維持性血液透析患者血管通路使用情況分析

任紅旗 何群鵬 賈鳳玉 李 川 徐 斌 龔德華

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維持性血液透析患者血管通路使用情況分析

任紅旗 何群鵬 賈鳳玉 李 川 徐 斌 龔德華

目的：分析南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心血液透析患者首次和目前血管通路使用情況及影響因素。 方法：將2015年7月～2015年12月間在院行維持性血液透析治療的患者納入研究。 結(jié)果：294例患者，男性189例(64.3%)，女性105例(35.7%)，年齡53.2±15.1歲(15～87歲)，透析齡6.2年(0.3～32)年。首次透析血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺56例(19.0%)，無(wú)滌綸套導(dǎo)管235例(79.9%)。維持性血液透析患者血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占91.8%，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管占6.1%。年齡>65歲患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率開(kāi)始減少，導(dǎo)管使用率增加。無(wú)滌綸套導(dǎo)管置管部位主要以頸內(nèi)靜脈為主，感染發(fā)生率為0.52/1 000導(dǎo)管日。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位主要以左橈動(dòng)脈-頭靜脈為主(75.4%),早期并發(fā)癥主要是術(shù)后血栓形成，晚期并發(fā)癥包括內(nèi)瘺堵塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張/動(dòng)脈瘤形成及肢體水腫等。 結(jié)論：首次血液透析時(shí)血管通路以無(wú)滌綸套導(dǎo)管為主，維持性血液透析階段血管通路以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主。導(dǎo)管置管部位主要以頸內(nèi)靜脈為主，且感染發(fā)生率較低。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位以左側(cè)橈動(dòng)脈-頭靜脈為主，早期并發(fā)癥主要是術(shù)后血栓形成，晚期并發(fā)癥包括內(nèi)瘺堵塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張/動(dòng)脈瘤形成及肢體水腫等。

血液透析 血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 無(wú)滌綸套導(dǎo)管 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管

近年來(lái)，血液透析患者迅速增加，血管通路是透析患者的生命線，因此血管通路的選擇對(duì)透析治療至關(guān)重要，對(duì)透析效果和患者的長(zhǎng)期存活有重要影響。血液透析患者死亡率增高，在某種程度上與血管通路相關(guān)的并發(fā)癥和功能紊亂密切有關(guān)。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)血管通路的選擇越來(lái)越重視，然而，血管通路使用情況，各家報(bào)道不一，缺乏詳細(xì)的研究。因而，本研究針對(duì)本中心血液透析患者血管通路進(jìn)行橫斷面研究，以明確首次透析和維持性血液透析患者血管通路使用情況,為血液透析患者血管通路選擇提供一定的依據(jù)。

對(duì)象和方法

病例資料 將2015年7月～2015年12月在南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心血液透析中心進(jìn)行維持性血液治療的患者納入研究。排除各種原因引起的急性腎損傷、藥物中毒等。

研究方法 資料收集來(lái)自于本中心透析患者登記本、海泰電子資料庫(kù)、血液透析記錄單及問(wèn)卷調(diào)查。收集的資料包括：年齡、性別、開(kāi)始進(jìn)入血液透析基線資料、原發(fā)病、透析齡及合并癥等。無(wú)滌綸套導(dǎo)管和帶隧道帶Cuff導(dǎo)管置管部位、留置時(shí)間、并發(fā)癥；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)情況，包括內(nèi)瘺建立部位、成熟時(shí)間、使用壽命及內(nèi)瘺使用并發(fā)癥。

問(wèn)卷調(diào)查包括教育程度、透析前未造瘺的原因及內(nèi)瘺堵塞的原因等。透析前未造瘺的原因包括無(wú)人告知、不愿意手術(shù)、發(fā)現(xiàn)時(shí)即尿毒癥、血管條件差以及準(zhǔn)備腎移植等。教育程度分為本科以上、大專、高中/中專及初中以下。內(nèi)瘺堵塞的原因包括內(nèi)瘺術(shù)后有無(wú)出血、外力壓迫、感染等。

實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血鉀、血鈉、血氯、血鈣及尿素清除指數(shù)(Kt/V)等指標(biāo)。

