糖尿病足創(chuàng)面處理的時機與技巧

袁　群

糖尿病足病變傷口為慢性傷口，其創(chuàng)面有以下特點：①創(chuàng)面多深在，合并感染多見；②動脈硬化多見，管壁增厚明顯；⑧肉芽組織脆弱，生機低下；④瘢痕組織增生，時有骨化發(fā)生：⑤反復發(fā)作，遷延不愈。

依據臨床缺血和局部組織損傷病變程度，將糖尿病足的基本病變和修復愈合通常大致劃分為三個階段：①局部缺血(變形期)；②營養(yǎng)障礙(漸進性壞死期)；③壞死(潰瘍期)。

對于糖尿病足慢性潰瘍傷口的處理原則，實質上就是通過清創(chuàng)，使慢性傷口轉化為急性傷口狀態(tài)。從清創(chuàng)一開始就在生理上為細胞提供一個按時間順序正確出現的愈合過程的機會，并使愈合朝正確方向發(fā)展。

干、濕性壞疽-0期高危足的處理

濕性壞疽-0期高危足首先制動，休息，抬高患肢，促進靜脈回流；如紅腫熱痛進行性加劇，盡早使用抗生素治療等。

干性壞疽－0期高危足制動，休息，抬高患肢，減輕下肢缺血；擴血旨、活血化瘀改善循環(huán)，降糖調脂；下肢動脈球囊擴張術、支架、下肢動脈搭橋；干細胞治療；患者教育，注意足保護等。

水皰、血皰的處理

小的水皰、血皰有自行吸收傾向，可丁不予處理，如較大的水皰、血皰或不能自行吸收者，在常規(guī)治療基礎上，嚴格消毒，用無菌注射器，在水皰、血皰低位處將內容物抽出，使其干癟，并涂以2.5％碘酒無菌包扎。

濕性壞疽傷口的處理

早期及時切開引流，對于減輕炎癥、緩解皮膚張力、防止炎癥向深部組織進一步發(fā)展有利。切口時應取膿腫或波動感最明顯處，并盡量避開血管及神經走行，即順行切開。

對皮下組織感染形成膿腫或蜂窩織炎的，致病菌已侵入深部組織，造成肌肉嚴重感染，形成局灶性或多發(fā)性小膿腫，必須切開引流排膿，防止小膿腫融合形成大膿腔，但避免擠壓和過度沖洗，以免感染沿肌間隙蔓延擴大。

肉芽生長階段創(chuàng)面的處理

隨著創(chuàng)面逐步的蠶食清創(chuàng)過后，伴隨著肉芽組織開始生長。健康正常的肉芽組織的形成和濕潤光滑的創(chuàng)面，是最終上皮組織形成的必要條件。如何才能形成健康正常的肉芽組織，早期的及時切開引流、適時的壞死組織清創(chuàng)、骨髓炎的糾正、抗生素的及時應用，都是正常肉芽組織形成的先決條件和基礎。如何避免炎性肉芽的形成，除了保障上述正常肉芽組織形成的先決條件外，對于已經有跡象形成的炎性肉芽要及時予以清除，待創(chuàng)面基礎條件好轉后，再使其長出新的正常肉芽組織。

在肉芽生長階段，注意保持創(chuàng)面環(huán)境的濕潤，建立肉芽生長的良好微循環(huán)環(huán)境。若創(chuàng)面過于干燥，則應注意傷口的保濕，可在濕潤的抗生素紗條外覆以凡士林油紗，減少創(chuàng)面水分的揮發(fā)，避免凡士林油紗直接接觸創(chuàng)面，以防堵塞分泌物出口，使創(chuàng)面引流不暢。在換藥揭除敷料時，避免粗暴操作，以免肉芽組織因每次換藥時的細胞剝脫而重新回到或部分回到創(chuàng)面的炎性反應期，從而使創(chuàng)面愈合延遲；若創(chuàng)面滲出過多，可選用一些吸收能力強、通透性好的新型敷料，如紗布、無紡型材料或藻酸鈣敷料，最簡便的辦法就是增加換藥次數，保障創(chuàng)面的清潔和通透性。

在肉芽生長階段，創(chuàng)面局部可用一些改善微循環(huán)、促進肉芽組織生長的藥物，如川芎嗪、654—2等，以水性制劑為宣，避免用膏狀、油狀的藥物。

上皮生長階段，成熟的肉芽組織和濕潤光滑的刨面是最終上皮生長的必要條件。注意創(chuàng)面的保濕與清潔。此期可以用一些促進上皮組織生長的藥物，如表皮生長因子等。

