垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

黃美虹+許榮海+朱美玉+陳萍萍

【摘要】 目的：了解垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的止血作用和安全性。方法： 選擇2014年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者160例，采用隨機(jī)法將其分為兩組（每組80例），試驗(yàn)組子宮肌瘤肌層注射垂體后葉素6 U，對(duì)照組子宮肌瘤肌層注射縮宮素10 U，觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、心血管不良反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，其手術(shù)時(shí)間明顯短（P<0.05），術(shù)中出血量明顯少（P<0.05），心血管不良反應(yīng)未見明顯增加，術(shù)后恢復(fù)快。結(jié)論：腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者，子宮肌瘤肌層注射小劑量垂體后葉素，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥少，可在臨床上廣泛使用。

【關(guān)鍵詞】 垂體后葉素； 縮宮素； 腹腔鏡； 子宮肌瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）11-0006-03

The Application of Pituitrin in Laparoscopic Myomectomy/HUANG Mei-hong，XU Rong-hai，ZHU Mei-yu，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：6-8

【Abstract】 Objective：To explore the effect and the safety of Pituitrin in laparoscopic myomectomy.Method：From January 2014 to December 2015，160 cases with laparoscopic myomectomy in our hospital were selected，they were randomly divided into two groups（80 cases in each group），6 units Pituitrin were injected into uterine myoma in the experimental group，10 units Oxytocin were injected into uterine myoma in the control group， two groups of patients with intraoperative blood loss，surgical time，cardiovascular adverse reactions，and postoperative recovery were observed.Result：Compared with the control group，the experimental group had shorter operation time（P<0.05），less intraoperative blood loss（P<0.05），faster postoperative recovery，and cardiovascular adverse reactions did not see increased significantly.Conclusion：In laparoscopic myomectomy，uterine myoma muscular injection of low-dose Pituitrin，can decrease intraoperative blood loss，shorten the operation time，and has less complications，it can be widely used in clinic.

【Key words】 Pituitrin； Oxytocin； Laparoscope； Uterine myoma

First-authors address：Jinjiang Hospital，Jinjiang 362200，China

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率為20%～30%。子宮肌瘤剔除術(shù)過去經(jīng)常采用的是開腹手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及對(duì)美觀的需求，現(xiàn)在多采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）[1]，但是腹腔鏡有術(shù)中難以壓迫止血、術(shù)中出血多、容易形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)，如何更好的處理術(shù)中出血及止血成為關(guān)鍵[2]。筆者所在科對(duì)2014年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者160例，采用隨機(jī)法比較其術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素或縮宮素的手術(shù)情況、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年12月于筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者160例。肌瘤直徑5～9 cm。在患者知情同意和倫理批準(zhǔn)下，采用單雙數(shù)隨機(jī)法將其分為兩組（每組80例），試驗(yàn)組患者年齡（36.08±5.81）歲，肌瘤個(gè)數(shù)（1.85±0.92）個(gè)，肌瘤最大直徑（6.23±1.23）cm。對(duì)照組年齡（36.30±4.72）歲，肌瘤個(gè)數(shù)（1.58±0.84）個(gè)，肌瘤最大直徑（5.85±1.23）cm。兩組患者年齡、肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物 垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司）每支1 ml∶6 U；縮宮素注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司）每支1 ml∶10 U。

1.2.2 用藥方法和操作 試驗(yàn)組：將垂體后葉素1 ml（6 U）用生理鹽水稀釋成10 ml，用穿刺針由左下腹trocar孔將垂體后葉素穿刺入子宮肌瘤肌層之間，回抽無回血，注入10 ml稀釋的垂體后葉素，見子宮肌瘤變白，單極縱形切開子宮肌層，略小于子宮肌瘤直徑大小或等長(zhǎng)，深達(dá)子宮肌瘤假包膜層，抓鉗鉗夾肌瘤，分離鉗沿假包膜鈍性分離子宮肌瘤，出血點(diǎn)電凝止血，至肌瘤完整剝除，雙極電凝基底部止血，采用1-0號(hào)可吸線（薇喬線）縫合子宮，垂直褥式內(nèi)翻縫合子宮肌層全層，并加固縫合漿膜層1次，查無出血，旋切器旋切子宮肌瘤由右下腹取出。

對(duì)照組：縮宮素注射液1 ml（10 U）用生理鹽水稀釋成10 ml，用穿刺針由左下腹trocar孔將縮宮素穿刺入子宮肌瘤肌層之間，回抽無回血，注入10 ml稀釋的縮宮素，其余步驟與試驗(yàn)組相同。

術(shù)后均每天予縮宮素10 U維持24 h，促進(jìn)子宮收縮預(yù)防出血，共用2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間：從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束后總出血量、總手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中情況：使用垂體后葉素5～15 min血壓超過140 mm Hg的例數(shù)；（3）術(shù)后恢復(fù)情況：觀察手術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0系統(tǒng)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹，穿刺口愈合良好出院，病理均證實(shí)為子宮平滑肌瘤。試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組術(shù)中的血壓、脈搏升高例數(shù)略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組手術(shù)后肛門排氣時(shí)間較對(duì)照組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤之一，對(duì)有生育要求、年輕的患者常采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）。由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)容易出血，報(bào)道顯示有20%需要輸血，甚至有2%因出血需中轉(zhuǎn)改為全子宮切除術(shù)[3]。如何減少子宮肌瘤剔除術(shù)中的出血，應(yīng)用比較多的有注射垂體后葉素、縮宮素、腎上腺素、止血帶止血、術(shù)前使用GnRH-a等[4]。

