地佐辛預(yù)防鎮(zhèn)痛在二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用分析

郝春會(huì)，呂紅玲，呂慎娟，顏新鋒

(山東省萊蕪市婦幼保健院麻醉科 271100)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

地佐辛預(yù)防鎮(zhèn)痛在二尖瓣置換術(shù)中的應(yīng)用分析

郝春會(huì)，呂紅玲，呂慎娟，顏新鋒

(山東省萊蕪市婦幼保健院麻醉科 271100)

目的 探討地佐辛預(yù)防鎮(zhèn)痛對(duì)心臟二尖瓣置換術(shù)患者麻醉質(zhì)量及血清腦血紅素氧合酶-1(HO-1)的影響。方法 選取2013年2月至2015年4月該院擬行全身麻醉體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)患者105例，分為空白對(duì)照組、對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各35例。試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前30 min給予地佐辛0.15 mg/kg，對(duì)照組給予嗎啡0.15 mg/kg，空白對(duì)照組給予0.15 mg/kg生理鹽水；對(duì)比3組麻醉前后心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化，HO-1水平改變，VAS評(píng)分，治療不良反應(yīng)情況。結(jié)果 T1時(shí)刻對(duì)照組及空白對(duì)照組HR和MAP顯著低于試驗(yàn)組(P<0.05)，T2、T3、T4時(shí)刻對(duì)照組及空白對(duì)照組HR和MAP高于試驗(yàn)組(P<0.05)；試驗(yàn)組患者在T3、T6、T7時(shí)刻OH-1升高比對(duì)照組更加顯著(P<0.05)；試驗(yàn)組患者各時(shí)刻VAS評(píng)分明顯低于觀察組(P<0.05)；試驗(yàn)組不良反應(yīng)明顯較小(P<0.05)。結(jié)論 地佐辛預(yù)防鎮(zhèn)痛對(duì)心臟二尖瓣置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果良好，可以穩(wěn)定維持圍麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，提高HO-1水平，降低不良反應(yīng)。

地佐辛;二尖瓣置換術(shù);腦血紅素氧合酶-1

實(shí)施二尖瓣置換術(shù)的患者通常具有手術(shù)難度較大，心肌損害較嚴(yán)重等特點(diǎn)，在圍麻醉期間，有效鎮(zhèn)痛和保證患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是降低危險(xiǎn)系數(shù)的重要因素。他巴唑鎮(zhèn)痛效果良好，可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)[1]。本研究通過(guò)觀察血清腦紅素氧合酶-1(HO-1)水平變化評(píng)價(jià)地佐辛預(yù)防鎮(zhèn)痛對(duì)心臟二尖瓣置換術(shù)患者的麻醉質(zhì)量對(duì)及對(duì)心臟的保護(hù)作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2015年4月本院擬行全身麻醉體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)患者105例，其中男32例，女73例，年齡19～61歲，平均(31.22±6.83)歲，體質(zhì)量(60.81±10.52)kg。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為空白對(duì)照組(n=35)，對(duì)照組(n=35)和試驗(yàn)組(n=35)，3組患者年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級(jí)、NYHA等級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：滿足體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)手術(shù)指征，且瓣膜上及心室內(nèi)壁無(wú)血栓形成；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；NYHA等級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)大于55%。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在快速房顫或除瓣膜病外的其他心臟疾?。粚?duì)舒芬太尼及其他麻醉藥物存在使用禁忌；孕婦或哺乳期婦女；存在嚴(yán)重肝、腎功能異常；不配合治療或存在精神系統(tǒng)疾病。

1.2 儀器與試劑 咪達(dá)唑侖(江蘇徐州恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)20121215)，維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)120301.1)，地佐辛(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)121108)，舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)130112)，阿曲庫(kù)銨(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)121206)。多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(Philips-M1205A 型)，TCI微量泵(英國(guó) Graseby 3500 型)；CPB體外循環(huán)機(jī)(StockertⅡ型)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒(意大利Cyanagen公司)。

1.3 研究設(shè)計(jì) 本研究為雙盲臨床隨機(jī)對(duì)照(RCT)研究，設(shè)置有效對(duì)照及空白對(duì)照。

1.4 麻醉方法 試驗(yàn)組于術(shù)前30 min給予他巴唑0.15 mg/kg+東莨菪堿 0.01 mg/kg；對(duì)照組給予嗎啡0.15 mg/kg+東莨菪堿 0.01 mg/kg，空白對(duì)照組給予生理鹽水0.15 mg/kg+東莨菪堿0.01 mg/kg，3組藥物由專人提供并配置，患者及醫(yī)護(hù)人員均不清楚研究分組及用藥情況。于手術(shù)室內(nèi)開(kāi)放左橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈通路。麻醉采用靜吸復(fù)合全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，TCI系統(tǒng)下靶控輸注舒芬太尼0.8 ng/mL。麻醉維持：兩組均吸入七氟烷-O2混合氣體，并持續(xù)泵注舒芬太尼(0.4～0.8 ng/mL)；心肺轉(zhuǎn)流開(kāi)始后停止七氟烷吸入，TCI泵注丙泊酚(2.0 μg/mL)，靜脈注射氯胺酮50 mg，間斷注射阿曲庫(kù)銨4 mg；心臟復(fù)跳后泵注多巴胺及多巴酚丁胺，CPB后停止丙泊酚泵注，繼續(xù)吸入七氟烷-O2混合氣體。術(shù)后清醒時(shí)連接舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。所有患者嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫、心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、無(wú)創(chuàng)脈搏氧飽和度(SPO2)；維持吸氣時(shí)氣道壓力峰值25～30 cm H2O，呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)30～50 mm Hg，麻醉深度BIS值維持在40～65 ；出現(xiàn)體溫、血壓或呼吸異常時(shí)及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉藥濃度或輸注速度，無(wú)效時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比3組麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、氣管插管即刻(T2)、劈胸骨后即刻(T3)、CPB后5 min(T4)、CPB后30 min(T5)患者HR、MAP；于T0、T3、CPB停止時(shí)(T6)及關(guān)胸時(shí)(T7)取患者頸內(nèi)靜脈血，分離血清，ELISA法檢測(cè)HO-1水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒要求；比較拔管后即刻，拔管后2、4、8、24 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分；比較不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者血流動(dòng)力學(xué)比較 T0時(shí)對(duì)照組與試驗(yàn)組循環(huán)狀態(tài)指標(biāo)心率(HR)、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1時(shí)刻空白對(duì)照組及對(duì)照組HR和MAP低于試驗(yàn)組(P<0.05)；T2、T3、T4時(shí)刻空白對(duì)照組及對(duì)照組HR和MAP高于試驗(yàn)組

