胸腔閉式引流患者應(yīng)用集束化護(hù)理的效果研究

曾娟琴 周燕紅 高露 鄢云平 邱英梅 韓斌德 陳雪花

(江西省胸科醫(yī)院，江西 南昌 330006)

?

·論 著·

胸腔閉式引流患者應(yīng)用集束化護(hù)理的效果研究

曾娟琴 周燕紅 高露 鄢云平 邱英梅 韓斌德 陳雪花

(江西省胸科醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的 觀察集束化護(hù)理對胸腔閉式引流患者的應(yīng)用效果。方法 將260例行胸腔閉式引流的患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組130例，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組行集束化護(hù)理。比較兩組患者疼痛主訴分級法(VRS)評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分、負(fù)性情緒評估癥狀自評量表(SCL-90)評分、舒適度分級評分及胸腔閉式引流的并發(fā)癥等。結(jié)果 觀察組患者VRS評分、PSQI評分、SCL-90評分及舒適度分級評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，并發(fā)癥(復(fù)張性肺水腫、引流管脫落、引流管阻塞、皮下氣腫及胸腔感染)的發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 集束化護(hù)理可改善患者負(fù)性心理狀態(tài),減輕術(shù)后心理和身體痛苦,提高患者舒適度,還可降低胸腔閉式引流的并發(fā)癥，從而提高療效及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

胸腔閉式引流； 集束化護(hù)理； 負(fù)性情緒； 舒適度

集束化護(hù)理是近年一種有效的護(hù)理模式，它把一系列經(jīng)過驗證的、相互關(guān)聯(lián)的護(hù)理措施組合成一個整體的護(hù)理方案，方案內(nèi)各項護(hù)理措施有較強(qiáng)的可操作性，更重要的是它們共同實施所取得的臨床治療效果比單獨執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局[1]。胸肌閉式引流作為一項侵入性操作，給患者身體及心理均造成一定刺激。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)可引起引流不暢、感染、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。因此，我院通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合我院實際制訂胸腔閉式引流的集束護(hù)理方案，應(yīng)用后取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月-2015年12月胸腔閉式引流患者260例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各130例。觀察組男性80例，女性50例，年齡(31.58±7.62)歲；自發(fā)性氣胸68例，非化膿性胸腔積液62例。對照組男性74例，女性56例；年齡(30.71±9.58)歲；自發(fā)性氣胸59例，非化膿性胸腔積液71例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成及病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因的氣胸、非化膿性胸腔積液需行胸腔閉式引流的患者。(2)年齡>12歲。(3)排除高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病和肺心病等。

1.2 方法 對照組患者給予胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理[2],包括保持管道的密閉，妥善固定，保持引流通暢，觀察記錄，嚴(yán)格無菌操作防止逆行感染及正確拔管等內(nèi)容。觀察組患者根據(jù)集束化護(hù)理干預(yù)理念檢索Springe、Medline、cnki、萬方及維普數(shù)據(jù)庫和NHS(英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng))發(fā)行的臨床實踐指南獲得相關(guān)證據(jù)[3-8]，結(jié)合我院實際，經(jīng)專家論證，制訂胸腔閉式引流的集束化護(hù)理措施。內(nèi)容包括:健康教育套餐、置管套餐及導(dǎo)管維護(hù)套餐。

1.2.1 健康教育套餐 將置管的必要性、重要性及術(shù)前術(shù)后注意事項制成健康教育手冊，并發(fā)給責(zé)任護(hù)士及患者或/和家屬。手冊詳細(xì)內(nèi)容如下。

