重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急診急救體會(huì)

王存華

【摘要】 目的：探討重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急診急救方法。方法：以2011年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的42例重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，患者入院后均行解毒、洗胃、導(dǎo)瀉、清洗體表、保持通氣等急診救治，給予阿托品、氯磷定治療，隨機(jī)將入選病例均分為兩組。試驗(yàn)組21例，患者根據(jù)實(shí)際中毒情況選擇溶液進(jìn)行洗胃；對(duì)照組21例，患者以37 ℃清水進(jìn)行洗胃。對(duì)比分析兩組急救效果。結(jié)果：試驗(yàn)組患者生存率（95.23%）與對(duì)照組（90.48%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組洗胃液總量、神志轉(zhuǎn)清時(shí)間、膽堿酯酶（ChE）活力恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：洗胃是急診急救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的重要措施，在常規(guī)藥物醫(yī)治和對(duì)癥治療基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情對(duì)癥洗胃，可加速毒性清除，有利于患者生存及早期康復(fù)，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒； 洗胃； 阿托品； 急救效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.062 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）11-0112-03

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)大量、廣泛使用的殺蟲(chóng)劑。一定量有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口、呼吸道或皮膚黏膜在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體可造成以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，即有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[1]?？焖偾宄w內(nèi)毒物以減少或中止毒物吸收是臨床救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的關(guān)鍵[2]。本文對(duì)近年來(lái)筆者所在醫(yī)院急診急救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的措施及方法進(jìn)行分析，旨在為臨床實(shí)踐提供借鑒和參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年1月-2016年1月筆者所在醫(yī)院收治的42例重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，患者病癥表現(xiàn)符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床指南和診療常規(guī)》中關(guān)于重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者明確有機(jī)磷農(nóng)藥中毒史，同時(shí)兼具毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）和煙堿樣癥狀（N樣癥狀），血膽堿酯酶（ChE）活力<30%，并伴有肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等癥[3]。全部患者均為經(jīng)口中毒，隨機(jī)將入選病例均分為兩組。試驗(yàn)組（21例）：其中男8例，女13例；患者年齡20～68歲，平均（42.2±6.7）歲。對(duì)照組（21例）：其中男9例，女12例；患者年齡21～70歲，平均（41.8±7.1）歲。兩組患者基本臨床資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均即刻明確診斷，行急診急救，主要措施如下：（1）加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，必要者給氧或使用人工呼吸機(jī)。（2）迅速建立靜脈通道，給予患者阿托品和氯磷定。阿托品給藥方法：?jiǎn)未谓o藥劑量5～20 mg，每間隔10～20 min重復(fù)給藥使患者盡快達(dá)到阿托品化，通過(guò)酌情減少單次給藥量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔的方法穩(wěn)定維持阿托品化的劑量，保證藥效的同時(shí)防止阿托品中毒，直至患者病情穩(wěn)定后，改用維持量。氯磷定給藥方法：?jiǎn)未谓o藥劑量1 g，用藥后密切觀察患者臨床癥狀，必要者間隔30～60min重復(fù)給藥，待病情穩(wěn)定后，每6小時(shí)肌注氯磷定1 g?；颊呔唧w用藥時(shí)間依實(shí)際情況而定。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。（4）以50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，以促進(jìn)毒物迅速排出。（5）以常溫清水清潔患者體表、口腔及毛發(fā)等，以徹底除凈殘毒，禁用熱水，避免促使毒物吸收。（6）維持水-電解質(zhì)平衡。（7）給予廣譜抗生素，預(yù)防感染。（8）強(qiáng)心利尿，保護(hù)重要臟器功能。（9）補(bǔ)充能量合劑，維持基本生理需求等。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者以清水洗胃，即以37 ℃溫開(kāi)水對(duì)胃部進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至徹底洗清。試驗(yàn)組患者對(duì)癥洗胃，即根據(jù)患者實(shí)際中毒情況有針對(duì)性的選擇洗胃溶液，硫磷（氧樂(lè)果、辛硫磷等）中毒者以2%～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒者以1∶1500～1∶2000高錳酸鉀溶液洗胃。兩組洗胃前均需先吸出內(nèi)容物，再灌入洗胃液，洗胃操作應(yīng)嚴(yán)格遵照規(guī)程進(jìn)行，動(dòng)作需輕柔，單次灌入洗液量以≤200 ml為宜，避免一次灌入過(guò)多引起胃部擴(kuò)張或從鼻孔噴出，引起窒息。每次清洗前要確認(rèn)洗胃機(jī)正確連接、洗胃管清潔通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組生存率及并發(fā)癥發(fā)生率，觀察兩組生存病例胃管放置時(shí)間（從胃管置入到胃管撤出）、洗胃總液量、M樣癥狀消失時(shí)間、神志轉(zhuǎn)清時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間（以ChE活力≥50%為標(biāo)準(zhǔn)）及住院時(shí)間等急救指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急救效果

