沙星治療2月后停藥，利福平和異煙肼應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12～18個(gè)月。PD患者使用乙胺丁醇后視神經(jīng)炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)盡量減少用量。研究建議乙胺丁醇15 mg/kg，每48h 1次或每周3次，使用2個(gè)月[24]。

透析導(dǎo)管拔除和重置 指南指出：除非有臨床禁忌證，難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎需拔除導(dǎo)管；在治療成功后可再次行PD治療；但至少應(yīng)在導(dǎo)管拔除后2周、腹膜炎癥狀完全緩解后再重置導(dǎo)管。透析導(dǎo)管拔除的其他指征有:難治性出口處和隧道感染、重現(xiàn)性腹膜炎、分枝桿菌腹膜炎、多重腸道菌感染性腹膜炎。

小結(jié)：PD是終末期腎病腎臟替代治療的重要方法之一，隨著PD技術(shù)的發(fā)展，各種相關(guān)并發(fā)癥也在逐漸降低，但腹膜炎仍是主要的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致PD失敗的主要原因。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，對(duì)ISPD關(guān)于PD相關(guān)腹膜炎防治最新指南進(jìn)行了解讀，希望對(duì)國(guó)內(nèi)PD臨床工作者有所幫助。

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(本文編輯 律 舟)

Interpretation of 2016 ISPD guidelines on prevention and treatment of peritonitis in peritoneal dialysis patients

WANGPing,YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

Peritonitis is one of the most serious complications of peritoneal dialysis (PD), which accounted for technique failure. The recent (2016) guidelines represent that antibiotic prophylaxis prior to catheter insertion and invasive clinic procedures, good exit-site care, the CQI (continuous quality improvement) programs may reduce peritonitis rates. And, prophylactic use of antifungals during antibiotic administration may prevent fungal peritonitis. To prevent delay in treatment, antibiotic therapy should be initiated once the appropriate dialysis effluent specimens have been collected, without waiting for the results of laboratory testing. Subsequently, antibiotic therapy should be adjusted according to the culture results and sensitivities. In this paper, according to the latest ISPD Peritonitis Recommendations, we reviewed the prevention and treatment of PD-related peritonitis.

peritoneal dialysis peritonitis guidelines

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.03.018

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科 碩士研究生(王 萍)國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2017-02-24