抗生素降階梯治療重癥肺炎46例臨床觀察

蔡金亮　羅建芬　謝文杰　余慶華

【摘要】 目的：研究分析抗生素降階梯治療對(duì)于重癥肺炎患者臨床治愈率、不良反應(yīng)及氣管插管率的影響。方法：隨機(jī)選取2015年1月-2016年1月于本院就診的重癥肺炎患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組患者給予抗生素升級(jí)治療，觀察組患者給予抗生素降階梯治療，比較兩組臨床療效。結(jié)果：觀察組患者臨床治愈率、臨床治療總有效率分別為52.17%、93.48%，均優(yōu)于對(duì)照組的28.26%和78.26%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組平均抗生素使用時(shí)間為（11.32±2.89）d，平均住院時(shí)間為（15.67±3.23）d，均短于對(duì)照組的（16.78±3.77）d、（20.23±4.19）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組氣管插管率為15.22%，死亡率為2.17%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%，均低于對(duì)照組的30.43%、17.39%、19.56%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用抗生素降階梯治療重癥肺炎患者，能夠顯著提高患者的臨床治愈率，降低患者的氣管插管率，有效縮短了患者的住院時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全可靠，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 抗生素； 降階梯治療； 重癥肺炎； 不良反應(yīng)； 氣管插管率

Clinical Observation on 46 Cases of Severe Pneumonia Treated by Antibiotic De-escalation Therapy/CAI Jin-liang，LUO Jian-fen，XIE Wen-jie，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：057-060

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of severe pneumonia treated by antibiotic de-escalation therapy.Method：From January 2015 to January 2016，92 patients with severe pneumonia treated in our hospital were randomly selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，46 cases in each group.The control group was treated with antibiotics and upgrading treatment，while the observation group was given the antibiotic de-escalation therapy，the clinical curative effect of the two groups were compared.Result：The clinical cure rate and total efficiency of observation group were respectively 52.17% and 93.48%，they were better than those of the control groups 28.26%，78.26%，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average hospitalized time，average antibiotics using time of the observation group were respectively （15.67±3.23）d and （11.32±2.89）d，they were shorter than those of the control groups （20.23±4.19）d，（16.78±3.77）d，the differences were statistically significant（P<0.05）.The tracheal intubation rate，mortality rate，adverse reactions rate of the observation group were respectively 15.22%，2.17% and 6.52%，which were all lower than those of the control groups 30.43%，17.39% and 19.56%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Antibiotic de-escalation therapy can significantly improve the severe pneumonia patients clinical cure rate，reduce their intubation rate，shorten thier hospitalization time and antibiotic use time，diminish incidence of adverse reactions，which is safe and reliable，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Antibiotics； De-escalation therapy； Severe pneumonia； Adverse reaction； Endotracheal intubation rate

First-authors address：Peoples Hospital of Foshan Gaoming District，F(xiàn)oshan 528500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.016

重癥肺炎是指患者除了常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀，還出現(xiàn)了呼吸衰竭及其他系統(tǒng)癥狀，重癥肺炎的致死率極高，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。抗生素是早期治療重癥肺炎的主要藥物，但在治療初期使用不當(dāng)并不能提高患者的生存率[2]。因此，本文對(duì)抗生素降階梯治療46例重癥肺炎患者臨床療效與安全性進(jìn)行研究以確定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年1月-2016年1月于本院就診的重癥肺炎患者92例，所有患者經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)、胸片檢查、臨床癥狀判斷等均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，主要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭，需要插管、呼吸機(jī)支持呼吸；膿毒性休克，需要積極液體復(fù)蘇及血管收縮藥物維持循環(huán)；次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸急促，頻率超過(guò)30次/min；低氧血癥，氧合指數(shù)<250；多肺葉、肺段性肺炎；意識(shí)障礙或定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN大于7 mmol/L）；白細(xì)胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓狀態(tài)需要積極液體復(fù)蘇。排除腦出血、心肌梗死、精神障礙、慢阻肺以及肝腎功能障礙等患者。將入選患者隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組，每組46例。觀察組男24例，女22例；年齡21～76歲，平均（56.78±13.58）歲；平均發(fā)病時(shí)間（5.12±1.77）d，APACHE-Ⅱ評(píng)分（20.48±4.37）分。對(duì)照組男25例，女21例；年齡21～77歲，平均（56.95±12.26）歲；平均發(fā)病時(shí)間（5.21±1.48）d，APACHE-Ⅱ評(píng)分（20.83±4.92）分；兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予抗生素升級(jí)治療，具體為：頭孢噻肟鈉（華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10980277；規(guī)格：1 g×10支/盒）靜脈滴注，2 g/次，3次/d；苯唑青霉素（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H21022415；規(guī)格：1.0 g）靜脈滴注，1 g/次，4 g/d，病情嚴(yán)重者可加劑量至8 g/d，治療7 d。觀察組患者給予抗生素降階梯治療，美羅培南（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20065284；規(guī)格：0.25 g）靜脈滴注，每8小時(shí)給藥500g，病情緩解后可每12 小時(shí)給藥500 g，治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的臨床療效、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、氣管插管率、不良反應(yīng)發(fā)生率以及死亡率。根據(jù)《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》2007年2月出版的第2版制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效分為治愈、顯效、有效、無(wú)效[4]。治愈：患者的臨床癥狀消失、體征指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：患者的臨床癥狀顯效消失、體征指標(biāo)基本恢復(fù)癥狀；有效：患者的臨床癥狀有所改善、體征指標(biāo)有所恢復(fù)；無(wú)效：患者的病情無(wú)改善或有加重現(xiàn)象。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組患者臨床治愈率為52.17%，優(yōu)于對(duì)照組臨床治愈率28.26%；觀察組臨床治療總有效率為93.48%，優(yōu)于對(duì)照組總有效率78.26%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的平均住院時(shí)間（15.67±3.23）d，平均抗生素使用時(shí)間（11.32±2.89）d，均短于對(duì)照組（20.23±4.19）、（16.78±3.77）d，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的氣管插管率為15.22%，死亡率為2.17%，均低于對(duì)照組30.43%、17.39%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組中不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%低于對(duì)照組19.56%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.276，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

