氟比洛芬酯與曲馬多對(duì)斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較分析

古小玲　古漢南　陳瑤　楊楚鳳　郭志剛　李木衛(wèi)　張子清

【摘要】 目的：探討氟比洛芬酯與曲馬多注射液對(duì)斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。方法：收集本院2014年4月-2015月10月85例斷指再植術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，除常規(guī)治療外，A組使用氟比洛芬酯注射液，B組使用曲馬多注射液，觀察比較分析術(shù)后48 h兩組患者不同時(shí)間疼痛程度、藥物不良反應(yīng)、斷指再植指體血管危象發(fā)生率、存活率、藥物費(fèi)用等指標(biāo)。結(jié)果：兩組術(shù)后3、6、12 h VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組存活率100%，B組存活率97.5%（P>0.05）；兩組血管危象發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%，B組為17.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用顯著高于B組（P<0.05）。結(jié)論：在等劑量、給藥方法相同情況下，氟比洛芬酯比曲馬多有較強(qiáng)的預(yù)防斷指再植術(shù)后引起的疼痛，能明顯降低眩暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，并可減少阿片類藥物的使用和不良反應(yīng)發(fā)生，臨床安全性好，但費(fèi)用較高，對(duì)斷指再植成活率的影響不顯著。

【關(guān)鍵詞】 氟比洛芬酯； 曲馬多； 斷指再植； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 不良反應(yīng)

Analgesia Effect Analysis on Flurbiprofen and Tramadol for Finger Replantation/GU Xiao-ling，GU Han-nan，CHEN Yao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：039-042

【Abstract】 Objective：To explore the analgesia effect and clinical reactions of Flurbiprofen and Tramadol in the finger replantation operations.Method：From April 2014 to October 2015，a total of 85 finger replantation cases were collected and subsequently grouped into two groups，Group A was treated with Flurbiprofen and Group B was treated with Tramadol Injection including the routine medical solutions.48-hour observations were seriously in record，including the pain，the medical reaction status，the occurrence of vascular crisis of the replanted fingers，the rate of survival of replantation and medical cost，etc.Result：Based on the observation made 1，3，6，12，24，48 h respectively after the operation，statistics were collected and difference was statistically significant（P<0.05）.The survival rate of Group A and Group B were respectively 100% and 97.5%（P>0.05）.The occurrence of vascular crisis indicated no statistical significance（P>0.05），while the adverse reaction rate of Group A and Group B were 2.2% and 17.8% respectively.The variance of two groups on drug adverse reactions had statistical significance（P<0.05）.The medical cost of Group A was substantially higher than that of Group B（P<0.05）.Conclusion：With the same dose of drug use and medication，the use of Flurbiprofen has much better effect to prevent the pain caused by finger replantation and can subsequently reduce the occurrence of adverse drug reactions，such as dizziness，nausea，vomiting，etc.Despite the higher medical costs，a higher rate of clinical safety is observed and no impact on the replantation survival was found.

【Key words】 Flurbiprofen； Tramadol； Finger replantation； Analgesia； Adverse reaction

First-authors address： Longgang District Orthopaedics Hospital of Shenzhen ，Shenzhen 518116，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.011

自1963年，我國(guó)醫(yī)學(xué)前輩陳中偉等[1]對(duì)一例全部離斷的肢體進(jìn)行再植并獲得成功，術(shù)后再植手運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)較為滿意。這一“標(biāo)志性事件”在外科發(fā)展中創(chuàng)立了現(xiàn)代再植外科的這一新學(xué)科，時(shí)至今日現(xiàn)代再植外科已有五十多年的繁榮發(fā)展歷史[2]。斷指再植的成活率伴隨著臨床科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步及多種新型醫(yī)療材料的應(yīng)用而逐漸增高，雖然中國(guó)有學(xué)者報(bào)告的斷指再植成活率可以達(dá)到96%～97.8%非常高的水平[3-5]，但目前還是有許多的并未取得滿意結(jié)果的斷指再植的失敗病例被報(bào)告。斷指再植術(shù)后發(fā)生的血管危象是影響斷指再植最終能否獲得成功的一個(gè)十分重要因素[6]，而術(shù)后疼痛又是誘發(fā)血管痙攣，造成血管危象發(fā)生，影響再植成功的主要因素之一[7]，疼痛可加劇患者緊張、恐懼、焦慮等情緒，誘發(fā)血管危象，影響再植指體的成活。因此，斷指再植術(shù)后有效的疼痛控制是必不可少的。氟比洛芬酯是新一代甾體抗炎藥物，能有效控制不同程度的術(shù)后疼痛，臨床上已得到廣泛應(yīng)用[8-10]。本研究評(píng)價(jià)氟比洛芬酯在斷指再植手術(shù)后應(yīng)用于鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月-2015年10月本院收治的單個(gè)手指離斷行斷指再植患者85例，年齡18～60歲。采用隨機(jī)篩選方法將符合要求的病例分為兩組：靜脈注射氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛組（A組）45例，靜脈注射曲馬多鎮(zhèn)痛組（B組）40例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、離斷指別、斷指損傷性質(zhì)、離斷情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 此研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。選擇研究對(duì)象時(shí)，按照均衡性原則，需要對(duì)病例進(jìn)行篩選，共納入85例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）指體完全離斷；（3）缺血時(shí)間1～8 h；（4）無(wú)血液疾病及其他影響組織愈合的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）指體不全離斷者；（2）缺血時(shí)間>8 h者；（3）血液病、血管性疾??；（4）糖尿病，高血壓患者；（5）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；（6）復(fù)合傷或有休克癥狀者；（7）高度近視>800°、視網(wǎng)膜剝離患者；（8）孕婦；（9）鎮(zhèn)痛類藥物過敏史及成癮史的患者；（10）精神障礙、依從性差者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥患者。