干性壞疽傷口的處理

對于干性壞疽應待其與健康組織分界清楚再做處理。在條件允許時，及時切除壞死組織，按照濕性壞疽的處理原則來處理切面。

糖尿病足的創(chuàng)傷與修復

由于糖尿病肢端壞疽的基本病變特點，患者的傷口1期愈合是不可能的，且傷口愈合速度也很慢。創(chuàng)傷與修復的關系，廣義上講，就是糖尿病肢端壞疽的全身治療(扶持修復)與局部治療(創(chuàng)造修復環(huán)境)。

狹義上看，創(chuàng)面愈合過程就是一對具體的創(chuàng)傷與修復矛盾體。所以在糖尿病足局部傷口處理上，要特別注意以下幾個問題。

把握局部與全身關系包括很好地控制血糖、血黏度、抗感染、增加營養(yǎng)，糾正元素缺乏，糾正貧血、低蛋白血癥，改善循環(huán)及微循環(huán)、營養(yǎng)神經等(注意在感染早期擴血管藥物慎用，它可能加重感染擴散及毒素吸收)。局部清理壞死物質、暢通引流、改善局部循環(huán)、修正傷口形態(tài)、局部固定等，如在感染期主要治療措施在于抗感染、扶持治療及扶持修復，而局部很少采取措施。當傷口出現炎癥與正常組織界限逐步清晰，創(chuàng)面分泌物減少向清潔、紅潤發(fā)展，體溫減退時，創(chuàng)傷與修復的關系即發(fā)生了變化，此時修復大于創(chuàng)傷，治療將轉為局部治療為主。

將感染傷口轉化成為II期愈合或III期愈合傷口在持續(xù)應用有效抗生素抗感染、改善局部循環(huán)及全身血運、微循環(huán)、控制血糖、糾正心功能不全及低蛋白血癥、貧血，適當補充冰凍血漿增加機體免疫力等同時，引流壞死物質，逐步清除壞死組織，減輕損傷，避免做一次性大清創(chuàng)(損傷過大，不利于愈合，反而可能增加局部組織壞死)。促使創(chuàng)面維持修復大于損傷狀態(tài)。筆者認為扶持修復、減輕損傷時，必須注意遵守清創(chuàng)原則，即創(chuàng)傷小于修復，才有利于傷口愈合。應采用蠶食法邊清創(chuàng)邊觀察傷口變化，以調整清創(chuàng)量，這樣才能確保創(chuàng)面向修復大于損傷方面發(fā)展。在此基礎上才可逐步看到創(chuàng)而有新鮮肉芽生長，傷口向愈合方向發(fā)展。此期在濕性壞疽者病程較短，為10～14日；在干性壞疽病程可能很長，可長達幾個月?？傊驖u進，主次分清，不可激進，否則欲速則不達。

減輕污染程度，減小創(chuàng)傷，促使傷口愈合減輕污染程度，首先要有無菌觀念，注意無菌操作，其次是清理局部污物、全身及局部應用抗生素，有分泌物者要保證引流通暢。減小損傷量：在肉芽生長良好或肉芽表面有污染時，要輕手法處理創(chuàng)面、清理污物，清理壞死物采取蠶食法，局部包扎不要過緊。必須注意，人為創(chuàng)傷是有目的性的，不是隨意的創(chuàng)傷，如肉芽生長不良、老化，采取的創(chuàng)傷法是為了產生局部無菌性炎癥，刺激新生肉芽出現，并根據需要兼顧傷口形態(tài)的修整，而不是將原來已再生的組織切除或簡單的刺激局部出血。

肉芽形成后促使傷口閉合痊愈新鮮肉芽形成并基本填充缺損后，可采取以下手段促使傷口閉合痊愈：①保濕；②防止感染：⑧改善循環(huán)；④增加參與修復的必須因子，如補充維生素C，維生素A，維生素B₁、B₂、B₆及微量元素鋅、銅等，保持肉芽良好的趨勢；⑤傷口條件允許，可作延期縫合；⑥傷口較大者，肉芽生長良好、無分泌物可做植皮。

不同創(chuàng)面處理原則①干性壞疽：首先改善循環(huán)、微循環(huán)，視循環(huán)改善情況給予外科治療或者同時進行蠶食清創(chuàng)。②濕性壞疽：及時的引流是首要問題，在抗感染、引流和逐步剔除壞死物質的同時，創(chuàng)面趨于修復時可加大清創(chuàng)力度，促使組織修復加速。⑧混合性壞疽：根據其傷口偏重干性壞疽或濕性壞疽，而依據干性壞疽或濕性壞疽處理原則進行處理；在創(chuàng)面清潔無分泌物、血象正常時，根據創(chuàng)面大小、形態(tài)，可采取延期縫合、創(chuàng)面植皮措施，以加速創(chuàng)面愈合：肌腱應盡可能保留，因其再生能力很弱。