1.2.1.1 術(shù)前健康教育內(nèi)容 (1)心理指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行充分的心理交流，針對其不同的心理問題適時做好心理疏導(dǎo)工作；詳細(xì)講解疾病的治療、護(hù)理方案及預(yù)后，介紹同種疾病康復(fù)患者與新入院患者直接交流，消除其焦慮和恐懼心理，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。(2)對疾病和手術(shù)相關(guān)知識的健康教育：①解釋胸腔置管的必要性，詳細(xì)介紹手術(shù)目的、方法、麻醉方式、安全措施、術(shù)后可能出現(xiàn)的痛苦不適及應(yīng)對方法等；②呼吸功能鍛煉：有效的呼吸功能鍛煉，是防止肺部感染、促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施。方法：患者緩慢吸氣直到肺充分?jǐn)U張，然后緩慢呼氣，8～10次/min,每次鍛煉5 min，6～8次/d，每次以患者能耐受為宜；③胸腔閉式引流裝置的介紹：介紹胸腔閉式引流裝置的組成及作用，妥善固定裝置的各個接口。

1.2.1.2 術(shù)后健康教育內(nèi)容 (1)體位指導(dǎo)：患者以斜坡(床頭抬高45°～60°，床尾抬高10°)臥位為宜，利于胸腔內(nèi)積液、積氣排出，也有益于呼吸及循環(huán)功能，還可減輕切口張力、緩解疼痛的作用。(2)咳嗽咳痰的健康指導(dǎo)：鼓勵患者深呼吸和主動咳嗽，咳出氣道深部的痰液和促進(jìn)胸腔內(nèi)積氣、積液排出，加速肺復(fù)張?；颊呷∽?，協(xié)助拍背，囑深吸氣，然后用力咳嗽?？忍禃r應(yīng)輕輕提起引流管，減少管道摩擦引起的疼痛。對無力咳嗽的老年患者，責(zé)任護(hù)士可一手張開按壓引流口周圍胸壁，減輕咳嗽震動創(chuàng)口所致的疼痛，另一手的中指按壓患者胸骨上窩處，刺激氣管，誘發(fā)咳嗽反射。對無漏氣患者可指導(dǎo)使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張。(3)胸腔引流液的觀察指導(dǎo)：一般情況為引流量<100 mL/h，或<500 mL/24 h；置管當(dāng)天多為血性胸液，但不形成血凝塊，以后顏色漸淡，直至血清樣為正常；如短時內(nèi)引流出多量胸液(>200 mL/h)、鮮紅色，且粘稠易凝固，則疑為胸腔內(nèi)活動性出血。如引流液混濁或有淡黃色乳糜樣液體流出，均應(yīng)及時報告醫(yī)生。(4)保持引流管通暢的指導(dǎo)：觀察水柱波動情況以判斷引流管是否通暢。經(jīng)常擠壓引流管，以免纖維素沉著于引流管內(nèi)壁堵塞管腔。捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕地松開，以防止倒吸引流瓶中液體。發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，先囑患者變換體位，確定引流管是否通暢，若管腔阻塞則通知醫(yī)生查找原因，調(diào)整引流管位置。(5)翻身及下床活動的指導(dǎo)：患者可在床上進(jìn)行翻身和上下肢體活動。翻身及下床活動時應(yīng)保護(hù)引流管，以免引流管受壓甚至脫落。根據(jù)自身素質(zhì)緩慢增加運動量，活動過程中始終保持引流瓶直立位,引流瓶中長管需浸入液面2 cm以上，不可自行分開引流管與引流瓶和更換引流瓶中液體。引流瓶位置不可高于膝部，應(yīng)在胸壁引流口水平下60～100 cm。勿倒置引流瓶，以免液體逆流入胸腔，造成胸腔感染。(6)防止引流管脫出的健康指導(dǎo)：將胸腔引流管與皮膚交界處做好標(biāo)記(可在此處繞扎一圈固定絲線)，觀察是否有引流管脫出。發(fā)現(xiàn)引流管完全脫出時，立即用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并通知醫(yī)生。如出現(xiàn)引流管與引流瓶不慎分開，應(yīng)立即夾緊上段引流管，通知護(hù)理人員重新連接引流裝置。(7)拔管的指導(dǎo)：拔管過早影響療效，過晚易造成感染。如患者體溫正常，引流液明顯減少(<100 mL/24 h)，胸管未見氣體引出，經(jīng)胸透或X線平片證實肺復(fù)張良好，先夾管24 h，若無異常，即可拔管。拔管24 h內(nèi)，應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況。血胸、膿胸行胸腔閉式引流后，達(dá)到胸腔內(nèi)出血停止、膿液充分引流干凈、膿腔容量<10 mL，引流液3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性等要求，方可拔管。拔管后，患者取健側(cè)臥位，觀察局部有無滲血、漏氣和皮下氣腫等。如有異常，及時通知醫(yī)生。

