阿托品搶救有機磷農(nóng)藥中毒的注意事項

姜增禮　呂　影

快速阿托品化

阿托品化的指征瞳孔散大(>4mm)，顏面潮紅，皮膚黏膜干燥，心率增快(100～130次／分)，輕度煩躁，肺部濕啰音消失，體溫輕度升高(37.3～38℃)。

快速阿托品化的意義對阿托品的應(yīng)用遵循“早期、足量、反復(fù)使用、達阿托品化后減量、延長用藥時間”的用藥原則，盡早使患者達阿托品化。在病人剛?cè)朐簳r，靜脈通道尚未建立之前，或在洗胃的同時，即酌情肌肉注射阿托品?？焖侔⑼衅坊坏苟巨A樣癥狀消失快，且以后阿托品的重復(fù)用藥次數(shù)和總用藥量也會相對的減少。實踐證明阿托品化的時間越早，殘疾率就越低。

對本院近10年來搶救的182例有機磷農(nóng)藥中毒患者進行統(tǒng)計：3小時內(nèi)阿托品化者62例，死亡4例(6.4％)；3～6小時阿托品化者95例，死亡13例(13.3％)；6～10小時阿托品化者20例，死亡7例(35％)；>10小時阿托品化者5例，死亡3例(60％)。

阿托品的用法、用量

經(jīng)典的阿托品用量稍顯不足，特別是對重度中毒患者阿托品首次劑量5～10 mg靜脈注射，很難在較短時間內(nèi)達到阿托品化。

根據(jù)近10年的救治經(jīng)驗，總結(jié)出用藥方案：

輕度中毒阿托品首次劑量2～5mg，每30分鐘1次：維持量0.5～2mg，1～2小時1次。

中度中毒阿托品首次劑量5～10mg，每15～30分鐘1次；維持量2～5mg，0.5～1小時1次。

重度中毒阿托品首次劑量10～30 mg，每5～10分鐘1次；維持量5～10mg，每15～30分鐘1次。并根據(jù)具體情況逐漸減少劑量或延長用藥間隔時間。

阿托品化維持時間一般為4～6日，氧化樂果等中毒可在此基礎(chǔ)上延長2～3日，重度中毒患者視具體情況延長。

阿托品的足量應(yīng)用

阿托品用量個體化搶救有機磷農(nóng)藥中毒時阿托品的足量應(yīng)用已是公認(rèn)的原則，但何為足量有待定論。筆者認(rèn)為，所謂足量即搶救有機磷農(nóng)藥中毒時患者阿托品的實際需要量，即達到阿托品化量與繼續(xù)維持量之和。不同的患者，由于其服毒的量、種類、就診時間的早晚、洗胃的質(zhì)量以及受個體差異等諸多因素的影響，其需要量也就不同。即使中毒程度相同，用藥量亦有懸殊。

持續(xù)用藥，適時增減阿托品的應(yīng)用，應(yīng)堅持小劑量、高頻度靜脈注射、適時增減的原則。因為阿托品靜脈注射后1～4分鐘發(fā)生作用，8分鐘達峰值，全身作用維持2～3小時。體內(nèi)產(chǎn)生新的膽堿酯酶(chE)需要20天左右的時間，而體內(nèi)蓄積的乙酰膽堿(Ach)需要一定時間的拮抗，加之阿托品代謝快，維持時間短，體內(nèi)殘留的有機磷農(nóng)藥會不斷的吸收，因此要維持阿托品的有效血藥濃度，必須反復(fù)持續(xù)間斷地給藥。

具體的應(yīng)用方法和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況靈活掌握。既要防止阿托品過量中毒，又要避免減量過快或停藥過早引起的反跳。

觀察體溫變化阿托品在改善有機磷農(nóng)藥中毒的毒蕈堿樣癥狀的同時，亦改善乙酰膽堿對副交感神經(jīng)的作用，使心率加快，毛細(xì)血管明顯擴張，血液灌注量增加以及汗腺閉塞等導(dǎo)致體溫上升。

因此，將體溫的輕度升高作為阿托品化的指標(biāo)之一，并以此來指導(dǎo)患者的阿托品用量。

在阿托品用法、用量不變的情況下，倘若患者體溫逐漸升高，并出現(xiàn)意識模糊、譫語、躁動不安、幻覺等征象，在排除合并感染的同時，首先應(yīng)考慮阿托品中毒，必須暫時停藥，并對癥處理，待病情平穩(wěn)后再減少劑量應(yīng)用。反之，若患者體溫逐漸下降，并<37℃，且其他阿托品化指征也越來越不明顯的時候，則應(yīng)考慮阿托品的用量不足，須加大劑量。

排除干擾，甄別假象在對182例患者的觀察治療中，發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者在有機磷農(nóng)藥中毒時阿托品化指征并不明顯。從表面上看好似存在與實際用藥不符的現(xiàn)象，實則不然，此時切忌盲目增加阿托品的用量。應(yīng)反復(fù)詢問病史，綜合各種因素作全面細(xì)致分析，密切觀察病情變化；繼續(xù)動態(tài)追蹤觀察，排除各種干擾和假象。對阿托品化的指標(biāo)進行重新評估，往往會有新的發(fā)現(xiàn)。

肺炎伴有機磷農(nóng)藥中毒者，雖然足量匣用阿托品，但是肺部濕啰音不一定會消失。極重型有機磷農(nóng)藥中毒患者并發(fā)腦水腫時，由于大腦皮層下中樞神經(jīng)受抑制，失去對血管神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，并反射性的引起心率減慢，雖然足量應(yīng)用阿托品，但是顏面皮膚亦不見潮紅，心率亦沒有增快。

因此，要正確認(rèn)識和判斷阿托品化指征，除了根據(jù)體溫、皮膚黏膜、瞳孔、心率的變化情況外，還應(yīng)該注意有機磷農(nóng)藥污染的部位和范圍，以及患者自身的身體狀況和大腦損傷的程度進行綜合判斷，而不能局限或滿足于常規(guī)觀察指標(biāo)。