糖尿病足與感染

袁　群

感染是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有資料表明住院糖尿病患者的感染率為9.68％～11.25％，已被公認(rèn)是造成糖尿病人群發(fā)病率和死亡率明顯上升的原因之一。糖尿病代謝控制不良、急慢性并發(fā)癥、住院天數(shù)長、抗生素使用不當(dāng)、侵襲性診療措施等均是首要危險因素。感染部位以呼吸道感染發(fā)生率最高，其次為泌尿系感染、皮膚感染、胃腸道感染、真菌感染，敗血癥亦不少見。因糖尿病患者的機(jī)體防御功能較正常人有所減弱，故糖尿病患者對感染的易感性較同年齡性別的非糖尿病患者為高，感染程度比較嚴(yán)重：感染又可導(dǎo)致病人糖尿病病情加重。在糖尿病足壞疽病人，感染既是病因，也是病情加重、難于控制的誘因，嚴(yán)重的可導(dǎo)致酮癥酸中毒、高滲性昏迷等危象。

因此，糖尿病足治療中，抗菌藥物的使用有其特殊性，對控制病情至關(guān)重要。

糖尿病足合并感染的易感因素

全身因素

高血糖狀態(tài)高血糖使血漿滲透壓升高，抑制白細(xì)胞的吞噬能力，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，感染不易控制。高血糖的改善可使吞噬細(xì)胞機(jī)能得到一定程度的恢復(fù)。其機(jī)理是這種細(xì)胞中含有大量的糖原，通過糖酵解產(chǎn)生大量的超氧離子及過氧化氫，作為細(xì)胞的代謝能源，使它們有足夠能量來吞噬、殺死細(xì)菌及病毒，細(xì)胞內(nèi)線粒體的氧化也依靠糖酵解來完成。所以胰島素水平過低，血糖未得到有效控制，可致吞噬細(xì)胞中的糖原合成與酵解能力降低，以致超氧離子產(chǎn)生減少，吞噬細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙。可見，糖尿病患者在高血糖的狀態(tài)下細(xì)胞免疫功能低下，是易發(fā)生感染的重要因素。

機(jī)體防御機(jī)能減弱糖尿病患者尤其是伴糖尿病酮癥酸中毒時，體內(nèi)代謝紊亂嚴(yán)重，機(jī)體對入侵微生物多種防御功能缺陷，包括中和化學(xué)毒素、吞噬功能、細(xì)胞內(nèi)殺菌作用、血清調(diào)理素和細(xì)胞免疫功能，從而使患者極易感染，且感染嚴(yán)重。

糖尿病的血管神經(jīng)并發(fā)癥糖尿病患者易發(fā)生血管病變，引起血流障礙，抗體分布減少，亦易發(fā)生感染。

年齡糖尿病患者醫(yī)院感染與年齡呈正相關(guān)，年齡>60歲感染明顯增加，這與免疫功能明顯下降有關(guān)。

手術(shù)手術(shù)是糖尿病患者易合并感染的危險因素之一。文獻(xiàn)報道，約有半數(shù)糖尿病病人一生至少有1次機(jī)會需外科手術(shù)治療。糖尿病可產(chǎn)生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重，這主要與手術(shù)時病人處于應(yīng)激狀態(tài)、腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多有關(guān)。

局部因素

皮膚損傷人體皮膚是一組保護(hù)機(jī)體防御外界刺激和預(yù)防細(xì)菌微生物感染的天然屏障。一旦皮膚損傷，甚至微小損傷，這種屏障功能便失去防御能力，各種細(xì)菌便趁機(jī)侵入機(jī)體。皮膚損傷的原因很多，人們在生活、勞動中有機(jī)械的創(chuàng)傷，物理的、化學(xué)的皮膚損傷，熱力、光、電、燒傷等。由于患者肢端怕冷、發(fā)涼，麻木刺痛，采用熱水袋、火爐取暖、熱水洗腳，紅外線、神燈照射、理療等而被燙傷。由于鞋襪不合腳被磨傷，月球車、按摩器磨擦起皰感染，雞眼、修腳、剪趾甲損傷，各種刺傷、外傷及手術(shù)等造成皮膚損傷而被感染，使細(xì)菌侵入機(jī)體繁殖生長，感染化膿，并逐漸蔓延擴(kuò)大發(fā)展為壞疽。有報道，糖尿病人皮膚感染的患病率較高，約占16％，臨床上以癰、蜂窩織炎、毛囊炎、頭部乳頭狀皮炎、術(shù)后感染多見。近年來發(fā)現(xiàn)，由于皮膚感染導(dǎo)致下肢壞死性蜂窩織炎，由多種病原引起，如產(chǎn)氣需氧或厭氧菌與梭狀芽胞桿菌株和大腸桿菌混合感染。臨床發(fā)展很快，局部腫脹，壞死組織很多，肌肉失去彈性，類似煮熟的牛肉，刀割不流血，有特殊臭味，全身毒血癥狀較重。x線片示軟組織或肌間隙之間有多數(shù)小的氣影。常引起敗血癥，臨床治療非常困難，搶救不及時常危及生命，因此要提高警惕。

