肛周疾病圍術(shù)期患者“醫(yī)護(hù)麻藥”四位一體規(guī)范鎮(zhèn)痛效果分析

崔立敏　胡麗霞　張英　耿文真

【摘要】 目的：探討“醫(yī)護(hù)麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預(yù)在肛周疾病圍術(shù)期患者中的鎮(zhèn)痛效果。方法：干預(yù)組95例肛周疾病圍術(shù)期患者實(shí)施“醫(yī)護(hù)麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預(yù)，對照組97例實(shí)施常規(guī)疼痛管理方法，對比兩組患者疼痛評分、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)及鎮(zhèn)痛滿意度。結(jié)果：干預(yù)組術(shù)后排便、換藥NRSmax、圍術(shù)期NRSmean及PNRS>3均低于對照組（P<0.01）；首次排便時間、首次下床活動時間、創(chuàng)面愈合天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均較對照組縮短（P<0.01）；患者鎮(zhèn)痛滿意度為95.79%，高出對照組34.14%（P<0.01），總體滿意度較對照組提高7.17%（P<0.01）。結(jié)論：肛周疾病圍術(shù)期患者中實(shí)施“醫(yī)護(hù)麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預(yù)，有效降低患者疼痛強(qiáng)度，患者首次排便及下床活動時間提前，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及縮短住院時間，患者對疼痛管理及住院總體滿意度均明顯提高。

【關(guān)鍵詞】 多團(tuán)隊(duì)合作； 規(guī)范鎮(zhèn)痛； 肛周疾病； 圍術(shù)期

Effectiveness Analysis of Standardize Pain Management of More Teamwork with Nurse，Anesthesiologist，Physicians and Clinical Pharmacists for Patients Undergoing Perianal Operation/CUI Li-min，HU Li-xia，ZHANG Ying，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：141-144

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of standardize pain management of more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists for patients undergoing perianal operation.Method：The intervention group of 95 patients were given standardized pain interventions of more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists.The control group of 97 patients were given routine methods of pain management.The pain intensity，indicators of postoperative rehabilitation and analgesic satisfaction of two groups were observed.Result：Compared with that in the control group，the NRSmax of the first defecation and ambulation，the perioperative NRSmean and PNRS>3 in intervention group were lower（P<0.01）.The first time of defecation and ambulation，the length of wound healing and hospital stay in intervention group were less than those of the control group（P<0.01）.The analgesic satisfaction in the intervention group was 95.79%， which was 34.14% higher than the control group（P<0.01）.The overall satisfaction was improved 7.17% compared with the control group（P<0.01）.Conclusion：Standardize pain management provided by more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists for patients undergoing perianal operation，can significantly reduce acute pain intensity and shorten the first time of defecation and ambulation，the length of wound healing and hospital stay.The analgesic satisfaction and the overall satisfaction are significantly improved.

【Key words】 More teamwork； Standardize pain management； Perianal disease； Perioperative

First-authors address：The Peoples Hospital of Binzhou，Binzhou 256600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.041

肛周疾病為臨床常見疾病，目前最理想的治療手段為手術(shù)治療，但由于肛周肌肉神經(jīng)豐富、感覺敏銳，最棘手的問題就是術(shù)后疼痛，有調(diào)查顯示術(shù)后疼痛發(fā)生率可高達(dá)95%以上[1-4]。GOLIGHER描述肛周患者術(shù)后排便時就像“排出碎玻璃”一樣疼痛，疼痛不僅給患者帶來巨大的身心痛苦，更重要的是作為不良刺激影響著創(chuàng)面的愈合及患者康復(fù)，甚至有的患者因?yàn)閼峙绿弁磳κ中g(shù)望而止步[5-6]。2015年以來，筆者嘗試成立“醫(yī)護(hù)麻藥”多團(tuán)隊(duì)合作的疼痛管理小組，在肛周疾病圍術(shù)期患者中實(shí)施規(guī)范化疼痛干預(yù)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院普外科一病區(qū)2015年9月-2016年4月入住的肛周疾病圍術(shù)期患者為研究對象，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且本人簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①無非甾體抗炎藥過敏史；②言語表達(dá)清楚；③無心血管、糖尿病、消化道潰瘍、肝腎疾患及嚴(yán)重感染性疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重軀體性疾?。虎谥橇蛘J(rèn)知功能障礙患者；③文盲患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者有192例，其中2015年9-12月入住的97例患者為對照組，2016年1-4月入住的95例患者為干預(yù)組。對照組平均年齡（43.71±14.50）歲，其中男67例，女30例；各類痔（內(nèi)、外、混合痔）49例，肛瘺17例，肛周膿腫29例，肛裂2例；腰麻41例，骶麻56例；痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）37例，PPH聯(lián)合外痔切除12例，切開引流掛線術(shù)46例，肛裂切除術(shù)2例。干預(yù)組平均年齡（44.16±15.10）歲，其中男60例，女35例；各類痔（內(nèi)、外、混合痔）48例，肛瘺19例，肛周膿腫26例，肛裂2例；腰麻42，骶麻53例；PPH38例，PPH聯(lián)合外痔切除10例，切開引流掛線術(shù)45例，肛裂切除術(shù)2例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理及鎮(zhèn)痛，宣教疼痛相關(guān)知識及麻醉方式，疼痛首次評估于入院2 h內(nèi)完成，術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒時，疼痛評估1次/d。35例患者術(shù)畢自愿使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），PCA配方：布比卡因5支+嗎啡5 mg+NS稀釋到100 mL，鎮(zhèn)痛期間如發(fā)生嘔吐，必要時靜脈給予鹽酸阿扎司瓊10 mg。術(shù)后患者應(yīng)用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴，疼痛明顯時護(hù)士遵醫(yī)囑給予非甾體類、杜冷丁等止痛藥物。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施“醫(yī)護(hù)麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1 成立“醫(yī)護(hù)麻藥”多團(tuán)隊(duì)合作的疼痛管理小組 （1）2015年12月，成立包括6名護(hù)士、6名臨床醫(yī)師、2名麻醉科醫(yī)師及1名臨床藥師在內(nèi)的“醫(yī)護(hù)麻藥”多團(tuán)隊(duì)合作的疼痛管理小組。（2）明確職責(zé)：護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛健康教育、疼痛評估記錄、鎮(zhèn)痛方案落實(shí)；臨床醫(yī)師依據(jù)疼痛評估情況，制定、調(diào)整個體化的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案；麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)患者手術(shù)期間疼痛管理，PCA使用與管理；臨床藥師監(jiān)管醫(yī)師、麻醉師規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物。（3）知識培訓(xùn)：對全科人員進(jìn)行“疼痛機(jī)制、疼痛管理、鎮(zhèn)痛藥物、如何做好疼痛教育”等知識集中培訓(xùn)、演練及考核。