表1 3組患者HR比較次)

*：P<0.05，與空白對(duì)照組、對(duì)照組比較。

表2 3組患者M(jìn)AP比較

*：P<0.05，與空白對(duì)照組、對(duì)照組比較。

表3 3組患者各圍麻醉期血清OH-1水平比較

*：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表4 3組患者術(shù)后動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分分)

*：P<0.05，與對(duì)照組比較。

(P<0.05)，T5時(shí)刻差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、2。

2.2 OH-1變化 T0時(shí)空白對(duì)照組及對(duì)照組與試驗(yàn)組血清OH-1水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者于T3、T6及T7時(shí)刻血清OH-1水平均有升高(P<0.05)，試驗(yàn)組患者在T3、T6、T7時(shí)刻OH-1升高比2個(gè)對(duì)照組更加顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2．3 動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分 3組患者在拔管后各時(shí)間記錄點(diǎn)，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2．4 不良反應(yīng)情況 用藥后試驗(yàn)組出現(xiàn)咳嗽2例，嘔吐1例，高血壓2例，躁動(dòng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.14%(6/35)；空白對(duì)照組出現(xiàn)咳嗽5例，嘔吐6例，高血壓3例，躁動(dòng)4例，不良反應(yīng)發(fā)生率51.43%(18/35)，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐6例，躁動(dòng)6例，咳嗽2例，不良反應(yīng)發(fā)生率40.00%(14/35)，治療組咳嗽、高血壓、嘔吐和躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前，雖然心臟外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，圍術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，但需要實(shí)施二尖瓣置換術(shù)的心臟疾病患者通常伴隨病程長(zhǎng)，繼發(fā)多器官障礙，損傷系統(tǒng)較廣等特點(diǎn)，圍術(shù)期缺血再灌注損傷的發(fā)生率較高[2-3]。因此麻醉期間保證患者的心肌血氧供需平衡，穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)是保證手術(shù)成功，改善預(yù)后的重要因素[4-5]。

試驗(yàn)結(jié)果顯示，通過(guò)觀察圍麻醉期患者HR及MAP波動(dòng)變化，試驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。且采用地佐辛預(yù)防鎮(zhèn)痛患者VAS評(píng)分明顯降低，提示鎮(zhèn)痛效果良好。與傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，地佐辛半衰期短，且地佐辛與血漿α1酸性糖蛋白結(jié)合率較高，易滲透到組織間隙，重新進(jìn)入血液循環(huán)后藥物濃度重新升高，具有二次釋放的特點(diǎn)，可以良好地控制患者血流動(dòng)力學(xué)，起到有效鎮(zhèn)痛，降低患者應(yīng)激反應(yīng)的效果[6-7]。且術(shù)中停藥后依然可以保持良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛能力，但鎮(zhèn)痛時(shí)間大于藥物半衰期的機(jī)制尚未明確。

HO-1是生物體內(nèi)廣泛存在的抗氧化防御酶類，在病理生理過(guò)程中起到重要作用，具有降解血紅素，緩解炎癥，抗細(xì)胞凋亡等抗損傷作用[8]。有研究表明，HO-1在缺血缺氧等應(yīng)激因素刺激下表達(dá)增加，起到組織器官的保護(hù)作用，HO-1水平越高患者缺血再灌注損傷程度越輕[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者在體外循環(huán)停止時(shí)和關(guān)胸前HO-1水平高于對(duì)照組，提示地佐辛可以通過(guò)提高患者體內(nèi)HO-1水平減輕缺血再灌注損傷。試驗(yàn)組患者在圍術(shù)期不良反應(yīng)較少，其原因可能為地佐辛通過(guò)降低兒茶酚胺等水平抑制患者應(yīng)激水平，緩解炎性反應(yīng)，且術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果也會(huì)減少心臟不良反應(yīng)的發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，地佐辛預(yù)防鎮(zhèn)痛對(duì)心臟二尖瓣置換術(shù)患者麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，可以穩(wěn)定維持圍麻醉期循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，且可以通過(guò)提高HO-1水平保護(hù)組織器官，降低不良反應(yīng)發(fā)生。但地佐辛麻醉對(duì)HO-1保護(hù)心肌、腦組織等的具體機(jī)制還需要臨床進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.034

郝春會(huì)(1976-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事全身麻醉術(shù)中管理研究。

R541

B

1671-8348(2017)13-1830-03

2016-12-17

2017-02-04)