物理干預(yù)在預(yù)防血液腫瘤患者中心靜脈置管相關(guān)性血栓中的應(yīng)用

胡英芳,郭曉玲

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科,石家莊 050000)

·臨床護(hù)理·

物理干預(yù)在預(yù)防血液腫瘤患者中心靜脈置管相關(guān)性血栓中的應(yīng)用

胡英芳,郭曉玲△

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科,石家莊 050000)

導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓(catheter-related thrombosis，CRT)是指導(dǎo)管置入期或被移除7 d內(nèi)，在導(dǎo)管外壁、導(dǎo)管所處?kù)o脈或其鄰近靜脈血管內(nèi)壁的血凝塊形成，其可由附壁血栓自導(dǎo)管延伸擴(kuò)展至血管腔，是長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈導(dǎo)管最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。目前，中心靜脈置管(peripherally inserted central catheaer,PICC)廣泛應(yīng)用于血液腫瘤患者，而近年研究表明血液腫瘤深靜脈血栓發(fā)病率與實(shí)體瘤接近[3]。雖然預(yù)防性給予低分子肝素治療可以降低血栓性疾病的發(fā)生[4]。但由于低分子肝素會(huì)增加血液腫瘤患者出血風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此，選擇有效的物理干預(yù)方法預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓對(duì)血液腫瘤患者尤為重要。國(guó)內(nèi)預(yù)防血栓的物理干預(yù)(運(yùn)動(dòng)療法)以握拳鍛煉為主[6]。張敏等[7]研究表明：使用電子握力器以一定力度、頻率指導(dǎo)PICC置管患者進(jìn)行握拳鍛煉，可有效促進(jìn)PICC置入上肢靜脈血流速度。本研究觀察物理干預(yù)在血液腫瘤患者PICC置管后，預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的效果。為血液腫瘤患者預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓提供物理干預(yù)方法，避免藥物預(yù)防及治療發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2015年10月在本科室置入PICC的血液腫瘤患者306例。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]確診的血液腫瘤患者，無PICC置入禁忌證，化療間歇期能到本院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：化療間歇期不能到本院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的患者。試驗(yàn)組為2014年10月至2015年10月在本科室置入PICC的179例血液腫瘤患者，年齡16～79歲，平均(39.1±0.63)歲，其中，男92例，女87例，急性白血病142例，淋巴瘤23例，多發(fā)性骨髓瘤14例。一次穿刺成功177例，二次穿刺成功2例。DD-二聚體高于正常值97例，纖維蛋白原低于正常值56例，血小板小于或等于50×109/L 83例。對(duì)照組為2013年9月至2014年9月置入PICC的127例血液腫瘤患者,年齡15～76歲，平均(38.6±0.68)歲，其中，男67例，女60例，急性白血病106例，淋巴瘤14例，多發(fā)性骨髓瘤7例。一次穿刺成功125例，二次穿刺成功2例。DD-二聚體高于正常值65例，纖維蛋白原低于正常值 43例，血小板小于或等于50×109/L 65例。兩組中穿刺前白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于50×109/L的患者，均遵醫(yī)囑應(yīng)用羥基脲口服或小劑量阿糖胞甘靜脈滴注，將白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至小于50×109/L時(shí)進(jìn)行置管操作。對(duì)照組及觀察組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 材料 4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(巴德)，賽丁格穿刺針套件(巴德)，無菌超聲導(dǎo)針套件(巴德)，視銳5超聲(巴德)。

1.3 方法 兩組患者均簽署知情同意書，遵醫(yī)囑均采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置入PICC,穿刺前使用超聲選擇預(yù)穿刺靜脈并測(cè)量其直徑，確保預(yù)穿刺靜脈直徑大于或等于3 mm。穿刺操作、導(dǎo)管維護(hù)、健康教育均由專人完成，觀察期為導(dǎo)管留置期間。

1.4 血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者穿刺側(cè)肢體沿導(dǎo)管置入血管路徑壓痛、可捫及條索狀物，肢體腫脹、臂圍增粗，彩色多普勒超聲探查：靜脈管腔不能被壓縮且有內(nèi)腔栓子診斷為陽(yáng)性，或確定為不能被壓縮(<1 cm)，但不伴有可見的栓子時(shí)考慮為不全堵塞[9]。

1.5 護(hù)理干預(yù)

1.5.1 對(duì)照組護(hù)理干預(yù) 每位患者按照PICC置管常規(guī)、維護(hù)常規(guī)進(jìn)行置管及導(dǎo)管維護(hù)，進(jìn)行穿刺后及出院期間的健康教育，記錄患者血栓及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2 試驗(yàn)組護(hù)理干預(yù)

1.5.2.1 培訓(xùn)護(hù)士 患者握拳鍛煉模式指導(dǎo)、握拳鍛煉模式完成評(píng)價(jià)、臂圍測(cè)量方法、記錄內(nèi)容等。

1.5.2.2 維護(hù)方法 每位患者按照PICC置管常規(guī)、維護(hù)常規(guī)進(jìn)行置管及導(dǎo)管維護(hù)，進(jìn)行穿刺后及出院期間健康教育。由專人對(duì)患者進(jìn)行握拳指導(dǎo)，每日評(píng)估住院患者握力球鍛煉模式完成情況，測(cè)量并記錄雙側(cè)臂圍；無力握拳者采用抬高患側(cè)肢體：手高于肘部，肘高于肩部；或間斷懸掛患者肢體，累計(jì)每日4～6 h?；颊邤y帶導(dǎo)管出院期間每周到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)時(shí)評(píng)估。