1.3 方法 85例患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下、同一手術(shù)組成員行斷指再植術(shù)。根據(jù)《2005臨床技術(shù)操作規(guī)范手外科分冊(cè)斷指再植術(shù)》給予患手行清創(chuàng)術(shù)，在放大4～10倍手術(shù)顯微鏡下清除污染、壞死組織，多余的脂肪組織，剪除吻合口周圍的血管外膜，減輕手術(shù)后周圍組織的腫脹而對(duì)吻合血管的壓迫，再植手術(shù)按順行方法進(jìn)行。兩組均常規(guī)進(jìn)行抗創(chuàng)面感染、抗小血管血栓及抗血管痙攣、烤燈持續(xù)照射保暖等相關(guān)治療。術(shù)后Ⅰ級(jí)護(hù)理7 d，將患者安置在室溫22～26 ℃安靜的病房中，適當(dāng)抬高患肢，絕對(duì)臥床1周、禁止吸煙至少2周。A組：在斷指再植術(shù)后0.5 h

靜脈注射氟比洛芬酯注射液（商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg），50 mg/次，2次/d，注射時(shí)間約2 min；B組：在斷指再植術(shù)后0.5 h靜脈注射鹽酸曲馬多注射液（德國(guó)格蘭泰有限公司，批號(hào)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20091073，規(guī)格：

1 mL∶50 mg），50 mg/次，2次/d，注射時(shí)間約2 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 選用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），基本的方法是首先劃一條大約10 cm的長(zhǎng)線；在長(zhǎng)線的起點(diǎn)為0分，代表疼痛程度為無(wú)痛；在長(zhǎng)線的終點(diǎn)為10分，代表疼痛程度為劇痛；優(yōu)良<3分、基本滿意3～5分、不滿意>5分。線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線，測(cè)量線上標(biāo)記的長(zhǎng)度表示疼痛的程度。分別于術(shù)后1、3、6、12、24、48 h對(duì)斷指再植手術(shù)后的患者進(jìn)行疼痛程度的視覺模擬評(píng)分。

1.4.2 不良反應(yīng) 仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄患者術(shù)后是否頭疼、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、口干、皮膚瘙癢、嗜睡、疲乏、呼吸困難等不良反應(yīng)情況。

1.4.3 血管危象 斷指再植術(shù)后確定血管危象的判斷準(zhǔn)則及判斷方式：每1小時(shí)觀察一次手指末梢血循環(huán)情況，包括：（1）指體皮膚色澤；（2）指體皮膚溫度；（3）指腹張力彈性；（4）毛細(xì)血管反應(yīng)，仔細(xì)查看并詳細(xì)記載血管危象的發(fā)生情況，術(shù)后1周的完全存活例數(shù)、壞死例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后48 h VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果滿意率比較 觀察組術(shù)后3、6、12 h VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1、24、48 h VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。A組優(yōu)良39例（86.7%），滿意43例（95.6%）；B組優(yōu)良26例（65.0%），滿意34例（85.0%）；A組鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組臨床效果比較 A組1例發(fā)生血管危象，發(fā)生率為2.2%，經(jīng)及時(shí)處理后45例存活良好，0例壞死，存活率為100%。B組2例發(fā)生血管危象，發(fā)生率為5.0%，經(jīng)及時(shí)處理后39例存活良好，1例發(fā)生壞死，存活率為97.5%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

