持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者救治的臨床價值評估

張志彬　廖薇　肖柏軍

【摘要】 目的：研究持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者救治的臨床效果。方法：選取2013年1月-2016年12月本院收治的重型顱腦損傷患者100例，根據(jù)患者檢測顱內(nèi)壓的方法不同分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組予以持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，對照組予以傳統(tǒng)對顱內(nèi)壓的評定方法，觀察兩組術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)后GCS評分、預(yù)后、并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療前兩組顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后觀察組顱內(nèi)壓均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后第7、10天觀察組GCS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組恢復(fù)良好率顯著高于對照組，觀察組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦損傷患者采用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可及時對病情進行評估，改善預(yù)后和降低死亡率，對顱腦損傷患者的救治有著重要的價值，臨床應(yīng)用前景廣闊

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)有創(chuàng)； 顱內(nèi)壓監(jiān)測； 重型顱腦損傷

Clinical Value of Continuous Invasive Intracranial Pressure Monitoring in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury/ZHANG Zhi-bin，LIAO Wei，XIAO Bai-jun.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：067-070

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of continuous invasive intracranial pressure monitoring in the treatment of severe craniocerebral injury.Method：A total of 100 cases of severe craniocerebral injury were enrolled in our hospital from January 2013 to December 2016.According to the method of detecting intracranial pressure，the patients were divided into the observation group and the control group，50 cases in each group.The patients in the observation group were treated with continuous invasive intracranial pressure monitoring.The patients in the control group were treated with traditional intracranial pressure.The intracranial pressure，postoperative GCS score，prognosis and complication of two groups were observed.Result：There was no significant difference in intracranial pressure between two groups before treatment（P>0.05）.After treatment，the intracranial pressures of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Before treatment，after the first and third day，GCS score of the observation group were no significantly higher than those of the control group（P>0.05）.The third and seven day，GCS scores of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.The recovery rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，the mortality and the incidence of complications of the observation group were significantly lower than those of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Continuous invasive intracranial pressure monitoring can be used to evaluate patients condition and improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.It is of great value in the treatment of patients with craniocerebral injury.The clinical application prospect is broad.

【Key words】 Continuous invasive； Intracranial pressure monitoring； Severe craniocerebral injury

First-authors address：The Peoples Hospital in Pingshan New District of Shenzhen City，Shenzhen 518118，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.017

顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷[1]，其中腦損傷后果嚴重，應(yīng)特別警惕。常因意外交通事故、工傷或火器操作導(dǎo)致的損傷，根據(jù)損傷部位分為顱傷和腦傷，根據(jù)硬腦膜是否完整又有開放性顱腦損傷（open craniocerebral injury）和閉合性顱腦損傷（closed craniocerebral injury）[2]。開放性顱腦損傷的診斷主要根據(jù)硬腦膜破裂、腦脊液外流、顱腔與外界交通，顱底骨折合并腦脊液漏者又稱之為內(nèi)開放性腦損傷，閉合性腦損傷又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[3]。重型顱腦損傷在顱腦損傷中致死率及死亡率極高[4]，重型顱腦損傷患者多伴有意識模糊，重型顱腦損傷患者多伴有腦腫脹、腦水腫、腦疝等使顱內(nèi)壓升高，若未得到及時的處理可對患者的生命產(chǎn)生嚴重威脅[5]。重型顱腦損傷治療常采用開顱手術(shù)進行治療[6]，術(shù)后將生命體征劇烈波動、瞳孔改變作為繼發(fā)性腦損傷指征，在繼發(fā)癥狀后性顱腦CT或MRI影像檢查判斷顱內(nèi)壓情況，極易貽誤病情[7]，且難以檢測顱內(nèi)壓的變化情況。大多學者認為，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能實時檢測重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓變化情況和趨勢[8]，而有效的采取治療措施達到良好的治療效果[9]。故為探討持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者中的機制，筆者對持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷救治的效果進行詳細研究和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年12月本院收治的重型顱腦損傷患者100例作為本次研究對象。納入標準：經(jīng)頭顱CT或MRI影像檢查結(jié)果顯示患者有腦挫傷及出血等異常表現(xiàn)；從損傷開始到入院時間<3 h；入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分在3～8分，符合SCCI診斷標準[10-11]；男女不限，18歲≤年齡≤70歲；所有患者術(shù)前顱內(nèi)壓均較穩(wěn)定；患者意識清楚，可與其溝通；患者及家屬對本次研究知情并簽署知情同意書者；可完成治療并積極配合者；無手術(shù)禁忌證；所有患者均行開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓手術(shù)。排除標準：不符合納入標準者；患有原發(fā)性急慢性心肺功能障礙者；患有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴發(fā)其他嚴重疾病者；患有凝血功能障礙者；患有血液及免疫系統(tǒng)者；患有糖尿病者；妊娠期和哺乳期婦女；患有嚴重精神功能障礙和言語障礙者；依從性差及臨床資料不全，無法對治療效果進行評判者；未簽署知情同意書及中途退出本次研究者；入院時患者無自主呼吸者；入院時雙側(cè)瞳孔瀕死者。根據(jù)患者檢測顱內(nèi)壓的方法不同分為觀察組和對照組，每組50例，觀察組男31例，女19例，年齡22～70歲，平均（35.36±3.64）歲。對照組男29例，女21例，年齡22～70歲，平均（35.57±3.28）歲，兩組年齡、性別等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查、對癥治療、加強監(jiān)護的基礎(chǔ)上完善術(shù)前檢查和手術(shù)準備，有急診手術(shù)指征患者行急診手術(shù)治療，術(shù)中對平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、血氧飽和度、心電圖進行連續(xù)監(jiān)測，并定時對尿量進行檢查，兩組患者予以不同的顱內(nèi)壓檢測方法。觀察組予以術(shù)中按照標準步驟操作安置顱內(nèi)壓檢測傳感器（調(diào)零后做好記錄），外接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，采用光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀進行額前角側(cè)腦室、腦實質(zhì)、硬膜下腔置管，進行2～10 d的持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測并動態(tài)記錄顱內(nèi)壓，檢測至顱內(nèi)壓恢復(fù)正常1 d或患者死亡為止。病情判斷參照目前公認顱內(nèi)壓的分級方法：5～15 mm Hg為正常；15～20 mm Hg為輕度增高；20～40 mm Hg為中度增高；>40 mm Hg為中度增高。對照組予以傳統(tǒng)對顱內(nèi)壓的評定方法，包括臨床表現(xiàn)、體征、CT或MRI影像學檢查結(jié)果等；發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高須及時進行降壓治療，持續(xù)超過15 min>20 mm Hg，予以20%甘露醇250 mL與呋塞米40 mL靜脈滴注，若顱內(nèi)壓突然增加>10 mm Hg予以藥物靜脈滴注后未有顯著下降，需立即進行頭顱CT復(fù)查，若有顱內(nèi)血腫增加、腦腫脹等明顯站位則行開顱清除血腫。所有患者均在術(shù)后予以抗感染、腦保護、神經(jīng)營養(yǎng)、保護胃黏膜等治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)后GCS評分、預(yù)后、并發(fā)癥等情況。

