18例HELLP綜合征病例報(bào)道*

高 濤，馬錦琪，榮琴英

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 214023)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

18例HELLP綜合征病例報(bào)道*

高 濤，馬錦琪△，榮琴英

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 214023)

目的 探討HELLP綜合征的治療方法和預(yù)防手段，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率。方法 回顧分析2012年6月至2014年11月間在該院住院治療的18例HELLP綜合征患者的臨床資料。結(jié)果 18例患者平均孕齡34周，1例死胎引產(chǎn)，2例在外院分娩后出現(xiàn)腦梗死及急性腎衰竭后轉(zhuǎn)入該院治療，18例患者均痊愈出院，孕產(chǎn)婦死亡率為0，圍生兒死亡率15.9%。完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征孕婦的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，影響新生兒結(jié)局的因素中，發(fā)病孕周、新生兒出生體質(zhì)量及出生時(shí)有無窒息在不良結(jié)局組與良好結(jié)局組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 HELLP綜合征病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，早期診斷、早期正確治療，適時(shí)終止妊娠，是減少母嬰死亡的關(guān)鍵。

HELLP綜合征；子?jì)骨捌?；孕婦；新生兒

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血(hemolysis,H)、肝酶升高(elevated liver enzymes,EL)和血小板減少(low platelets,LP)為特點(diǎn)[1]，常危及母嬰生命。該疾病發(fā)生率低，國(guó)外報(bào)道在妊娠婦女中發(fā)生率約0.2%～0.8%[2]，在子癇前期中約占4%～12%[3]。國(guó)內(nèi)報(bào)道重度妊娠高血壓疾病患者HELLP綜合征的發(fā)生率約2.7%[4]，由于無特異性臨床表現(xiàn)，易導(dǎo)致延誤診斷甚至誤診，且該疾病病情變化快，病死率高，國(guó)內(nèi)報(bào)道孕產(chǎn)婦病死率達(dá)9.7%，圍生兒病死率達(dá)30.3%[5]，如延誤診斷或治療對(duì)母嬰的預(yù)后均有嚴(yán)重影響。因此，臨床對(duì)HELLP綜合征及時(shí)、正確的處理很重要。本文通過回顧性分析18例HELLP綜合征患者的臨床資料，探討HELLP綜合征的臨床特點(diǎn)、治療方法和對(duì)母嬰預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院婦產(chǎn)科、腎內(nèi)科及ICU 2012年6月至2014年11月間收治的18例HELLP綜合征患者，年齡24～36歲，發(fā)病孕周22～40+5周，平均34周；16例發(fā)生于產(chǎn)前，2例發(fā)生于產(chǎn)后；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。15例產(chǎn)前診斷HELLP綜合征，均收入產(chǎn)科治療，在入院后2～72 h均剖宮產(chǎn)終止妊娠；1例發(fā)現(xiàn)死胎，予引產(chǎn)治療，死胎胎盤病理結(jié)果證實(shí)為部分性葡萄胎；2例產(chǎn)后診斷HELLP綜合征的患者中，1例為外院剖宮產(chǎn)分娩后18 h，昏迷9 h，診斷腦梗死轉(zhuǎn)入本院ICU，入院后診斷為HELLP綜合征，另1例為外院剖宮產(chǎn)術(shù)后即出現(xiàn)少尿1周，診斷急性腎衰竭入本院腎內(nèi)科救治，入院檢查后診斷為HELLP綜合征。本組患者臨床表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿18例，水腫17例，還表現(xiàn)為其他多種非典型癥狀，包括上腹脹痛、嘔吐2例，視物模糊2例，牙齦出血、鼻衄2例，頭暈1例，昏迷、瞻妄1例，少尿 2例，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限3例，有9例未出現(xiàn)其他癥狀。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，血小板(PLT)減少發(fā)生率為100%，乳酸脫氫酶(LDH)升高16例(88.9%)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和(或)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高8例(44.4%)，外周血涂片找到破碎紅細(xì)胞8例(44.4%)，總膽紅素(TBIL)升高6例(33.3%)。并發(fā)胎盤早剝1例，產(chǎn)后出血1例，急性腎衰竭2例，腦梗死1例，甲狀腺功能亢進(jìn)1例，滲出性視網(wǎng)膜病變2例，肺部感染1例。母親無1例發(fā)生死亡。共分娩1例胎兒及19例新生兒，其中早產(chǎn)兒15例，死胎1例，圍生兒死亡3例(15.9%)，另16例存活新生兒中，3例發(fā)生輕度新生兒窒息，出生后1分鐘Apgar評(píng)分5～7分，5分鐘Apgar評(píng)分7～10分，1例發(fā)生重度新生兒窒息，出生后1分鐘Apgar評(píng)分2分，5分鐘Apgar評(píng)分3分，10分鐘Apgar評(píng)分9分，經(jīng)積極搶救治療，均好轉(zhuǎn)存活。2例產(chǎn)后診斷HELLP綜合征患者經(jīng)對(duì)癥、支持治療后均逐漸恢復(fù)，分別于入院后11 d及入院后36 d好轉(zhuǎn)出院，隨訪未發(fā)生永久性器質(zhì)性損傷。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)Tennessee大學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)外周血涂片有變形紅細(xì)胞或(和)TBIL>20.5 μmol/L或(和)LDH>240 μ/L；(2)ALT及AST升高；(3)PLT<100×109/L。Tennessee分型，(1)完全型：AST≥70 U/L、LDH≥600 U/L、PLT<100×109/L；(2)部分型：上述一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常。