疑似導(dǎo)管感染時(shí)，分別從導(dǎo)管靜脈端和外周靜脈留取血液，雙瓶同時(shí)送檢微生物學(xué)檢測(cè)。

導(dǎo)管感染定義 導(dǎo)管相關(guān)的血源感染(CRBSI)：有感染的癥狀，至少一個(gè)經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)，或者導(dǎo)管接口和外周靜脈兩份血液培養(yǎng)，培養(yǎng)出相同微生物[1-2]。導(dǎo)管感染率計(jì)算采用1 000導(dǎo)管日感染發(fā)生率表示[3-4]。

結(jié) 果

一般資料 共篩查315例患者，最終294例患者符合條件入選本研究。其中男性189例(64.3%)，女性105例(35.7%)，年齡53.2±15.1歲(15～87歲)，且40～60歲居多(46.9%)；透析齡6.2(0.3～32)年，以5～10年居多(37%)(圖1)?；颊唧w重64.4±12.2 kg，BMI 22.4±3.6 kg/m2。原發(fā)病包括：原發(fā)性腎小球疾病116例、糖尿病腎病24例、高血壓腎損害22例、遺傳性腎病12例、狼瘡性腎炎7例、間質(zhì)性腎炎6例、紫癜性腎炎4例、原因不明者103例。透析方式：普通血液透析230例(78.2%)，血液透析濾過(guò)64例(21.8%)；Kt/V為1.38±0.25。

圖1 患者透析齡分布

首次血液透析血管通路使用情況 294例患者首次血液透析血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者56例，無(wú)滌綸套導(dǎo)管235例，直接穿刺3例。首次血管通路選擇與學(xué)歷無(wú)相關(guān)性。

238例首次血液透析前未建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原因包括：55例(23.1%)患者不知曉，133例(55.9%)患者首次就診時(shí)即診斷尿毒癥，20例(8.4%)患者自己或家人不同意，26例(10.9%)患者血管條件不好(10.9%)，4例(1.7%)患者等待腎移植。

維持性血液透析血管通路情況 294例維持性血液透析患者血管通路分布：270例(91.8%)患者使用內(nèi)瘺，18例(6.1%)患者使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，4例患者使用無(wú)滌綸套導(dǎo)管，2例患者分別使用移植血管及直接動(dòng)靜脈穿刺。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡與血管通路間存在一定關(guān)系。年齡在65～74歲組內(nèi)瘺使用率開(kāi)始下降，導(dǎo)管使用率升至10.5%；在75歲以上組導(dǎo)管使用率升至22.6%，五組間比較存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(χ2=16.69,P=0.003)(圖2)。

圖2 年齡與血管通路關(guān)系

分析透析齡與血管通路的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)透析齡小于2年者長(zhǎng)期帶隧道帶Cuff導(dǎo)管使用率高于其他各組，并與透析齡在2～5年組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.98,P=0.046)。透析齡超過(guò)20年的患者全部使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(圖3)。

圖3 透析齡與血管通路關(guān)系**:透析齡<2年組 vs 2～5年組,P=0.046

無(wú)滌綸套導(dǎo)管

置管部位 235例患者首次血管通路為無(wú)滌綸套導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈置管209例(88.9%)[右側(cè)頸內(nèi)靜脈197例(83.8%)]；股靜脈26例(11.1%)[右側(cè)股靜脈18例(7.7%)]。

留置時(shí)間及并發(fā)癥 無(wú)滌綸套導(dǎo)管首次使用時(shí)間60d(30，90)d，最短留置5天，最長(zhǎng)留置2 066d。

384例次置管共發(fā)生12次(3.1%)置管并發(fā)癥：穿刺針誤穿動(dòng)脈 10例次(2.6%)，周圍血腫2例次(0.5%)。21例患者發(fā)生疑似導(dǎo)管感染23例次，11例次雙瓶培養(yǎng)有明確的細(xì)菌生長(zhǎng)，導(dǎo)管感染發(fā)生率為0.52/1 000導(dǎo)管日。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 284例患者有過(guò)內(nèi)瘺手術(shù)史，其中本院手術(shù)259例(91.2%)。內(nèi)瘺血管部位：左橈動(dòng)脈-頭靜脈214例(75.4%)，右橈動(dòng)脈-頭靜脈60例(21.1%)，左肱動(dòng)脈-肘正中靜脈4例(1.4%)，右肱動(dòng)脈-肘正中靜脈4例(1.4%)，右肱動(dòng)脈-頭靜脈2例(0.7%)。端端吻合274例(96.5%)，側(cè)側(cè)吻合8例(2.8%)，端側(cè)吻合2例(0.7%)。

