高原低氧環(huán)境下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年開(kāi)胸患者應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)功能及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

姜 勇 唐曉慧

(西寧市第三醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810005)

高原低氧環(huán)境下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)老年開(kāi)胸患者應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)功能及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

姜 勇 唐曉慧

(西寧市第三醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810005)

目的 探討胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)對(duì)高原低氧環(huán)境下老年開(kāi)胸患者應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)功能及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 選擇2013年4月至2015年4月擬行開(kāi)胸手術(shù)的老年患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例，均給予全身麻醉，對(duì)照組術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，比較兩組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)功能、疼痛程度及不良反應(yīng)。結(jié)果 氣管插管即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)觀察組血清腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)；T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，觀察組心率(HR)明顯高于對(duì)照組，平均動(dòng)脈血壓(MAP)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1、6、24、48 h，觀察組靜止和咳嗽、活動(dòng)狀態(tài)時(shí)疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.001)；術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組(20.93% vs 73.71%,9.30% vs 25.58%,2.33% vs 27.91%)(χ2=3.957～10.965,P<0.05,P<0.001)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下TPVB麻醉有助于減輕高原地區(qū)低氧環(huán)境下老年開(kāi)胸手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，緩解術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

高原低氧環(huán)境；胸椎旁神經(jīng)根阻滯；循環(huán)功能；鎮(zhèn)痛

胸椎旁神經(jīng)根阻滯(TPVB)是將局麻藥注射到椎體兩側(cè)出椎間孔的脊神經(jīng)根附近,通過(guò)抑制椎旁脊神經(jīng)傳導(dǎo)達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果〔1〕。TPVB僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，對(duì)機(jī)體正常的生理功能影響輕微，不抑制心交感神經(jīng),血管不擴(kuò)張，心肌收縮力減弱不明顯，對(duì)心血管功能影響較小〔2〕，在乳腺癌根治術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面均取得了較好的效果〔3,4〕，但少有應(yīng)用于高原低氧環(huán)境下老年開(kāi)胸手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。本文旨在探討高原低氧環(huán)境下TPVB對(duì)老年開(kāi)胸患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)功能及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西寧市第三醫(yī)院2013年4月至2015年4月擬行開(kāi)胸手術(shù)的老年患者86例，均符合開(kāi)胸手術(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，排除在高原地區(qū)居住5年以下、急診手術(shù)、胸椎雙側(cè)手術(shù)、有酒精、鎮(zhèn)痛、麻醉藥物依賴史及合并精神疾病者。男62例,女24例；年齡60～82〔平均(70.36±4.59)〕歲；體重44～75 kg，平均(63.57±5.28)kg；疾病類型：肺癌36例，食管癌41例，縱膈腫瘤9例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例，兩組性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、疾病類型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11021086)0.5 mg。入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。面罩給氧，靜脈注射米達(dá)唑侖2～4 kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順工阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg作麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后用呼吸機(jī)控制呼吸，保持呼吸頻率12～14次/min，設(shè)定潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，控制聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯(PET)在35～40 mmHg。術(shù)中靜脈注射丙泊酚1～3 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg維持麻醉并間斷使用肌松藥羅庫(kù)溴銨；手術(shù)結(jié)束時(shí)，清除呼吸道分泌物，患者恢復(fù)自由呼吸時(shí)，給予新斯的明40 μg/kg、阿托品15 μg/kg后拔管。

觀察組術(shù)畢行超聲引導(dǎo)下TPVB，患者取右側(cè)臥位，低頭、弓背，選擇開(kāi)胸側(cè)切口所在肋間距脊柱中線1.5～2.0 cm的椎旁間隙穿刺，使美國(guó)GE公司生產(chǎn)的a-200E型彩超診斷儀，超聲線陣探頭7.5 MHz，將超聲探頭放置在橫突平面，保持探頭與脊柱垂直，外側(cè)高回聲帶即為壁層胸膜，探明肺臟、肋骨，胸椎旁神經(jīng)位于肋骨、橫圖和肋橫圖韌帶所組成的三角中。獲取椎旁間隙超聲圖像后，使用20 G局麻針(Braun,德國(guó))，于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，試抽無(wú)回血和氣體后，注入0.375%羅哌卡因與舒芬太尼5 μg混合液，3～5 ml/每點(diǎn)，20 min后監(jiān)測(cè)阻滯平面。

對(duì)照組術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定：舒芬太尼2 μg/kg+雷莫司瓊0.3 mg+0.9%生理鹽水100 ml，持續(xù)自控輸注速率2 ml/h，鎮(zhèn)痛泵單次自控劑量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激反應(yīng) 麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)，采集兩組患者靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)腎上腺素(E)、去腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，所有試劑均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。