1.3 治療方法 美國(guó)Missiiisppi大學(xué)對(duì)于HELLP綜合征的治療提出以下原則：(1)早期診斷；(2)評(píng)估母體狀況；(3)評(píng)估胎兒狀況；(4)控制血壓；(5)使用硫酸鎂預(yù)防抽搐；(6)保持水電解質(zhì)平衡；(7)積極使用腎上腺皮質(zhì)激素；(8)適時(shí)終止妊娠；(9)選擇合適的麻醉方式；(10)加強(qiáng)圍生兒救治；(11)加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理；(12)警惕多器官功能衰竭[7]。本組病例參考以上治療原則給予以下治療：(1)硫酸鎂解痙、降壓等對(duì)癥治療；(2)及早應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；(3)適時(shí)終止妊娠。對(duì)于診斷完全性HELLP綜合征或Ⅰ級(jí)HELLP綜合征患者，在確診后藥物治療8～12 h，盡快終止妊娠，孕齡小于或等于32周的Ⅱ、Ⅲ級(jí)HELLP綜合征，予藥物治療并期待孕周延長(zhǎng)，孕齡小于34周且大于32周的患者，在母兒病情穩(wěn)定的情況下，積極治療48 h后終止妊娠，孕齡大于或等于34周，治療24～48 h可考慮終止妊娠。對(duì)于產(chǎn)后發(fā)生的HELLP綜合征，給予對(duì)癥、支持治療，包括低蛋白血癥輸清蛋白，腎衰竭血液透析，肺部感染予抗炎，高血壓予降壓，腦梗死、腦腫脹予脫水、利尿治療等。

1.4 觀察指標(biāo) 參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為完全型HELLP綜合征5例，部分型HELLP綜合征13例，將臨床資料進(jìn)行回顧性分析。出生兒除1例為中孕死胎，不屬于圍生兒范疇，另17例患者分娩19例新生兒(含雙胎2例)，將3例新生兒死亡病例納入不良結(jié)局組，16例存活新生兒納入良好結(jié)局組，比較、分析不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

表1 完全組與部分組患者一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表2 不良結(jié)局組與良好結(jié)局組新生兒影響預(yù)后的相關(guān)因素比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 本院2012年6月至2014年11月分娩人數(shù)為7 899例，診斷子癇前期287例，子癇前期發(fā)生率為3.63%，HELLP綜合征在子癇前期中的發(fā)生率為6.27%。完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征孕婦年齡、發(fā)病孕周及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組新生兒影響預(yù)后的相關(guān)因素比較 兩組孕婦年齡及HELLP分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而發(fā)病孕周、新生兒出生體質(zhì)量及出生時(shí)有無窒息差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討 論