重癥肺炎是一組獨(dú)特的肺炎綜合征，病死率高，并需要特殊的治療方法。廣義的重癥肺炎包括重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）。重癥肺炎都由細(xì)菌感染導(dǎo)致，起病急，病情發(fā)展快，臨床癥狀主要有咳嗽、咳痰、四肢厥冷以及突然休克，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦水腫、胃潰瘍以及全身性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，如果患者未得到及時(shí)的診斷治療，會(huì)嚴(yán)重危及到生命安全[4]。由于SHAP的前瞻性研究并不多，一般均參照SCAP進(jìn)行診療。初始經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇若未在就診后8 h內(nèi)給予初始抗菌治療，患者在隨后30 d內(nèi)的病死率將明顯增加；若在就診后4 h內(nèi)及時(shí)給予抗生素，可以降低肺炎病死率[5-6]。因此，一旦診斷成立，在留取微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)型抗菌治療。

細(xì)菌抗藥性已經(jīng)成為一個(gè)世界性難題，在中國(guó)更為嚴(yán)重。無(wú)論是廣譜頭孢菌素還是喹諾酮類抗菌藥物，如果過(guò)度使用，都會(huì)選擇產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌[7-8]。重癥感染有時(shí)為了避免抗生素過(guò)度應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，需要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和感染控制情況及時(shí)進(jìn)行降階梯治療，只有這樣才能降低病死率并減少耐藥的產(chǎn)生；在嚴(yán)重感染中，早期使用碳青霉烯類的降階梯療法，將有助于減少細(xì)菌耐藥率[9-10]。降階梯治療是一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階段，即“經(jīng)驗(yàn)性治療”和“目標(biāo)治療”，兩者應(yīng)是統(tǒng)一和有機(jī)聯(lián)系的[11-12]。降階梯治療不僅可對(duì)有耐藥菌感染高危因素的患者提供恰當(dāng)初始治療，又可避免不必要地使用抗菌藥[13]。嚴(yán)重感染初始治療時(shí)應(yīng)遵循廣覆蓋原則。抗生素在肺炎早期抗生素選擇不當(dāng)，則不能提高患者的生存率[10]。有研究稱，在肺炎早期應(yīng)用抗生素降階梯方案治療，能夠有效防止患者的病情進(jìn)一步發(fā)展，且預(yù)后良好[14-15]。頭孢噻肟鈉為第三代頭孢菌素，抗菌譜廣，可適用于敏感細(xì)菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、腦膜炎等疾病[16]。苯唑青霉素對(duì)產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌具有良好抗菌活性，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用，可用于耐青霉素葡萄球菌所致的各種感染以及化膿性鏈球菌或肺炎球菌與耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染[17-18]。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用，可以用于敏感菌引起呼吸系統(tǒng)感染，如慢性支氣管炎、肺炎、肺膿瘍、膿胸等疾病[19-20]。因此，本文對(duì)重癥患者給予抗生素降階梯方案治療，觀察臨床療效。研究結(jié)果表明，采用抗生素降階梯方案治療的臨床療效優(yōu)于抗生素升級(jí)治療，且采用抗生素降階梯方案治療的不良反應(yīng)發(fā)生率、平均住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、氣管插管率、死亡率也均優(yōu)于抗生素升級(jí)治療，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，采用抗生素降階梯治療重癥肺炎患者，能夠顯著提高患者的臨床治愈率，降低患者的氣管插管率，有效縮短患者的住院時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-13） （本文編輯：周亞杰）