高危足高危足容易造成局部感染并成為發(fā)展足壞疽的重要原因之一。糖尿病患者高危足原因很多，如由于下肢血管病變，而失去活力，肢端發(fā)涼、怕冷，足部動脈搏動減弱或消失，足部缺血、缺氧，細(xì)菌容易感染。糖尿病患者容易并發(fā)周圍神經(jīng)病變，而使感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和植物神經(jīng)同時受損，肢端麻木，感覺遲鈍或喪失，并常導(dǎo)致足趾或足的畸形，爪形趾、槌狀趾、跖骨頭下陷、高弓足、夏科氏關(guān)節(jié)等。當(dāng)行走時，足的重力點改變，新的壓力點容易損傷，肌腱、韌帶容易撕裂，細(xì)菌容易感染。

傷口內(nèi)異物傷口內(nèi)異物是糖尿病患者局部感染和壞疽不愈合的重要原因。傷口內(nèi)異物一般包括兩大類：一類是體外異物，另一類是體內(nèi)或傷口內(nèi)本身異物。體外異物主要是糖尿病患者在日常生活、勞動過程中，雙手去完成各項工作時，手與外界的物體接觸較多，很容易發(fā)生異物損傷。雙足在行走和勞動中，擔(dān)負(fù)著體重，甚至超過體重的負(fù)荷，很容易發(fā)生異物損傷。異物損傷是多種多樣的，如木刺、鐵釘、泥土、磚瓦碎片等，這些異物可能遺留在傷口內(nèi)，也可能隨外力撥出，但異物所攜帶的大量細(xì)菌已存留在傷口內(nèi)，甚至有些肉眼看不見的微小異物存留在傷口內(nèi)，局部均可發(fā)生細(xì)菌感染。傷口本身異物多見于受傷后，創(chuàng)口內(nèi)出血塊，或失去生活能力壞死組織，游離死骨碎片等，因為它們已脫離機(jī)體組織，失去生活能力，在傷口內(nèi)形成異物，細(xì)菌很容易感染。

傷口內(nèi)死腔和引流不暢造成傷口內(nèi)死腔及引流不暢，多見于各種芒刺傷或刺傷較深后發(fā)生深部感染，腱鞘、韌帶或肌間隙損傷感染，手術(shù)切口縫合留有死腔，壞死組織不易清除，尤其是口小腔大的傷口，引流不暢，分泌物不易排除，死腔深部缺氧細(xì)菌容易繁殖生長，造成局部感染，而且創(chuàng)面不易愈合。對死腔傷口應(yīng)手術(shù)擴(kuò)大傷口，或多個切口，使腔內(nèi)壞死組織容易清除，引流不宜塞得過緊，一般需要留出1／3空隙，以便分泌物排出。

糖尿病足患者抗生素使用原則

盡早獲得病原學(xué)證據(jù)，最好在抗菌治療前留取標(biāo)本做病原體分離、培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便以后指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整。

一旦疑有感染，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗性治療。

選用廣譜抗生素，以殺菌劑為主，靜脈足量給藥，必要時可首劑給予負(fù)荷量。待病原學(xué)及體外藥物敏感試驗結(jié)果獲得后，再行調(diào)整用藥。

注意機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)，如給予免疫球蛋白、免疫增強(qiáng)劑或應(yīng)用生物制劑使白細(xì)胞迅速升高等。

注意肝腎功能對抗生素代謝的影響。對有嚴(yán)重肝腎功能障礙者，應(yīng)根據(jù)原則選擇適當(dāng)抗生素并調(diào)整劑量。

糖尿病足患者抗菌藥物的經(jīng)驗性治療方案

免疫功能缺陷患者發(fā)生感染時，在獲得病原學(xué)資料前，應(yīng)盡早進(jìn)行經(jīng)驗性治療。聯(lián)合方案有如下幾種：①青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類，如替卡西林+丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替米星，哌拉西林+丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替米星，美洛西林+丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替米星等。②頭孢菌素+氨基糖苷類，如頭孢噻肟+丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替

