降低膽固醇　全民的任務(wù)　醫(yī)生的職責(zé)

胡　睿

由北京市科協(xié)、北京市衛(wèi)生局啟動的“首都社區(qū)膽固醇教育干預(yù)計劃”，在北京城鄉(xiāng)基層地區(qū)開展了社區(qū)和農(nóng)村血脂情況的基線調(diào)查。本次調(diào)查共涉及北京市4個社區(qū)(海淀社區(qū)，1087人；月壇社區(qū)，972人：大興社區(qū)，4 967人：朝陽社區(qū)，3 038人)、10 064人。

調(diào)查顯示，總?cè)巳貉Ｕ卟蛔阋话?46％)。城市社區(qū)人群中血脂正常者占39.1％，農(nóng)村人群血脂正常者占53.5％；血脂異常的知曉率和控制率不樂觀，且在城市社區(qū)和農(nóng)村存在顯著差異。城市社區(qū)為29.3％，農(nóng)村人群為7.2％，該數(shù)據(jù)明顯低于高血壓在相同人群中的知曉率(分別為53.9％和49.5％)；血脂異常的控制率在城市社區(qū)為8.4％，農(nóng)村人群為1.1％，該數(shù)據(jù)亦顯著低于高血壓在相同人群中的控制率(分別為47.4％和41.8％)。

而該項目對高膽固醇血癥處方習(xí)慣的調(diào)查顯示，當?shù)兔芏戎鞍啄懝檀?10w density lipoprotein choles-terol，LDL-C)≥100 mg／dl時，社區(qū)醫(yī)生開具他汀處方的比例在冠心病患者和糖尿病患者中分別為17.3％和17.9％。了解冠心病和糖尿病患者的LDL-C目標為≤100 mg／dl的醫(yī)生僅為20.1％和11.5％，了解急性冠脈綜合征患者的LDL-C目標為≤80 mg／dl的醫(yī)生僅占11.7％。

北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一教授表示，“通過本次調(diào)查，我們可以清楚地看到，目前絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生并不了解降脂目標，有關(guān)居民血脂異常的健康教育并未得到重視，這也是導(dǎo)致居民血脂異常、知曉率和控制率均較低的主要原因?！?/p>

如何提高全民對血脂異常的重視度?胡大一教授明確指出，社區(qū)醫(yī)師的再教育對提高患者接受降脂治療達標率具有至關(guān)重要的作用，尤其是對降脂治療規(guī)范化，以及保持患者良好的長期依從性有著重要的影響。

醫(yī)患同努力，抵制血脂異常

世界衛(wèi)生組織明確提出，現(xiàn)階段慢性非傳染性疾病及其并發(fā)癥已成為全人類最主要的死亡原因，消耗著大量的醫(yī)療資源，給個人和國家?guī)沓林氐呢摀?。而居民的生活方式是?dǎo)致慢性非傳染性疾病發(fā)生的重要原因，其最有效的防治手段是形成健康的生活方式。

胡大一指出，無論哪一種血脂異常，控制飲食、改變生活習(xí)慣都是最重要、最基本的治療措施，應(yīng)長期堅持。研究發(fā)現(xiàn)，長期堅持飲食療法可使升高的血脂下降10％，甚至20％。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院程曉明教授說，現(xiàn)階段多數(shù)慢病患者并沒有意識到自己的生活方式及飲食習(xí)慣有哪些誤區(qū)，患者在大型醫(yī)療機構(gòu)就診時，醫(yī)生多以藥物治療為主，而慢病患者的飲食和運動對疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的影響遠超過一般藥物治療，所以這項工作必須由為居民提供健康教育醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員承擔，才能切實有效地引導(dǎo)居民改變生活方式，控制慢性非傳染性疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生率。

該項調(diào)查不僅顯示被訪人群存在嚴重的不良生活習(xí)慣，北京市社區(qū)醫(yī)生自身的生活方式也并不健康。其中，47.1％的男性醫(yī)生吸煙，近70％存在不良飲食習(xí)慣，而56.2％的女性醫(yī)生和72.7％的男性醫(yī)生無運動習(xí)慣。

胡大一教授指出，社區(qū)醫(yī)生是最貼近居民的醫(yī)務(wù)工作者，取得患者信任最強有力的武器就是以身作則。如果連醫(yī)生都不重視自身健康，缺乏最基本的健康理念，如何能取得患者信任，如何能指導(dǎo)居民改變生活方式及飲食習(xí)慣，如何能擔當護佑人民健康的“守門人”。

程曉明教授指出，將醫(yī)療服務(wù)前移、將“治已病”轉(zhuǎn)為“治未病”足社區(qū)醫(yī)療在醫(yī)療機構(gòu)間競爭的法寶，這要求社區(qū)醫(yī)療必須具備高素質(zhì)的服務(wù)人員。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要快速提升學(xué)習(xí)能力、加強自身修養(yǎng)，在居民心目中樹立良好的形象，以身作則帶動所轄居民共同抵制因不良習(xí)慣帶來的疾病危害，才能真正地體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的核心價值。

他汀是抗動脈粥樣硬化的基石

對于血脂異常的治療策略，醫(yī)衛(wèi)界多年來一再強調(diào)，血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系，飲食治療和改善生活方式是治療血脂異常，提高達標率的基本措施。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)血脂異?；颊呷匀灰蕾噯我坏乃幬镏委?，并多以他汀類藥物居多。降脂藥物的使用率分別為：他汀21.3％，貝特2.4％，煙酸2.1％，中藥10.1％。見圖1。