垂體后葉素是一種有效的血管收縮劑[5]，由丘腦下部某些神經(jīng)細(xì)胞合成和分泌，不僅有抗利尿作用，還能收縮血管平滑肌，當(dāng)注射在子宮肌瘤內(nèi)，迅速引起血管收縮，導(dǎo)致肌瘤變白，形成暫時(shí)的血管減少區(qū)，手術(shù)過程出血少，視野好，暴露清楚，減少了手術(shù)時(shí)間。垂體后葉素作用于VIa受體，使血管平滑肌收縮，主要是通過毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈的平滑肌收縮[4]，由于子宮平滑肌上也富含VIa受體，故垂體后葉素可以通過促進(jìn)子宮收縮和促進(jìn)血管收縮雙重作用導(dǎo)致出血減少。而縮宮素僅與子宮肌層的縮宮素受體結(jié)合，通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子促進(jìn)子宮平滑肌收縮，其對(duì)于妊娠子宮的促進(jìn)宮縮效力比較強(qiáng)，但對(duì)非妊娠子宮則較不敏感，且無法促進(jìn)血管收縮，故縮宮素的效力較垂體后葉素低。一項(xiàng)對(duì)1966年到2006年對(duì)LM的薈萃分析顯示，縮宮素在子宮肌瘤剔除術(shù)與安慰劑相比，可平均減少57 ml的出血量，平均減少4 min的手術(shù)時(shí)間，而垂體后葉素與安慰劑相比可平均減少298.72 ml出血量，平均減少28.5 min的手術(shù)時(shí)間，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。本研究中垂體后葉組與縮宮素組平均手術(shù)時(shí)間分別為（74.33±12.11）min、（94.50±14.00）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.378，P<0.05），垂體后葉素組具有明顯的時(shí)間優(yōu)勢(shì)。

由于術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，垂體后葉素組在術(shù)后血紅蛋白下降程度上明顯少于縮宮素組，胃腸道功能恢復(fù)較快。本研究中垂體后葉素組術(shù)后血紅蛋白平均僅下降（9.38±2.92）g/L，低于垂體后葉素組（12.23±3.29）g/L，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），胃腸道恢復(fù)時(shí)間垂體后葉素組明顯少于縮宮素組（t=4.956，P<0.05），雖然產(chǎn)后發(fā)熱比例垂體后葉素組低于縮宮素組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

垂體后葉素的主要成分是縮宮素和加壓素，加壓素除有縮血管作用外，尚有抗利尿激素作用，能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)水分的重吸收，使尿量減少，血容量增加，醛固酮分泌受抑，引起冠狀血管收縮，減少冠脈血流量，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、心率及心律紊亂、血壓一過性上升、腦出血等心腦血管方面不良反應(yīng)。Riess等[5]報(bào)道了1例由于使用大劑量的垂體后葉素導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓、心率減慢，張冬生等[6]報(bào)道了LM術(shù)中子宮局部注射垂體后葉素后引起心率減慢、血壓升高等心血管方面不良反應(yīng)。但是筆者發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的垂體后葉素的使用量過大，而且由于其半衰期為10～20 min，20～40 min后恢復(fù)到注射前水平，均為一過性的副作用，在術(shù)前已經(jīng)嚴(yán)格篩查，對(duì)患心臟病、高血壓、冠心病、哮喘等疾病的患者進(jìn)行了排除，因此可在麻醉師的嚴(yán)密監(jiān)控下可使用。麻醉中可采用尼卡地平、硝酸甘油、速尿等方法對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)[7-9]。

研究顯示，當(dāng)垂體后葉素稀釋到0.4 U/ml，注射體積是10 ml（總4 U），最大不超過6 U，并與麻醉師密切合作，術(shù)中檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，其應(yīng)用是安全的[10]。Shimanuki等[11]報(bào)道局部小劑量注射血垂體后葉素可使子宮動(dòng)脈舒張期血流迅速下降，而對(duì)降主動(dòng)脈的血流無明顯改變，代謝快，循環(huán)尿量亦無明顯影響。隨著總劑量的增加，心血管不良反應(yīng)明顯增加，盡管已經(jīng)被稀釋[12]。這也是本文中的研究采用垂體后葉素6 U的主要依據(jù)。在本研究中，垂體后葉素組的血壓上升占60%，縮宮素組的血壓上升占40%，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且在麻醉師的嚴(yán)密檢測(cè)下，并未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

綜上所述，腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者，子宮肌瘤肌層注射小劑量垂體后葉素，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥少，成本效益高，可在臨床上廣泛使用。

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（收稿日期：2016-12-22）