米星，頭孢他啶+丁胺卡那霉素／妥布霉素／耐替米星。③雙B內(nèi)酰胺類聯(lián)合，如替卡西林+拉氧頭孢，哌拉西林+拉氧頭孢等。④三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，如頭孢噻肟+哌拉西林+耐替米星。⑤單藥方案，如單獨應(yīng)用頭孢他啶、舒普深(頭孢哌酮+舒巴坦鈉)、泰能(伊米配能／西司他丁)、美平(美洛培南)、第四代頭孢菌素等。⑥含萬古霉素方案，當(dāng)有革蘭陽性菌感染的證據(jù)時，用萬古霉素+上述1～2種抗生素。關(guān)于氟喹諾酮類藥物在免疫功能低下患者經(jīng)驗性治療中的地位尚不明確，新的品種如左氧氟沙星、加替沙星對革蘭陽性菌及厭氧菌的作用增強(qiáng)，在以革蘭陰性菌為主的混合感染時也可考慮選擇應(yīng)用，實際上氟喹諾酮類+B內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類目前已經(jīng)是臨床經(jīng)常選用的有效方案之一。

上述治療方案應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如肝腎功能狀況、藥物過敏史及經(jīng)濟(jì)承受能力等靈活掌握。治療有效最重要的指標(biāo)是患者體溫降低，足部傷口分泌物減少，全聲及局部癥狀改善治療。如果糖尿病病人有彌漫性蜂窩組織炎，而深部腔隙無膿腫，休息患肢并及時應(yīng)用抗生素治療，很快奏效。術(shù)后傷口感染，發(fā)生深部膿腫者，必須重新開放傷口及進(jìn)行深部感染性腔隙切開引流，減輕中毒癥狀和毒素吸收。對有深部腔隙膿腫、關(guān)節(jié)腔感染、廣泛組織壞死、膿液外流，進(jìn)行必要的外科清創(chuàng)。如無并發(fā)性骨髓炎者，以10～14日的治療為宜。傷口未轉(zhuǎn)清潔及周圍蜂窩組織炎的體征未消失前，不能停止抗生素的使用。伴發(fā)有骨髓炎者，一般要堅持4～6周的抗生素治療。如存在粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)盡快將之升至正常；如存在明顯低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，需積極糾正。

夏季外用藥物四誤區(qū)

誤區(qū)一瘙癢就用皮炎平皮炎平的主要成分是醋酸地塞米松、薄荷和樟腦，醋酸地塞米松是一種弱效激素，外用主要治療濕疹、皮炎等過敏性疾病。因含有薄荷和樟腦，外用時有一種清涼的感覺，對于蟲咬皮炎等癌癢嚴(yán)重的疾病效果顯著。但不是所有瘙癢的疾病都是皮炎、濕疹，夏季好發(fā)的股癬常常也瘙癢難耐，此時用皮炎平就會使病情加重。

誤區(qū)二足部疾病就選達(dá)克寧達(dá)克寧的主要成分是硝酸瞇康唑，主要作用是治療足癬、股癬等真菌感染性疾病。很多患者自行購買治療足部瘙癢，但有人效果不佳，因為足部瘙癢不一定就是足癬。足癬是導(dǎo)致足部瘙癢的主要原因，表現(xiàn)為趾間、足底、側(cè)緣等紅斑、脫屑，甚至出現(xiàn)水皰，一般界限清楚，冬輕夏重。足部瘙癢還可能是濕疹、接觸性皮炎等過敏性疾病，此時外用達(dá)克寧無效，需要使用艾洛松等激素類軟膏。

誤區(qū)三足癬不癢即可停藥夏季天氣炎熱，足癬進(jìn)入發(fā)病高峰期，很多患者外用美克、蘭美抒或達(dá)克寧治療，3～4天后瘙癢消失即自行停藥，但很快又會復(fù)發(fā)。反復(fù)數(shù)次后便認(rèn)為足癬是不治之癥。其實這是用藥不規(guī)范所致，瘙癢消失后還應(yīng)繼續(xù)用藥1—2周，以徹底殺滅真菌?；颊哌€可以同時口服抗真菌藥物，與外用藥物合用，這樣1－2周就可以治愈。

誤區(qū)四蚊蟲叮咬就用清涼油蚊蟲叮咬后外用藥以止癢抗過敏為主，爐甘石洗劑使用方便，止癢效果好，艾洛松、尤卓爾、派瑞松等糖皮質(zhì)激素類軟膏抗過敏效果佳。如果瘙癢劇烈，可口服一些抗過敏的藥物。最常用的有開瑞坦、西替利嗪、皿治林等第二代抗組胺藥物。據(jù)www.jkb.com