1.5.2.3 量化物理干預(yù)方法 穿刺側(cè)采用手握橡膠握力球鍛煉模式:自穿刺后1 h開始，抓握時(shí)使握力球最小直徑縮小約1/2，握拳、松拳時(shí)間比例1∶1，頻率為每分鐘20～25下，每次握拳2 min休息5 min重復(fù)進(jìn)行，持續(xù)30 min，除睡眠時(shí)間外每天重復(fù)上述模式5～6次，每隔3 h 1次。觀察組血小板小于或等于50×109/L者穿刺后48 h內(nèi)握拳鍛煉時(shí)由家屬用手指輕壓穿刺點(diǎn)，以免誘發(fā)穿刺點(diǎn)出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓4例，男2例，女2例。試驗(yàn)組發(fā)生血栓0例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的比較

χ2= 5.712，P=0.029。

3 討 論

3.1 對(duì)照組發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的原因分析 血流緩慢、靜脈血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素,其中血流緩慢是靜脈血栓形成的一個(gè)重要因素。近年研究表明血液腫瘤深靜脈血栓發(fā)病率與實(shí)體瘤接近[3]：血液腫瘤患者治療前常存在凝血相關(guān)指標(biāo)異常，而化療可加重此異常。高白細(xì)胞白血病患者白細(xì)胞淤滯，急性早幼粒細(xì)胞白血病全反式維甲酸治療同時(shí)也產(chǎn)生高凝狀態(tài)，多發(fā)性骨髓瘤患者血液中M 蛋白異常增多使機(jī)體處于高凝狀態(tài)[5]。除以上因素之外，初治的血液腫瘤患者長(zhǎng)期臥床,化療后消化道反應(yīng)、納差、乏力、活動(dòng)減少,PICC置管后置管側(cè)肢體隨意性的自主活動(dòng)受限制[10],置管后血管腔相對(duì)變窄或患者置管靜脈管腔小等因素使血液淤滯,血流緩慢,都是導(dǎo)致血栓的危險(xiǎn)因素。護(hù)理人員對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防的認(rèn)知不足，直接影響臨床中PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防。大多數(shù)護(hù)理人員對(duì)PICC置管患者在術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)上認(rèn)識(shí)較模糊[11]，穿刺后患者握拳動(dòng)作因護(hù)士告知不全或患者理解偏差，不能達(dá)到力度、頻率等要求，不能有效促進(jìn)PICC置人上肢靜脈血流速度，從而達(dá)不到預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的效果。血液腫瘤患者化療療程長(zhǎng),導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng),化療間歇期在院外留置導(dǎo)管期間,護(hù)士未對(duì)患者整個(gè)留置PICC期間活動(dòng)情況及其他導(dǎo)管留置情況進(jìn)行指導(dǎo)及評(píng)價(jià)，以上因素是導(dǎo)致對(duì)照組血液腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

3.2 量化物理干預(yù)可有效預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓 國(guó)內(nèi)預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的物理干預(yù)(運(yùn)動(dòng)療法)以握拳鍛煉為主[6]。有研究報(bào)道，手握住握力器可以增強(qiáng)上臂肌群收縮時(shí)的后負(fù)荷，促進(jìn)上肢血液和淋巴回流及循環(huán)[7]。本研究試驗(yàn)組179例血液腫瘤患者在整個(gè)攜帶PICC期間使用橡膠握力球鍛煉模式，量化了握拳力度、頻率、間隔時(shí)間。 護(hù)士每日評(píng)價(jià)握力球鍛煉模式完成情況，測(cè)量并記錄雙側(cè)臂圍，及時(shí)完成物理干預(yù)的評(píng)價(jià)；無力握拳者抬高患側(cè)肢體：手高于肘部，肘高于肩部，或間斷懸掛患者穿刺側(cè)肢體，避免了傳統(tǒng)握拳動(dòng)作由于護(hù)士告知不全、患者理解偏差,或部分患者握拳乏力等因素不能達(dá)到有效促進(jìn)PICC側(cè)肢體血液循環(huán),從而不能有效預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的缺點(diǎn)。護(hù)士通過對(duì)患者在整個(gè)留置PICC期間物理干預(yù)效果評(píng)估、評(píng)價(jià)、反饋，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)采取替代措施，能有效預(yù)防血液腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，血液腫瘤患者常伴有出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，選擇有效的物理干預(yù)方法預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓對(duì)血液腫瘤患者尤為重要。本研究應(yīng)用物理干預(yù)量化了握拳力度、頻率、間隔時(shí)間；護(hù)士通過評(píng)估、評(píng)價(jià)、反饋患者在整個(gè)留置PICC期間物理干預(yù)效果，采取相應(yīng)措施，有效預(yù)防血液腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生。避免了血液腫瘤患者采用藥物預(yù)防及治療血栓的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究并非隨機(jī)分組觀察，而是在對(duì)以往血液腫瘤患者發(fā)生的PICC相關(guān)性靜脈血栓觀察及原因分析的基礎(chǔ)上，嘗試采用量化的物理干預(yù)來預(yù)防血液腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生，這并非理想的分組對(duì)照方式。需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究探索尋找有效的物理干預(yù)措施降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.050

胡英芳(1974-)，本科，主管護(hù)師，從事血液病臨床護(hù)理工作?！?/p>

，E-mail：1393211335@163.com。

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1671-8348(2017)13-1867-02

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2017-01-06)