1.2.2.2 疼痛評估記錄 （1）評估記錄單：包括患者基本信息、不同時間節(jié)點(diǎn)NRS評分（10分制）、非藥物及藥物鎮(zhèn)痛措施（不同序號區(qū)分）、首次排氣及下床時間、不良反應(yīng)等[7]。（2）評估工具：為綜合疼痛評估尺，正面上半部分是用“0～10”數(shù)字表達(dá)疼痛強(qiáng)度的“數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）”，下半部分是不同表情的面部像形圖組成的“Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）”。（3）評估頻次：首次評估于患者入院2 h內(nèi)完成，如NRS評分>3分，每天09∶00、15∶00、22∶00評估，NRS評分≤3分停止評估；手術(shù)當(dāng)天，患者返回病房麻醉清醒即刻評估一次后每4小時評估1次；術(shù)后第1～3天，每天09∶00、15∶00、22∶00評估，如NRS評分≥4分，于00∶00增加一次評估；排便、換藥時評估。如NRS評分≥6分，每4小時評估一次，并在鎮(zhèn)痛后30 min后再評估；NRS評分≤3分停止評估[8-9]。

1.2.2.3 疼痛知識教育 （1）疼痛知識教育手冊：患者入院后4 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士為患者及家屬發(fā)放圖文并茂的教育手冊。（2）個體化教育：根據(jù)患者疼痛程度、文化程度、年齡、疾病情況等制定個體化教育方案，對患者及家屬進(jìn)行40 min“疼痛概念、不良影響及評估工具、肛周疾病疼痛機(jī)制、常用鎮(zhèn)痛藥物知識、鎮(zhèn)痛及配合鎮(zhèn)痛技巧與意義”等知識的宣教。（3）溝通交流：責(zé)任護(hù)士每天定時主動與患者、家屬溝通，鼓勵患者正確表達(dá)疼痛；術(shù)前教會并強(qiáng)化患者、家屬掌握非藥物鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后強(qiáng)化宣教藥物鎮(zhèn)痛作用、活動與鍛煉等知識[10]。

1.2.2.4 疼痛規(guī)范處理 （1）PCA鎮(zhèn)痛：術(shù)畢即開啟，PCA配方：鹽酸氫嗎啡酮40 mg+酮咯酸氨丁三醇180 mg+鹽酸右美托咪定200 mg+鹽酸阿扎司瓊20 mg+NS稀釋到100 mL，背景輸注速度為2.0 mL/h，PCA劑量為1.0 mL。（2）超前鎮(zhèn)痛：排便前、傷口換藥前30 min，口服或肌注非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。（3）多模式鎮(zhèn)痛：NRS評分≤3分，主要采用非藥物鎮(zhèn)痛，如聽音樂、故事等分散注意力、改變體位、坐浴等，必要時口服或肌注非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。NRS評分4～6分，采用非藥物鎮(zhèn)痛+弱阿片類藥物+非甾體類抗炎藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛；NRS評分≥6分，采用強(qiáng)阿片類藥物+非甾體類抗炎藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 NRS評分 包括圍術(shù)期NRSmean（NRS疼痛評分均值）、術(shù)后排便及換藥時NRSmax（NRS疼痛評分最大值）、PNRS>3（NRS疼痛評分>3分持續(xù)的時間）。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 包括術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次排便時間、創(chuàng)面愈合天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)。