1.3.2 循環(huán)功能 麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)，采用德國(guó)PHILIPS Agilent M1205 V54多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、平均動(dòng)脈血壓(MAP)等指標(biāo)。

1.3.3 疼痛程度 術(shù)后1 h(T5)、6 h(T6)、24 h(T7)、48 h(T8)，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)〔5〕評(píng)估安靜及咳嗽、活動(dòng)狀態(tài)下切口的疼痛程度，賦值0～10分，0分表示無(wú)任何疼痛,10分表示疼痛無(wú)法忍受。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況，呼吸抑制是指呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素方差分析或t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 應(yīng)激反應(yīng) T0時(shí)點(diǎn)，兩組血清E等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，兩組均明顯高于T0時(shí)點(diǎn)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

與T0時(shí)點(diǎn)比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.001

2.2 循環(huán)功能 觀察組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組HR明顯低于T0時(shí)點(diǎn)，MAP明顯高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，觀察組HR明顯高于對(duì)照組，MAP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后疼痛程度 術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組安靜和咳嗽、活動(dòng)狀態(tài)時(shí)疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)，見(jiàn)表4。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)循環(huán)功能指標(biāo)比較±s,n=43)

與T0時(shí)點(diǎn)比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

表4 兩組術(shù)后疼痛程度比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.001

2.4 不良反應(yīng) 觀察組惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.001)，兩組術(shù)后嗜睡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較〔n(%),n=43〕

3 討 論

開(kāi)胸手術(shù)疼痛刺激大，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后疼痛、咳痰困難發(fā)生率高，影響術(shù)后患者的恢復(fù)〔6〕。高原地區(qū)老年患者由于長(zhǎng)期生活在低氧低壓環(huán)境中，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)指標(biāo)和普通地區(qū)人群有較大的差異，表現(xiàn)為呼吸頻率快、動(dòng)脈氧分壓低，血液中紅細(xì)胞和血紅蛋白含量高〔7〕。加上老年患者各器官功能生理性退變，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更為明顯，對(duì)麻醉質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果的要求更高〔8〕。

胸段硬膜外阻滯是既往臨床常用的術(shù)后麻醉方法，但胸段硬膜外阻滯技術(shù)難度大，穿刺過(guò)程中極易穿破硬脊膜，引起脊神經(jīng)損傷；且可引起血管擴(kuò)張，引起低血壓及HR減慢，還可加重通氣血流比例失調(diào)，增加手術(shù)不安全因素〔9〕。持續(xù)TPVB是一種操作簡(jiǎn)單方便的鎮(zhèn)痛方法,僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，不引起心臟抑制。在全麻開(kāi)胸手術(shù)中輔助應(yīng)用TPVB，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針后，將局麻麻醉藥物準(zhǔn)確注入椎旁間歇，在單次注射即可產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯，能抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔10〕。田文智等〔11〕認(rèn)為，胸椎旁阻滯不影響胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定和SpO2。辜曉嵐等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)TPVB輔助全麻開(kāi)胸手術(shù)可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減少E、NE和DA分泌濃度，從而避免圍麻醉期HR減慢和MAP下降。本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道〔13，14〕，提示TPVB有助于減輕手術(shù)對(duì)老年患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。

開(kāi)胸術(shù)創(chuàng)傷面積大,術(shù)后疼痛嚴(yán)重,劇烈疼痛會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥,甚至?xí)l(fā)展為疼痛后遺癥,表現(xiàn)為開(kāi)胸手術(shù)后在傷口周圍殘留胸背部疼痛,有時(shí)會(huì)牽涉同側(cè)腋下、肩部或上腹部疼痛〔15〕。TPVB中向椎旁間隙注入麻醉藥物后，能同時(shí)阻斷單側(cè)肋神經(jīng)、交感鏈、背支神經(jīng)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果〔16〕。本研究結(jié)果與何旭秀〔17〕的文獻(xiàn)報(bào)道略有差異。相關(guān)研究表明，阿片類藥物通過(guò)與脊髓膠質(zhì)中阿片受體結(jié)合能調(diào)節(jié)疼痛程度，局部麻醉藥通過(guò)阻斷脊髓神經(jīng)根疼痛信號(hào)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果〔18〕，兩者之間存在協(xié)同作用，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下TPVB麻醉有助于抑制手術(shù)對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，降低術(shù)后疼痛程度，減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究的局限性：(1)樣本對(duì)象來(lái)源于同一家醫(yī)院，且樣本數(shù)量較少；(2)缺乏對(duì)其可能作用機(jī)制的深入分析，可能會(huì)影響到結(jié)論的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)進(jìn)一步的研究。

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〔2016-11-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

姜 勇(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

R56

A

1005-9202(2017)10-2497-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.067