解放軍總醫(yī)院葉平教授指出，由于不同個體對藥物的敏感性不同，不同降脂藥物的效能也不一樣，降脂藥物的選用決不能一概而論。在選擇調(diào)脂藥物時，首先根據(jù)患者的冠心病和等危癥、心血管病危險因素，判定治療的目標值；然后根據(jù)患者LDL-C或總膽固醇水平與目標值間的差距，按不同他汀的特點(作用強度、安全性、藥物相互作用)、患者的具體條件來選擇合適的藥物。對于高危和極高?；颊?，如果LDL—c水平較目標水平相差較多，則需要采用標準劑量或大于標準劑量的他汀，盡快使其達標。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多患者對調(diào)脂藥物的安全性存有顧慮，這一點也影響部分醫(yī)生為患者處方調(diào)脂藥物。對此中南大學(xué)湘雅二院趙水平教授表示，大規(guī)模的臨床試驗，以及長期的臨床實踐證明，接受調(diào)脂治療的患者不僅心血管死亡率顯著降低，而且非心血管病死亡率(如癌癥、自殺等)也沒有增加，大多數(shù)人對調(diào)脂藥物的耐受性良好。

趙水平教授還指出，他汀類藥物引起的肝臟毒性主要表現(xiàn)為肝酶升高，幾率為0.5％～2％。減量或停藥后多可恢復(fù)至服藥前水平。他汀類藥物的肌肉毒性常表現(xiàn)為肌酸激酶(CK)升高，有些患者出現(xiàn)肌痛、肌無力等肌病癥狀，嚴重者出現(xiàn)橫紋肌溶解，這是他汀類藥物最嚴重的不良反應(yīng)。

據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道，服用他汀類藥物的人群中，肌病的發(fā)生率為0.1％～0.2％，嚴重者出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，其發(fā)生率<1／百萬處方。因此，正確認識他汀類藥物的安全性，堅持積極長期使用他汀類藥物，并注意檢測安全性指標，有利于提高血脂達標率，使患者更多獲益。

怎樣才能提高血脂達標率，特別是對于高危和極高?；颊?，同時又降低不良反應(yīng)的發(fā)生率呢?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授諸駿仁認為，不同類別調(diào)脂藥的聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。10 mg／日他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用，降低LDL—C的作用與80 mg／日他汀相當，使降脂達標率提高，但不增加肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生，這是提高LDL—c達標率的有效方法。他汀與貝特、煙酸或u一3脂肪酸合用有利于糾正混合型血脂異常，但須注意安全性。

葉平教授也提示各位社區(qū)醫(yī)生，開始調(diào)脂治療后需要定期提醒患者復(fù)

查血脂水平，根據(jù)血脂水平及安全性指標及時為患者調(diào)整用藥及劑量，采用個體最適合的降脂藥物和劑量，以提高血脂達標率。

LDL-C下降越多，臨床獲益越大

葉平教授指出，血脂異?？梢l(fā)多種疾病，必須予以關(guān)注，尤其是降低LDL—c水平已成為降低冠心病發(fā)病率和死亡率的一個重要而有效的策略。

據(jù)趙水平教授介紹，LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的必備條件。無論是冠心病的二級預(yù)防還是一級預(yù)防，其結(jié)果都一致表明，血漿LDL—c水平下降越多，與動脈粥樣硬化相關(guān)的臨床事件發(fā)生越少，病人從中獲益越大。Post—CABG研究比較了對LDL C中等程度控制和積極治療對于冠心病事件的預(yù)防，7年隨訪結(jié)果表明積極治療組(LDL—C93～96 mg／d1)較中等控制組(LDL—C134～136mg／d1)的血運重建減少30％，聯(lián)合終點減少24％，心血管死亡和非致死性心肌梗死的危險性減少26％。

因此，現(xiàn)行的國際膽固醇教育計劃(NCEP)專家委員會關(guān)于成人高膽固醇血癥查出、評估及治療第三個報告(A_rP lII)建議，對于冠心病或冠心病高危者，積極降低LDL—c治療是一項心血管疾病防治的基本措施，并建議將LDL—c降低至<100 mg／dl。

那么，人體正常LDL—c水平到底應(yīng)該降至多少?諸駿仁教授表示，這個問題是世界上急需解決的十大難題之一，但有可能是0～62 mg／dl。與動物相比，人類的基礎(chǔ)LDL—c還是很高。2003年Nature報道了一項有關(guān)無膽固醇鼠的研究，通過基因敲除技術(shù)培育出無膽固醇鼠，這種鼠除個體比較瘦小外，生存基本是正常的，此項研究有助于探索膽固醇的正常需要量，但其生理意義還不是很清楚。近期Circulation上發(fā)表有關(guān)LDL-C水平的述評指出：LDL—c低至25～60 mg／d1足夠滿足生理需要。LDL—C<80 mg／dl的動物一般不發(fā)生動脈粥樣硬化。新生兒LDL-C濃度是30 mg／dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血癥整個生命期的LDL-C都非常低，卻能長壽。

趙水平教授認為，LDL—c的正常值有可能是50 mg／dl，在此范圍內(nèi)的膽固醇水平已能夠滿足人體正常的生理需要，而且動脈粥樣硬化和相關(guān)疾病明顯減少。防治冠心病，應(yīng)以降低LDL-C為主要目標。將LDL—c水平降得低些，病人的I臨床獲益更大。在一定范圍內(nèi)，LDL-C越低越好。LDL-C降至50 mg／dl，有可能是被證實的目標值。