284例患者內(nèi)瘺手術(shù)后早期并發(fā)癥包括出血3例(1.1%)，手術(shù)失敗13例(4.6%)。手術(shù)失敗的原因，包括血流量不足2例(15.4%)，血栓形成11例(84.6%)。9例患者重新內(nèi)瘺手術(shù)成功。

首次透析時(shí)未行內(nèi)瘺手術(shù)者共有238例中228例在透析后進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)，其中215例內(nèi)瘺手術(shù)成功(94.3%)。首次透析開(kāi)始前和開(kāi)始后內(nèi)瘺手術(shù)成功者比較，發(fā)現(xiàn)兩組在內(nèi)瘺成熟時(shí)間上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，透析后手術(shù)組明顯低于透析前手術(shù)組 (表1)。

表1 首次透析前和透析后內(nèi)瘺手術(shù)成功患者的一般情況

280例內(nèi)瘺手術(shù)成功患者晚期并發(fā)癥包括內(nèi)瘺堵塞125例(44.6%)，動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成107例(38.2%)，血流量不足9例(3.2%)，肢體水腫3例(1.1%)，感染2例(0.7%)。

討 論

建立血管通路是血液透析的前提條件，且血管通路質(zhì)量直接影響患者的透析和生存質(zhì)量[5]，選擇合適的血管通路對(duì)血液透析患者的透析和生存質(zhì)量具有重要的意義。

血管通路選擇 本研究中維持性血液透析患者原發(fā)病以慢性腎小球腎炎為主，年齡40～70歲為多，透析齡5～10年居多。首次血液透析時(shí)血管通路的選擇，主要以無(wú)滌綸套導(dǎo)管為主，內(nèi)瘺使用率僅占19%。與透析預(yù)后和實(shí)踐模式研究(DOPPS)Ⅱ相比，我們首次透析內(nèi)瘺使用率與美國(guó)(18%)相近，低于歐洲(50%)和加拿大(26%)[6]，但遠(yuǎn)高于印度(4%)[7]。首次血液透析前未建立內(nèi)瘺的主要原因是多數(shù)患者首次就診時(shí)即診斷尿毒癥，此外，約23%患者就診時(shí)無(wú)人告知需行內(nèi)瘺手術(shù)。而在西方國(guó)家，尤其在加拿大，首次未使用內(nèi)瘺的主要原因卻是多數(shù)患者等待內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[6]。有研究認(rèn)為，學(xué)歷與首次血管通路選擇有一定關(guān)系，然而，我們研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷與首次血管通路選擇并無(wú)明顯聯(lián)系[8-9]。

本中心維持性血液透析患者血管通路仍以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主，高達(dá)91.8%，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管使用率僅為6.12%，與DOPPS V研究相比，本中心內(nèi)瘺使用率與日本相仿(91%)，高于美國(guó)(68%)、英國(guó)(80%)等國(guó)家；導(dǎo)管使用率僅高于日本(0.1%)，明顯低于美國(guó)(15%)、英國(guó)(16%)等國(guó)家[10]。

本研究中僅1例患者使用AVG，明顯低于其他國(guó)家，原因可能與糖尿病患者比例較低、經(jīng)濟(jì)條件等因素有一定關(guān)系，也可能與醫(yī)師、患者的接受程度存在著一定關(guān)系。

年齡、透析齡與血管通路 DOPPS V研究發(fā)現(xiàn)維持性透析患者不同年齡組間血管通路使用僅在75歲以上組存在差異，其內(nèi)瘺使用率下降，導(dǎo)管使用率輕度增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn) <65歲患者年齡與血管通路使用間不存在相關(guān)性；年齡在65歲以上患者導(dǎo)管使用率明顯增加，內(nèi)瘺使用率減少。

Tsuchida等[11]報(bào)道，透析齡越長(zhǎng)內(nèi)瘺使用率越低，而AVG使用隨透析齡延長(zhǎng)使用率逐漸增加，透析齡在25年以上者AVG使用率高達(dá)12.5%。本研究發(fā)現(xiàn)透析齡<2年者內(nèi)瘺使用率最低，僅78%，明顯低于其他組。與日本研究不同的是，除透析齡<2年組,本中心其他年齡組內(nèi)瘺使用率均高于日本相同透析齡患者，特別是透析齡>20年的20例患者均使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

血管通路的部位及并發(fā)癥 本中心無(wú)滌綸套導(dǎo)管置管部位主要以頸內(nèi)靜脈為主，并且首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7,12]。置管并發(fā)癥及導(dǎo)管感染發(fā)生率較低。

