感染性休克兒童的臨床治療研究進(jìn)展

劉穎+丘小瑩

【摘要】 感染性休克是兒科較為常見的一種危重癥，其發(fā)生率較高，死亡率也較高。臨床上治療感染性休克多采取抗感染治療、器官功能支持治療，但病情嚴(yán)重的感染性休克患兒的死亡率仍然居高不下。而由于兒童的生理結(jié)構(gòu)與成年人存在差異，小兒感染性休克的致死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，其臨床治療也相對(duì)較為特殊，本文通過對(duì)小兒感染性休克的新概念、小兒感染性休克的幾種主要治療方法（如早期液體復(fù)蘇、呼吸支持治療、血管加壓治療、糖皮質(zhì)激素治療等）進(jìn)行闡述，旨在對(duì)小兒感染性休克的治療進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克； 兒童； 臨床治療； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.084 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）11-0151-02

Review on the Clinical Treatment of Children with Septic Shock/LIU Ying，QIU Xiao-ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：151-152

【Abstract】 Septic shock is a common disease in pediatrics，which has high incidence and high mortality rate.Most of the patients with septic shock were treated with anti infection therapy and organ function support，but the mortality rate of children with severe septic shock was still high.But because of the physiological structure and adult children are different，the risk of death of septic shock is relatively high，the treatment is also relatively special，through several main treatment methods of new concept，septic shock in children with septic shock（such as early fluid resuscitation，respiratory support treatment，blood pressure，treatment glucocorticoid therapy） is described，in order to progress in the treatment of septic shock are summarized.

【Key words】 Septic shock； Children； Clinical treatment； Progress

First-authors address：Beiliu Peoples Hospital，Beiliu 537400，China

感染性休克主要是指因病原微生物入侵引起的膿毒癥伴休克表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以肢端發(fā)冷、惡心嘔吐、血壓過低、面色蒼白等為主，隨著病情的加重，患者容易出現(xiàn)多個(gè)臟器功能受損，嚴(yán)重時(shí)容易引起死亡，危及到患者的生命安全[1-3]。感染性休克在兒童中的發(fā)生率較高，屬于兒科常見危重癥，盡管近年來小兒危重癥的治療進(jìn)展較為迅速，小兒感染性休克的治療方法有所進(jìn)步，但小兒感染性休克的死亡率仍然較高，在兒科休克死亡病例中的比重高達(dá)40%[4-5]。當(dāng)前，臨床上治療小兒感染性休克的主要目的在于改善臟器血流灌注，主要包括液體復(fù)蘇、血管加壓等治療措施，而由于小兒感染性休克具有其特殊性，其臨床治療難度相對(duì)較大，本文主要是針對(duì)小兒感染性休克的新概念、幾種主要治療方法進(jìn)行綜述，以歸納總結(jié)其臨床治療進(jìn)展。

1 小兒感染性休克的新概念

當(dāng)前，國(guó)際上關(guān)于小兒感染性休克主要是從成人感染性休克的概念推演得到的概念，主要是指膿毒癥患兒出現(xiàn)循環(huán)灌注不足、心率加快或低血壓等癥狀，其中，低血壓主要是指患兒血壓低于同年齡段正常血壓水平約5個(gè)百分點(diǎn)之上，低血壓主要發(fā)生于感染性休克失代償期，并非所有的感染性休克患兒均會(huì)出現(xiàn)，并非判斷的必需指標(biāo)[6]。

循環(huán)灌注不足是小兒感染性休克的病理生理基礎(chǔ)，其引發(fā)的細(xì)胞缺氧缺血性損傷是導(dǎo)致休克的主要原因，長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)灌注不足，往往會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生缺氧缺血性反應(yīng)，對(duì)細(xì)胞造成嚴(yán)重?fù)p傷，還會(huì)進(jìn)一步刺激機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致及體內(nèi)炎癥反應(yīng)在全身范圍內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)大，最終發(fā)展為多器官功能衰竭[7-8]。

小兒感染性休克的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，往往伴隨有外周血管收縮或舒張障礙，臨床上根據(jù)患兒外周血管的收縮、舒張情況，將感染性休克分為兩種，即“暖休克”和“冷休克”，其中，難治性感染性休克往往同時(shí)伴隨有血管收縮障礙和舒張障礙。血流動(dòng)力學(xué)異常改變是小兒感染性休克的另一主要特點(diǎn)，通常在成人感染性休克中伴隨有高心排血量、低血管阻力，而小兒感染性休克多伴隨有心功能障礙、高血管阻力[9-11]。