1.4 評定標準 由專人對患者術(shù)后第1、3、7、10天顱內(nèi)壓和GCS評分進行評定，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對意識障礙程度進行評定，包括語言能力、睜眼活動、運動反應(yīng)三方面，GCS分值在3～15分，并采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）分級評分法將治療結(jié)果分為恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗（組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗比較；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甘露醇使用時間和顱內(nèi)壓比較 觀察組甘露醇使用時間為（10.42±4.36）d，劑量為（500.29±80.35）g，對照組分別為（17.13±5.36）d、（912.23±83.67）g，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后觀察組患者顱內(nèi)壓均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后GCS評分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后第7、10天觀察組GCS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組預(yù)后比較 觀察組恢復(fù)良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷是外科的常見急癥之一[12]，重型顱腦損傷可引起顱內(nèi)壓升高和腦灌注下降，一旦持續(xù)時間較長極易發(fā)生不可逆性的腦組織損害[13]，及時有效的手術(shù)治療是臨床救治患者生命的重要和主要方法，但任由患者因手術(shù)而使血流量異常減少和顱內(nèi)壓升高等現(xiàn)象的出現(xiàn)，腦組織處于極度缺血的狀態(tài)，對臨床治療的效果和預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響[14]，術(shù)后對病情的迅速判斷和評估對患者的治療效果和預(yù)后有著重要的意義。

傳統(tǒng)的觀察患者生命體征、瞳孔改變、體征變化及神經(jīng)系統(tǒng)變化等方面對病情變化進行判斷[15-16]，了解患者是否顱內(nèi)壓增高，該方法難以明確顱內(nèi)壓的實際情況，符合臨床指征再給予CT或MRI影像學檢查對繼發(fā)癥狀進一步的確定，上述判斷方法均是在繼發(fā)癥狀發(fā)生之后再對其進行處理，延誤了患者治療時機，同時對病情的控制不佳[17-18]。有關(guān)研究表明，顱腦損傷后顱內(nèi)壓的升高程度越高GCS評分就越低，而昏迷程度就越深，繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生率可達50%，是影響顱腦損傷后患者預(yù)后的重要因素[19-20]。近年來，隨著有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測在重型顱腦損傷患者術(shù)后檢測顱內(nèi)壓的應(yīng)用，通過術(shù)中安置顱內(nèi)壓檢測傳感器，外接顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，通過光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀對額前角側(cè)腦室、腦實質(zhì)、硬膜下腔置管而進行持續(xù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測，可對顱內(nèi)壓水平的變化進行準確有效的檢測，可提供早期防治的可靠依據(jù)[21-22]。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可及時準確地檢測到瞬時顱內(nèi)壓變化情況，能早與臨床癥狀和體征及神經(jīng)系統(tǒng)變化等判斷顱內(nèi)壓變化，同時可以及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，可提示患者是否需要進行CT或MRI等影像學檢查，為患者治療提供可靠依據(jù)[23]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組甘露醇使用時間為（10.42±4.36）d，劑量為（500.29±80.35）g，均顯著少于照組的（17.13±5.36）d、（912.23±83.67）g，

差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明使用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測后選擇使用脫水劑有直接關(guān)聯(lián)，持續(xù)超過15 min>20 mm Hg的顱內(nèi)壓時使用脫水劑可保證治療效果，還可降低水電解質(zhì)的平衡，減少損傷和避免盲目的治療[24]。治療前兩組顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后觀察組顱內(nèi)壓均較對照組低，且術(shù)后第7、10天觀察組GCS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組恢復(fù)良好率為42.00%，顯著高于對照組的22.00%，觀察組死亡率為6.00%，顯著低于對照組的20.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，明顯低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，重型顱腦損傷患者采用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可及時對病情進行評估，改善預(yù)后和降低死亡率，對顱腦損傷患者的救治有著重要的價值，臨床應(yīng)用前景廣闊，因本次研究樣本量較小，需大量樣本進一步證實。

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（收稿日期：2017-03-20） （本文編輯：程旭然）