本中心自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位主要以左橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF為主，首選端端吻合[13-15]。進(jìn)一步對(duì)透析開(kāi)始前和開(kāi)始后行內(nèi)瘺手術(shù)的一般情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組在內(nèi)瘺成熟時(shí)間上，透析后手術(shù)組明顯低于透析前手術(shù)組，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)成熟時(shí)間>3個(gè)月者兩組差異比較明顯，分析其原因可能是透析開(kāi)始前內(nèi)瘺手術(shù)后成熟時(shí)間比較充裕，而透析開(kāi)始后內(nèi)瘺成熟時(shí)間由于受導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管感染等原因，導(dǎo)致無(wú)滌綸套導(dǎo)管使用時(shí)間較短，血管通路過(guò)早切換到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，從而影響內(nèi)瘺成熟時(shí)間[14,16-18]。

本研究動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期并發(fā)癥包括輕度滲血和手術(shù)失敗。手術(shù)失敗的原因主要是術(shù)后血栓形成(3.87%)，與Salahi等[18]報(bào)道發(fā)生率基本相似(3.1%)。13例首次手術(shù)失敗的患者中有9例患者再次手術(shù)取得成功。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺晚期并發(fā)癥主要包括內(nèi)瘺堵塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成、血流量不足、肢體水腫以及感染等。內(nèi)瘺堵塞是內(nèi)瘺使用過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，Salmela等[19]報(bào)道內(nèi)瘺手術(shù)后在透析開(kāi)始前有46%患者發(fā)生內(nèi)瘺堵塞，此外，Huijbregts等[20]報(bào)道，內(nèi)瘺使用后3月、6月、12月及18月通暢率分別是71%、57%、49%和39%。我們中心內(nèi)瘺堵塞發(fā)生率為44.6%[21-23]。

本文屬橫斷面研究，樣本量較??；由于部分患者資料缺失，只能通過(guò)問(wèn)卷獲取資料，對(duì)結(jié)果的可靠性有一定的影響。且未觀察血管通路對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

總之，通過(guò)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，本中心首次血液透析血管通路以無(wú)滌綸套導(dǎo)管為主，盡管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率并不低于美國(guó)等西方國(guó)家，卻明顯低于中國(guó)血液透析血管通路專家共識(shí)規(guī)定的“內(nèi)瘺第一”的要求；維持性血液透析患者以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為主(91.8%)，并以左橈動(dòng)脈-頭靜脈、端端吻合術(shù)式居多。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期并發(fā)癥主要是血栓形成，晚期并發(fā)癥包括內(nèi)瘺堵塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成及肢體水腫等。

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(本文編輯 律 舟)

Analysis of vascular access in hemodialysis patients

RENHongqi,HEQunpeng,JIAFengyu,LIChuan,XUBin,GONGDehua

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingclinicalschoolofSecondMilitaryMedicalUniversity,Nanjing210016,China

Correspondingauthor:GONGDehua(E-mail:gong_doctor@126.com)

Objective：To analyze the vascular access and its complications in hemodialysis (HD) patients in our center. Methodology：Patients receiving maintence hemodialysis therapy in our center were included in this study. Results：294 patients were enrolled in our study including 189 males (64.3%) and 105 females (35.7%) aged 53.2±15.1 years, and their dialysis duration was 0.3 to 32 years.Initial access was non-cuffed temporary catheters in 235 patients (79.9%) and arteriovenous fistula (AVF) in 56 patients(19.0%). As to vascular access in maintenance hemodialysis stage, the use rate of AVF in patients with HD was 91.8% and tunneled cuffed catheter was 6.1%. Central venous access was preferentially obtained in the internal jugular vein, and the result of catheter-related infections was 0.52/1 000 catheter days in non-cuffed temporary catheters. The main creation site of AVF is radio-cephalic fistula (75.4%). Conclusion：In this cross-sectional study, we found the initial vascular access was mainly non-cuffed temporary catheter, and the mainly use of vascular access is AVF at present. Central venous access is preferentially obtained in the internal jugular vein and has a low rate of catheter-related infections. The main creation site of AVF is radio-cephalic fistula.

hemodialysis vascular access arteriovenous fistulas non-cuffed temporary catheters tunneled cuffed catheter

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.03.007

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目課題(2015BAI09B05),國(guó)家“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(2016YFC0904100)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

龔德華(E-mail:gong_doctor@126.com)

2016-06-20

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