1.2.2 置管套餐 (1)置管位置：包裹性積液積氣行超聲定位或根據(jù)胸部CT定位，無胸內(nèi)粘連的氣胸在第二前肋間鎖骨中線處置管，余采用英國胸科協(xié)會推薦的“安全三角”(背闊肌前緣，胸大肌側(cè)緣及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線)置管引流[6]。(2)嚴(yán)格手衛(wèi)生措施:接觸胸腔引管置管部位之前或之后注意手部清潔和消毒。(3)置管時無菌屏障最大化:要求戴口罩、帽子并遮住所有頭發(fā)，穿無菌隔離衣,戴無菌手套,鋪大面積的無菌巾等。(4)消毒：2%聚維酮碘消毒皮膚并自然風(fēng)干。(5)引流管的選擇：根據(jù)胸腔引流物的性質(zhì)選擇適當(dāng)直徑和材料的導(dǎo)管。

1.2.3 導(dǎo)管維護(hù)套餐 (1)病史超過3 d的大量胸內(nèi)積液或積氣，首次引流液氣量<1 000 mL,如能監(jiān)測胸內(nèi)壓力，胸內(nèi)負(fù)壓不超過-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。(2)每天檢查置管部位有無紅、腫、熱、痛或分泌物，引流管是否通暢及水柱波動幅度，引流量及性質(zhì)，引流管在液面下深度，接口是否松動，固定縫線松緊，并按規(guī)范擠壓引流管，每天至少3次。(3)引流時間較長者，如無積液過多不必每日更換引流瓶，1次/周即可，如瓶內(nèi)有多量泡沫加入數(shù)滴95%酒精即可除去泡沫。(4)每天評估胸腔引流的必要性,建議醫(yī)師及早拔除不必要的引流管(指征同常規(guī)護(hù)理)。(5)強(qiáng)化護(hù)理人員手衛(wèi)生觀念，要求所有胸腔閉式引管護(hù)理前后嚴(yán)格洗手。(6)對科室護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確集束化干預(yù)的優(yōu)勢以及該項集束護(hù)理的具體內(nèi)容，并培養(yǎng)一批護(hù)理骨干，分派到各個班次，作為該班次的監(jiān)督與考核者。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 疼痛評估 疼痛主訴分級法(Verbal rating scale，VRS)：0度為無痛；Ⅰ度為輕度疼痛，但可耐受，不影響睡眠，并可正常生活；Ⅱ度為中度疼痛，較為明顯，睡眠受干擾，需要一般性止痛、鎮(zhèn)靜和安眠藥物；Ⅲ為重度，疼痛劇烈難以忍受，常伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需要麻醉性藥物。0～Ⅲ度評分分別為0～3分，得分越高疼痛越劇烈。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)。該問卷由19個自評和5個他評項目組成，并構(gòu)成7項成份：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能。每個成份按0～3分計算，累及評分為PSQI總分，其范圍在0～21分，PSQI總分≥8，代表存在睡眠紊亂，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 負(fù)性情緒評估 采用臨床精神衛(wèi)生癥狀自評量表(Symptom check list-90,SCL-90)，90個項目包含10個因子(軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性及其它)分別反映10個方面的心理癥狀情況，得分越高負(fù)性情緒程度越重。