2 小兒感染性休克的幾種主要治療方法

2.1 早期液體復(fù)蘇

小兒感染性休克患者基本均伴隨有血容量不足，主要是由于發(fā)熱、出汗、呼吸加快、腹瀉等加上靜脈血管發(fā)生擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)導(dǎo)致的液體大量丟失[12]。據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，在小兒感染性休克的早期階段，如在發(fā)病后6 h內(nèi)可有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，使其組織氧代謝恢復(fù)正常，那么，患兒的存活率會(huì)明顯增高，因此，臨床上針對(duì)小兒感染性休克多采取早期液體復(fù)蘇治療[13-14]。常用的液體復(fù)蘇液位膠體液、晶體液，當(dāng)前臨床上尚未明確何種復(fù)蘇液更為有效，但臨床上普遍認(rèn)為，采用乳酸林格液、生理鹽水治療小兒感染性休克患者安全性可靠，且兩種液體可交替使用。

通常在早期液體復(fù)蘇的過程中，臨床上不主張對(duì)患兒經(jīng)驗(yàn)性的輸注血液制品，這主要是因?yàn)槊つ枯斪⒀褐破啡菀讓?dǎo)致患兒出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，還會(huì)造成血液資源的浪費(fèi)，且臨床上尚無文獻(xiàn)證實(shí)“人血白蛋白可對(duì)感染性休克患者的預(yù)后予以改善”，人血白蛋白輸注僅適用于明確具有低蛋白血癥或貧血癥狀的患兒。而在小兒感染性休克的早期治療中，為提高細(xì)胞攜氧能力，臨床上通常會(huì)對(duì)患者輸注紅細(xì)胞懸液，可一定程度上提高細(xì)胞攜氧能力，改善組織低血流灌注狀態(tài)，但紅細(xì)胞懸液輸注需適量，多次輸注有可能會(huì)增加致死風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.2 呼吸支持治療

小兒感染性休克患者中約有50%的患兒會(huì)伴隨有肺組織損傷、肺通氣功能障礙，臨床上在對(duì)小兒感染性休克患者實(shí)施早期液體復(fù)蘇治療時(shí)，為更加有效地達(dá)到靜脈血氧飽和度>70%的目標(biāo)，多主張對(duì)小兒感染性休克患者實(shí)施輔助吸氧治療[16]。如患兒存在嚴(yán)重的低氧血癥，應(yīng)給予其機(jī)械通氣吸氧治療，通氣模式盡可能采取最低呼吸末正壓通氣模式，潮氣量控制在15～25 cm H2O。

2.3 血管加壓治療

由于小兒感染性休克的臨床特點(diǎn)以血流動(dòng)力學(xué)紊亂為主，根據(jù)其血管收縮或舒張情況可分為冷休克、暖休克，其中，冷休克在小兒感染性休克患者中約占有68%的比重，主要特征為心輸出量下降、高血管阻力，臨床表現(xiàn)以肢體末端發(fā)冷、肝臟腫大、脈搏細(xì)弱等為主，臨床上多采用腎上腺素、多巴酚丁胺治療；而暖休克在小兒感染性休克患者中占比約為20%，主要特征為心輸出量增高、血管擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)以肢體末端發(fā)熱、心率增快、脈搏有力為主，臨床上多采用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺治療[17]。

多巴胺是小兒感染性休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇后癥狀未見改善時(shí)首選的血管加壓藥物，可作用于多巴胺受體，有效增大血管阻力，促進(jìn)血管收縮，但也有部分患者采用大劑量多巴胺治療其血壓仍未升高，這類患者被稱為“多巴胺抵抗性休克”，主要是由于內(nèi)源性兒茶酚胺增多而導(dǎo)致多巴胺無法發(fā)揮應(yīng)有效果，此時(shí)，應(yīng)立即為小兒患者建立中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)患者的血紅蛋白濃度、靜脈血氧飽和度等情況給予患者紅細(xì)胞輸注，并替換患者的血管加壓治療藥物，將多巴胺替換為腎上腺素、去甲腎上腺素[18-19]。

2.4 糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于治療小兒感染性休克主要是針對(duì)患兒機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，在小兒感染性休克的治療指南中，小兒患者使用氫化可的松的推薦劑量為3～6 mg/（kg·d），據(jù)臨床研究報(bào)道指出，糖皮質(zhì)激素治療主要適用于存在兒茶酚胺抵抗性的休克患兒，而未伴有休克的膿毒癥患兒則不推薦使用[18]。此外，臨床上判斷小兒感染性休克患者是否需要采用糖皮質(zhì)激素治療的另一指標(biāo)，即患兒采用腎上腺素治療后的血液皮質(zhì)醇水平，這種判斷方法在小兒危重癥急救中處于起步階段，尚有待更多的臨床研究對(duì)其進(jìn)行證實(shí)[20-22]。

小兒感染性休克的的致死風(fēng)險(xiǎn)較高，在對(duì)小兒患者實(shí)施急診搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)為患兒實(shí)施早期液體復(fù)蘇治療，并輔以呼吸支持治療，如患者休克癥狀未見緩解，需立即加以血管加壓藥物進(jìn)行治療，如休克癥狀仍未見緩解，則需給予患兒紅細(xì)胞輸注，并在治療過程中對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（尤其是靜脈血氧飽和度）進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

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（收稿日期：2016-12-14）