）

注：毛細(xì)血管反應(yīng)好是指按壓遠(yuǎn)端指體后1～3 s指體皮膚恢復(fù)正常顏色

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組患者術(shù)后生命體征及動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)平穩(wěn)。共有9例于給藥第2天后出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、皮疹、頭痛、出汗等不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停用藥物，其中A組1例，胸腹部出現(xiàn)皮膚丘疹，無(wú)其他不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%；B組出現(xiàn)惡心4例，嘔吐、眩暈、頭痛、出汗各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.8%；A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（ 字2=5.616，P<0.05）。兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)給予行抗過敏等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 兩組藥物費(fèi)用比較 A組每日鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用為（136.39±5.60）元，B組為（20.14±1.30）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著斷指再植技術(shù)、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛理論和急性術(shù)后疼痛處理技術(shù)等的進(jìn)步發(fā)展，斷指再植術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療己經(jīng)成為當(dāng)今的熱點(diǎn)[11-12]。外傷及手術(shù)后疼痛是不可避免的，斷指再植術(shù)后也無(wú)例外，以手部復(fù)合傷和離斷傷疼痛優(yōu)為明顯。

疼痛可刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)[13]，給身心帶來(lái)不良的影響。劇烈疼痛是斷指再植術(shù)后引起血管危象的誘因之一，疼痛時(shí)可導(dǎo)致炎性介質(zhì)如前列腺素、5-羥色胺、組胺、緩激肽、P物質(zhì)等物質(zhì)釋放增加，刺激神經(jīng)末梢，收縮血管和進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成，由動(dòng)脈血管危象至靜脈血管危象，甚至導(dǎo)致再植指體壞死，手術(shù)失敗，患者留下終身殘障。因此，圍手術(shù)期疼痛的有效控制，能減輕患者痛苦，有效減少術(shù)后血管危象發(fā)生，提高再植指體的成活率[14]。

目前在臨床上使用的鎮(zhèn)痛治療方法多種多樣[15-16]，所以選用鎮(zhèn)痛效果好、副作用小的斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法已經(jīng)成為目前臨床上十分關(guān)注的問題。針對(duì)斷指再植手術(shù)的特點(diǎn)，本研究采取隨機(jī)對(duì)照的前瞻性實(shí)驗(yàn)方法。

目前，臨床選擇鎮(zhèn)痛措施的基本原則為：（1）效果好；（2）起效快，可控性；（3）不良反應(yīng)少，不影響重要臟器功能；（4）不妨礙后續(xù)傷情觀察、檢查和治療；（5）操作方便[17]。

曲馬多是一種中樞作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物之一，對(duì)阿片受體有較弱的親和力，通過抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[18]。但臨床應(yīng)用可出現(xiàn)頭疼、困倦、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、口干、皮膚瘙癢、出汗、嗜睡、疲乏、甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，特別是惡心、嘔吐的發(fā)生率較高[19]。

氟比洛酚酯注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛酚酯組成。脂微球作為新型藥物的載體系統(tǒng)對(duì)其所包裹的藥物效果的影響主要有3個(gè)方面：（1）靶向性；（2）控制藥物釋放，藥效長(zhǎng)；（3）易于跨越細(xì)胞膜，起效時(shí)間短[20]。氟比洛酚酯注射液給藥后5 min水解為氟比洛芬，6～7 min血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為5.8 h，是非選擇性的NSAIDs，可抑制環(huán)氧化酶減少炎性介質(zhì)前列腺素的合成，減輕炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效減少末梢的傷害性刺激而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[21-22]。

本研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在等劑量、給藥方法相同情況下氟比洛酚酯比曲馬多鎮(zhèn)痛效果好（P<0.05）；兩組藥物在成活率上，A組比B組多

1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組血管危象發(fā)生率為2.2%、B組為5.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本研究結(jié)果顯示，A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%，明顯低于B組的17.8%（P<0.05），A組的不良反應(yīng)主要為皮疹，未停藥、采取抗過敏等對(duì)癥治療后，癥狀很快消失，不留后遺癥或延誤病情，未觀察到其他不良反應(yīng)。B組的不良反應(yīng)為：惡心4例，嘔吐1例，眩暈1例，頭痛1例，出汗1例；患者舒適度下降，表現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、失眠，反過來(lái)影響患指，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，有的患者出現(xiàn)抵觸情緒，不愿意配合治療。

綜上所述，在等劑量、給藥方法相同情況下，氟比洛芬酯比曲馬多有較強(qiáng)的預(yù)防斷指再植術(shù)后引起的疼痛，能明顯降低眩暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，并可減少阿片類藥物的使用和不良反應(yīng)發(fā)生，臨床安全性好，但費(fèi)用較高。為患者術(shù)后提供舒適醫(yī)療，減少痛苦，提高再植成活率、減少殘障發(fā)生[23]。本研究不足之處：（1）樣本數(shù)量較少；（2）兩組劑量同為50 mg，增加曲馬多用量鎮(zhèn)痛效果可能會(huì)更佳；（3）年輕患者較多；（4）此次研究只收集了本院部分病例資料，內(nèi)部信度和效果較好，但沒有收集分析全國(guó)其他醫(yī)院的病例，外部效度受到限制；（5）VAS評(píng)分反映疼痛程度的精確性有限，結(jié)果有待臨床進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）