1.3.4 舒適度分級 根據(jù)患者主觀感受記錄引流口或/和胸部疼痛發(fā)生率、煩躁、心理緊張、呼吸困難、腹脹、消化道反應(yīng)、肢體麻木等發(fā)生頻度與程度，設(shè)計自制問卷，根據(jù)患者對癥狀的感知程度，由輕至重設(shè)4個答案，評分分別為0～3分，得分越高舒適度越差。各項累計0分為術(shù)后無明顯不適感發(fā)生；1～3分為輕度不適；4～7分為中度不適感；8～10分為上述癥狀無法忍受。舒適度評估時間在出院前3 d進(jìn)行。

1.3.5 兩組患者胸腔閉式引流的并發(fā)癥評估 包括復(fù)張性肺水腫、縱隔擺動、引流管脫落、引流管阻塞、皮下氣腫、胸腔感染及肺不張等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各類評價指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者各類評價指標(biāo)比較±s) 分

2.2 兩組患者SCL-90評分情況比較 見表2。

表2 兩組患者SCL-90評分情況比較 分

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3．1 集束化護(hù)理可改善患者負(fù)性心理狀態(tài)，減輕術(shù)后心理和身體痛苦，提高患者舒適度 胸腔閉式引流是一種有創(chuàng)治療手段，患者常常對引流操作的安全性和有效性不理解，對術(shù)后如何配合治療感到迷茫及對預(yù)后產(chǎn)生懷疑，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)如軀體不適主訴、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。這些負(fù)面情緒有可能不同程度地影響療效。而集束化護(hù)理把健康教育和患者的治療方案結(jié)合在一起，增進(jìn)了醫(yī)患之間的信任感。入院時宣教及健康教育手冊的發(fā)放，使患者在住院期間得到了系統(tǒng)、規(guī)范的健康知識教育。充分調(diào)動類似病友及家屬等資源，高頻率地開展相關(guān)的知識講座,讓患者充分了解胸腔閉式引流目的、如何配合及注意事項，從被動按照醫(yī)護(hù)人員的指示進(jìn)行治療轉(zhuǎn)為主動配合到治療護(hù)理中來，對患者的心理狀態(tài)起到積極的影響,從而擺脫不良情緒的困擾,形成良性的循環(huán)。置管套餐中用“安全三角”置管引流，這樣引流管穿過的胸壁肌層最少(僅穿過前鋸肌及肋間肌)，減少因上肢活動時肌肉牽動引流管，從而減輕患者痛苦。本研究結(jié)果顯示：集束化護(hù)理使患者心理狀況明顯改善，SCL-90測評在總分、總均分、陽性項目數(shù)、陽性癥狀均分及軀體化、恐懼、抑郁、焦慮及其它因子得分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但在強(qiáng)迫、人際關(guān)系、敵對、偏執(zhí)、精神病性因子的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者疼痛VRS分級評分、睡眠質(zhì)量方面PSQI總分及舒適度分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，由此說明集束化護(hù)理可顯著改善患者負(fù)性心理狀態(tài),減輕術(shù)后心理和身體痛苦,明顯提高患者舒適度，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，取得更好的療效。