1.3.3 滿意度 （1）鎮(zhèn)痛滿意度：術(shù)后第4天，采用中文版休斯頓疼痛情況調(diào)查表（HPQI）調(diào)查患者對鎮(zhèn)痛的滿意度[11]。（2）總體滿意度：出院當(dāng)天發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解患者對本次住院體驗(yàn)的總評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS評分比較 干預(yù)組圍術(shù)期NRSmean、PNRS>3、術(shù)后換藥及術(shù)后排便NRSmax均低于對照組（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 干預(yù)組首次排便時間、首次下床活動時間、創(chuàng)面愈合天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均較對照組縮短（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較 干預(yù)組患者鎮(zhèn)痛滿意度為95.79%，高對照組34.14%，總體滿意度較對照組提高7.17%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表3。

3 討論

疼痛既是一種主觀感受，又是一種情感的外在表現(xiàn)，其程度受知覺、情緒、認(rèn)知等多因素的影響[12-13]。疼痛不僅給患者帶來不愉快的體驗(yàn)，同時作為一種傷害性刺激，引起機(jī)體如“兒茶酚胺、前列腺素、緩激肽、組胺”等多種內(nèi)源性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放，使患者出現(xiàn)血管收縮、血壓升高、心率加快、焦慮或抑郁等應(yīng)激反應(yīng)，加重創(chuàng)面的缺血、缺氧及水腫，延緩創(chuàng)面的愈合[14-15]。而肛周疾病手術(shù)患者，由于解剖部位特殊性，疼痛及伴隨的應(yīng)激反應(yīng)程度均較重，這不僅給患者帶來巨大的身心痛苦，更嚴(yán)重地影響著患者創(chuàng)面的愈合，延長住院時間及增加醫(yī)療費(fèi)用[16]。多模式鎮(zhèn)痛是綜合應(yīng)用外科學(xué)、疼痛神經(jīng)生物學(xué)及治療學(xué)、麻醉學(xué)的最新技術(shù)，使不同作用機(jī)制的藥物或鎮(zhèn)痛方法充分發(fā)揮協(xié)同作用的同時還能降低用藥量和副作用。超前鎮(zhèn)痛實(shí)施依據(jù)為“中樞敏感化為疼痛的重要機(jī)制之一”，在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛藥物，減少神經(jīng)末梢和中樞敏感化，從而減輕疼痛、延長鎮(zhèn)痛時間和減少藥量[17-18]。

本研究自2015年12月成立“醫(yī)護(hù)麻藥”四位一體的多團(tuán)隊(duì)疼痛管理小組，明確職責(zé)，開展全員的疼痛知識系統(tǒng)培訓(xùn)、患者及家屬疼痛知識個體化宣教，依據(jù)動態(tài)、準(zhǔn)確的疼痛評估實(shí)施PCA自控鎮(zhèn)痛、關(guān)鍵點(diǎn)的超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等規(guī)范的疼痛干預(yù)，有效降低了肛周疾病圍術(shù)期患者的疼痛，特別是術(shù)后疼痛程度得到及時控制。從表1可以看出，干預(yù)組鎮(zhèn)痛評價(jià)指標(biāo)圍術(shù)期NRSmean、PNRS>3、術(shù)后排便、換藥NRSmax均低于對照組，特別是對干預(yù)組患者排便前、換藥前30 min實(shí)施超前鎮(zhèn)痛干預(yù)后，術(shù)后排便、NRSmax明顯低于對照組（t=23.76、23.92，P=0.000）?！搬t(yī)護(hù)麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預(yù)，使肛周疾病圍術(shù)期患者鎮(zhèn)痛連續(xù)、全面無空白期，排便時疼痛的減輕，解除了肛門括約肌的痙攣，促進(jìn)首次排便的成功，如表3示干預(yù)組首次排便時間為（25.84±6.2）h，較對照組提前10 h左右（P<0.01）。有效鎮(zhèn)痛，促使患者首次下床活動時間也由干預(yù)前的（11.97±5.37）h提前到干預(yù)后的（9.39±5.42）h（P<0.01）。疼痛有效控制、排便的成功及早期下床活動，減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善了創(chuàng)面缺氧、缺血、水腫，從表2看出干預(yù)組創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后住院天數(shù)較對照組明顯縮短（P<0.01）。同時，如表4示干預(yù)組患者不僅對鎮(zhèn)痛的滿意度由之前的61.65%提高到95.79%（P<0.01），住院期間總體滿意度也隨之較對照組提高7.17%（ 字2=4.57，P=0.032）。

綜上所述，“醫(yī)護(hù)麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預(yù)，有效降低了肛周疾病圍術(shù)期患者疼痛強(qiáng)度，縮短了患者首次排便、首次下床活動、創(chuàng)面愈合及術(shù)后住院天數(shù)，加速了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高了患者的滿意度。這與現(xiàn)代快速康復(fù)外科“多學(xué)科合作、循證、快速康復(fù)”的理念相吻合[19-20]，也彰顯了護(hù)士在疼痛管理中的重要作用，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-02） （本文編輯：周亞杰）