經(jīng)急診搶救，試驗(yàn)組中20例患者臨床癥狀逐漸消退，生命體征漸趨平穩(wěn)，最終有效治愈，患者生存率95.23%。1例患者死亡，該例患者送診延遲，入院時(shí)已呈瀕死狀態(tài)，經(jīng)全力搶救無(wú)效，死亡率4.76%。對(duì)照組19例治愈，患者生存率90.48%，2例患者死亡，其中1例患者農(nóng)藥口服量超過(guò)300 ml，急救途中繼發(fā)多器官功能衰竭死亡，1例為老年患者，耐受性差，并發(fā)肺部感染死亡，死亡率9.52%。試驗(yàn)組患者生存率略高于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.614，P=0.054）。

2.2 臨床指標(biāo)

急救期間，兩組患者M(jìn)樣癥狀消失時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組洗胃液總量少于對(duì)照組，神智轉(zhuǎn)清時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥

治療期間，對(duì)照組1例患者出現(xiàn)輕度心動(dòng)過(guò)速，伴口干、頭痛、視力模糊等癥，提示阿托品過(guò)量，后通過(guò)減少阿托品給藥量、延長(zhǎng)給藥間隔，患者癥狀逐漸消退。洗胃期間，兩組患者均未見(jiàn)吸附性肺炎、咽喉食管損傷、急性胃擴(kuò)張、上消化道出血、嘔吐等癥。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（0）與對(duì)照組（4.76%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.814，P=0.057）。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥被人體吸收后，會(huì)迅速與膽堿酯酶結(jié)合，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的活性，這會(huì)導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚并作用于膽堿受體，從而造成神經(jīng)功能紊亂或心肌損害，重者則可誘發(fā)呼吸衰竭或惡性心律失常，導(dǎo)致死亡[4]。

迅速清除體內(nèi)毒物、積極用藥阻斷M膽堿受體以快速解除M、N樣癥狀是臨床治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵[5]。臨床實(shí)踐證實(shí)，洗胃是快速切斷毒物吸收的最有效方法，十分適用于有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)口中毒者[6]。但是由于毒物不易排凈，如何提高洗胃清潔效果以徹底中止毒物吸收成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。既往，臨床多采用清水大量反復(fù)沖洗的方法來(lái)提高毒物清除率，但實(shí)踐證實(shí)，其應(yīng)用雖具備良好效果，但洗胃操作時(shí)間長(zhǎng)，洗胃液需要量大，不僅會(huì)增加患者痛苦，也加大了急救工作量，不利于急救效率的提升[7]。對(duì)癥洗胃是利用酸堿中和原理，根據(jù)患者中毒類(lèi)型選擇洗胃溶液的以提高洗胃效果的一種毒物清除方法。本研究中，氧樂(lè)果、辛硫磷等硫磷類(lèi)農(nóng)藥為弱酸性農(nóng)藥，碳酸氫鈉溶水時(shí)呈弱堿性，以此對(duì)弱酸性農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行洗胃，能有效利用酸堿中和反應(yīng)解除農(nóng)藥毒性。而高錳酸鉀具有強(qiáng)氧化性，在酸性介質(zhì)中氧化能力強(qiáng)，敵敵畏遇堿水分解迅速，以堿性偏高的高錳酸鉀洗胃溶液進(jìn)行沖洗效果顯著。本次臨床研究結(jié)果顯示，經(jīng)積極救治，試驗(yàn)組患者生存率（95.23%）略高于對(duì)照組（90.48%），但患者洗胃液總量更少，患者神志轉(zhuǎn)清時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與岳保華[8]報(bào)道的對(duì)癥洗胃縮短患者癥狀消失時(shí)間和平均出院時(shí)間的研究結(jié)論一致。提示對(duì)癥洗胃對(duì)毒物的清除效果更高，有利于患者早期中止毒物吸收，對(duì)改善預(yù)后具有一定積極意義。

值得注意的是，急救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者雖需爭(zhēng)分奪秒，但也要嚴(yán)格遵照規(guī)程，對(duì)癥洗胃也不可盲目而行，必須以明確患者中毒類(lèi)型為前提，切不可盲目使用。使用高錳酸鉀洗胃溶液時(shí)濃度不可過(guò)高，以防中毒，敵百蟲(chóng)遇堿性藥物可分解出毒性更強(qiáng)的敵敵畏，洗胃仍應(yīng)以清水或生理鹽水為主。綜上所述，洗胃是急診急救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的重要措施，在常規(guī)藥物醫(yī)治和對(duì)癥治療基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情對(duì)癥洗胃，可加速毒性清除，有利于患者生存及早期康復(fù)，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃小函.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急診急救對(duì)策及護(hù)理分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（25）：180-181.

[2]肖銳.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急診急救護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2014，4（23）：264.

[3]曹楷浛.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者急診急救護(hù)理措施分析[J].大家健康（下旬版），2014，6（11）：237.

[4]趙雪琴.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（1）：91-93.

[5]畢玉紅，余銀鳳，郭曉娟，等.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急診急救對(duì)策及護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（2）：273-274.

[6]毛云.急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品化的護(hù)理觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（24）：198-199.

[7]孫琳.ICU18例急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急救及護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（17）：3458-3459.

[8]岳保華.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急診急救護(hù)理對(duì)策探討[J].大家健康（下旬版），2015，9（10）：223-224.

（收稿日期：2016-12-01）