HELLP綜合征是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，又稱它為一種嚴(yán)重的子癇前期形式[3]，由于該病患病率不高，臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性，易延誤診斷，所以對(duì)高血壓孕婦，應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，尤其是出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、視物模糊或牙齦出血、鼻衄等需警惕此病，依靠實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，對(duì)于已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行病情評(píng)估和治療效果的隨訪，掌握HELLP綜合征的特點(diǎn)，做到早診斷、早治療。

子癇前期患者的病理改變?cè)谌焉镌缙趹{借胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞而產(chǎn)生[8]，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷，造成血管痙攣、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等。血管痙攣和纖維蛋白沉積使得紅細(xì)胞在通過血管時(shí)發(fā)生破碎而造成溶血；血小板聚集、消耗造成血小板數(shù)量減少；肝臟血管痙攣，肝竇及肝實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，從而使肝酶升高[9]。雖然子癇前期發(fā)展為HELLP綜合征的啟動(dòng)機(jī)制尚不清楚，但是其病理改變基礎(chǔ)卻是一致的。HELLP綜合征患者并發(fā)腦梗死、腦血管痙攣、眼底改變等多種并發(fā)癥，均與血管痙攣的病理改變有關(guān)，牙齦出血、鼻衄等出血傾向，與血小板減少密切相關(guān)。

分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，PLT減少和LDH升高的發(fā)生率較高，可見此為診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)。相比較氨基轉(zhuǎn)移酶升高與溶血的發(fā)生率均為44.4%，TBIL升高的發(fā)生率為33.3%，提示這些指標(biāo)出現(xiàn)異常常發(fā)生于疾病較晚期。子癇前期患者更應(yīng)該注意觀察PLT和LDH這兩項(xiàng)敏感指標(biāo)，可及早發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征，選擇合適的治療方法。比較完全性HELLP綜合征與部分性HELLP綜合征各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無顯著差異，提示以上指標(biāo)診斷HELLP綜合征的價(jià)值大于分型的價(jià)值。

有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征者病情更嚴(yán)重[10]，本組病例中2例產(chǎn)后診斷的患者均表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭及腦梗死，因此，妊娠期高血壓疾病的患者，產(chǎn)后仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，警惕HELLP綜合征的發(fā)生。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大劑量地塞米松被認(rèn)為可以短時(shí)間內(nèi)提升血小板，改善孕婦病情，并可加速胎肺成熟，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[11-12]，從而改善新生兒的結(jié)局。新生兒出生孕周越小，各種并發(fā)癥的發(fā)生率越高，對(duì)新生兒預(yù)后有很大影響，該疾病容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，導(dǎo)致出生兒體質(zhì)量低于相同孕齡的胎兒。通過比較發(fā)現(xiàn)，新生兒結(jié)局與發(fā)病孕周、新生兒出生體質(zhì)量、出生時(shí)是否有窒息密切相關(guān),尤其是出生體質(zhì)量,當(dāng)存在胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，新生兒出生體質(zhì)量低于相同孕齡新生兒體質(zhì)量平均水平時(shí)，更容易發(fā)生新生兒不良結(jié)局。

糖皮質(zhì)激素并不能治愈HELLP綜合征，目前普遍認(rèn)為，HELLP綜合征一旦診斷成立，則應(yīng)立即終止妊娠[13-14]。筆者認(rèn)為，明確HELLP綜合征的診斷后，需根據(jù)孕齡、PLT減少的程度、子癇前期的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)情況及新生兒科團(tuán)隊(duì)的早產(chǎn)兒救治能力決定相應(yīng)的治療方案，選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠。參考國(guó)際上通用的方法，筆者選擇孕周大于或等于34周的患者一旦確診，立即終止妊娠，孕周24～34周確診的病例，在患者臨床表現(xiàn)平穩(wěn)、糖皮質(zhì)激素治療后48 h終止妊娠。如發(fā)生孕周小于24周，則強(qiáng)烈建議終止妊娠[15]。選擇此時(shí)機(jī)，有利于病情控制，也可最大限度提高新生兒存活率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.028

江蘇省無錫市衛(wèi)生局婦幼保健適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目(FYTG201405)。 作者簡(jiǎn)介：高濤(1973-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科疾病的診治。△

，E-mail:mjqzjc@163.com。

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