3．2 減少并發(fā)癥 以往胸腔閉式引流術(shù)后，每天或3 d更換一次水封瓶，操作中對一次性水封瓶進(jìn)行更換時，需要對引流管和水封瓶進(jìn)行分離，分離頻率過高增加了患者出現(xiàn)感染的概率。而集束化護(hù)理中的一些改進(jìn)措施減少了引流瓶的更換，對降低感染有積極作用。置管套餐中無菌屏障的最大化及導(dǎo)管維護(hù)套餐中嚴(yán)格的手衛(wèi)生制度，也可明顯減少胸腔感染發(fā)生率。每日評估繼續(xù)引流的必要性，及時拔除不必要的引流管[7]，亦能減少胸腔感染的發(fā)生。另外集束化護(hù)理使患者負(fù)性情緒減少，而健康的心理狀況和良好的情緒及睡眠質(zhì)量通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的作用，進(jìn)而提高患者免疫力[8]，也可一定程度上減少感染的發(fā)生。置管后正確有效的咳嗽和無漏氣患者呼吸訓(xùn)練器使用[9]的指導(dǎo)，使術(shù)后肺不張的發(fā)生明顯減少。胸腔引流管每日例行檢查及正確的胸管擠壓，對保持引流通暢、減少引流管阻塞和皮下氣腫的發(fā)生具有重要作用。集束護(hù)理還使各項護(hù)理措施執(zhí)行得到保障，使引流管脫落等并發(fā)癥明顯減少。

[1]Mc Carron K.Understanding care bundles[J].Nursing Made Incredibly Easy,2011,9(2):30-33.

[2] 倪洪波，王新祥.外科護(hù)理[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011:183-185.

[3] Mark Bauman,Claudia Handley.Chest-tube care:The more you know,the easier it gets[J].American Nurse Today,2011,6(9):27-32.

[4] Akram AR,Hartung TK.Intercostal chest drains:A wake-up call from the national patient safety agency rapid response report[J].J R Coll Physicions Edinb,2009,39(2):117-120.

[5] Rajaraman Dural,Happy Hoque,Tony Davies.Managing a chest tube and drainage system[J].ARON Journal,2010,91(2):275-280.

[6] Alraiyes AH，Dhillon SS，Harris K，et al.Medical thoracoscopy：technique and application.Pleura，2016，3：1-11.

[7] 劉霞，李維芹.胸腔閉式引流一次性水封瓶更換時間與胸腔感染的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013,15(10)：1566-1567.

[8] 王英，邱玉貞.心理干預(yù)對惡性腫瘤圍手術(shù)期患者的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(12):1184-1186.

[9] 孫麗珍，鄧中防，袁艷珍，等.呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合常規(guī)呼吸訓(xùn)練在肺葉切除圍手術(shù)期應(yīng)用的療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(10)：937-938.

Study on the application effects of bundle nursing intervention for patients with thoracic closed drainage

Zeng Juanqin, Zhou Yanhong, Gao Lu, Yan Yunping, Qiu Yingmei, Han Binde, Chen Xuehua

(JiangxiProvincialChestHospital,Nanchang,Jiangxi330006)

Objective To study the application effects of bundle nursing intervention for patients with thoracic closed drainages. Methods 260 patients with closed drainage were randomly divided into study group and control group with 130 cases in each. patients in control group

conventional nursing intervention, while patients in the study group were treated by bundle nursing intervention. Two group of patients were assessed with verbal rating scale(VRS), pittsburg sleep quality index(PSQI), symptom check list-90(SCL-90)and comfort scale, the complication of thoracic closed drainage were also observed and compared between two groups. Results The assessed scores of VRS, PSQI,SCL-90 and comfort scale in study group were more satisfactory than those in control group. There were significant differences between two groups(P<0.01). The complications of thoracic closed drainage (re-expansion pulmonary edema, the shedding of drainage-tube, the obstruction of drainage-tube, subcutaneous emphysema and the thoracic cavity infection) in study group were significantly lower than those in control group(P<0.05). Conclusion The bundle nursing intervention can decrease the patients negative emotion, relieve the patients' psychological and physical pain, promote the comfortable degree and reduce the complication of thoracic closed drainage, then improve the clinic effect as well as the quality of medical service.

Thoracic closed drainage; Bundle nursing; Negative emotion; Comfort degree

江西省科技廳科技支撐計劃項目(編號：2013ZBBG70039)

曾娟琴(1970-)，女，江西貴溪，本科，主任護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理

R472，R655

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.002

2017-01-22)