延續(xù)護(hù)理在預(yù)防居家長(zhǎng)期臥床老人壓瘡中的應(yīng)用進(jìn)展

蔣文珍+莊悅紅+王曉娟+劉紅+李紅

摘 要 居家長(zhǎng)期臥床老人壓瘡發(fā)生率逐年增加，嚴(yán)重影響臥床老人的生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理的管理模式能有效防止居家長(zhǎng)期臥床老人壓瘡的發(fā)生率，從而使臥床老人及家屬受益，給社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞 延續(xù)護(hù)理；預(yù)防壓瘡；居家臥床老人

中圖分類(lèi)號(hào)：R632.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）10-0036-05

The process of continuous nursing care in prevention of pressure ulcers of long-term bedridden elderly people

JIANG Wenzhen1， ZHUANG Yuehong 2， WANG Xiaojuan 1， LIU Hong 1， LI Hong 1（1. Bei Cai Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 201204， China； 2. Pudong Health Development Research Institute，

Shanghai 201204， China）

ABSTRACT The incidence of pressure ulcer which has severely affected the quality of life in long-term bedridden elderly people is increasing year by year. The prophylactic management of continuous nursing care can effectively prevent the incidence of pressure ulcer， so as to benefit the family of patients and reduce the social burden.

KEY WORDS continuous nursing care； prevention of pressure ulcer； bedridden elderly people；

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，需長(zhǎng)期護(hù)理照顧的需求量日益增多。2013年度《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告》[1]藍(lán)皮書(shū)指出，我國(guó)老年人口數(shù)量將突破2億大關(guān)，且將以100萬(wàn)人/年的速度遞增。全國(guó)老齡辦發(fā)布的《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，我國(guó)失能和半失能老年人大致4 063萬(wàn)人，占老年人口的18.3%。失能老人中近80%都需要長(zhǎng)期臥床，同時(shí)也需要得到長(zhǎng)期護(hù)理，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)養(yǎng)老資源的供給明顯不足。在這種形勢(shì)下，延續(xù)護(hù)理服務(wù)已成為國(guó)際發(fā)展的一個(gè)潮流，在諸多延續(xù)護(hù)理服務(wù)中，對(duì)居家臥床老人壓瘡預(yù)防護(hù)理尤為重要。

1 延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理是目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在探索的一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式，是從疾病到康復(fù)的健康管理過(guò)程。國(guó)外研究顯示，延續(xù)護(hù)理是指在不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或不同的服務(wù)場(chǎng)所間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙銜接，為患者提供持續(xù)的健康照顧，形成患者與專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系[2-4]。

1.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

1947年美國(guó)護(hù)理教育聯(lián)合會(huì)和美國(guó)公共衛(wèi)生護(hù)理組織聯(lián)合委員會(huì)提倡延續(xù)護(hù)理模式，以患者和家庭及社區(qū)為中心的醫(yī)療服務(wù)不僅發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也應(yīng)該無(wú)間斷地延續(xù)到社區(qū)和家庭；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他照護(hù)場(chǎng)所之間建立雙向溝通平臺(tái)，必須有計(jì)劃實(shí)施[5]。20世紀(jì)70年代英國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化積極開(kāi)展延續(xù)護(hù)理研究，建立專(zhuān)門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)或確定專(zhuān)職協(xié)調(diào)員，規(guī)范患者的出院計(jì)劃。日本衛(wèi)生部1979年頒發(fā)《社區(qū)醫(yī)療研修中心實(shí)施綱要》，要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立社區(qū)醫(yī)療鏈接部門(mén)[6]，對(duì)往返于醫(yī)院—診所—養(yǎng)老部門(mén)和居家的老年患者醫(yī)療鏈接部門(mén)會(huì)提供必要聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。英國(guó)和瑞典開(kāi)展延續(xù)護(hù)理并實(shí)施壓瘡指南，其療養(yǎng)院的壓瘡發(fā)生率分別為7.9%和14.5%，壓瘡發(fā)生率明顯降低，取到了良好的預(yù)防效果。在德國(guó)，Lahmann等[7]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)實(shí)施壓瘡預(yù)防指南后，療養(yǎng)院的壓瘡發(fā)生率從原來(lái)的13.7%降至6.4%，得到了顯著性的降低。

1.2 國(guó)內(nèi)延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀

在國(guó)內(nèi)，未有明確的延續(xù)護(hù)理定義及內(nèi)涵，也缺乏相關(guān)的理論研究。2000年全國(guó)外科護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議提出脊髓損傷患者不僅在住院時(shí)需要護(hù)理，出院后也需要連續(xù)護(hù)理，對(duì)延續(xù)護(hù)理的內(nèi)涵有了初步了解。各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷地探索個(gè)性化護(hù)理服務(wù)模式，國(guó)家衛(wèi)生部在2012年推廣的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案中明確提出：對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，要將護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域延伸到社區(qū)和家庭，有條件的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，滿(mǎn)足患者需求，提高醫(yī)療資源利用效率[9]。同年上海市第十人民醫(yī)院率先建立了社區(qū)—醫(yī)院—社區(qū)環(huán)形全程式護(hù)理服務(wù)路徑，構(gòu)建了醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動(dòng)健康照護(hù)模式[8]。2013年上海市4所三級(jí)醫(yī)院試行患者出院后與其轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接的全程責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，定期隨訪；社區(qū)護(hù)士接到出院通知后及時(shí)到達(dá)患者家中，接洽后續(xù)護(hù)理工作[9]。

國(guó)內(nèi)有關(guān)慢性病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及各種導(dǎo)管等延續(xù)護(hù)理報(bào)道較多，但有關(guān)社區(qū)護(hù)士對(duì)居家長(zhǎng)期臥床老人預(yù)防壓瘡的延續(xù)護(hù)理報(bào)道甚少。基于社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人力資源嚴(yán)重缺乏，護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)相對(duì)薄弱，還沒(méi)形成具有個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理模式和社區(qū)預(yù)防壓瘡管理體系。目前有社區(qū)醫(yī)院以壓瘡專(zhuān)業(yè)小組的方法進(jìn)行壓瘡的干預(yù)和預(yù)防的報(bào)道，如上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了壓瘡專(zhuān)業(yè)小組，通過(guò)跟蹤干預(yù)，顯著提高了照顧者對(duì)壓瘡的認(rèn)知程度和護(hù)理技能，干預(yù)組壓瘡發(fā)生率為2%，對(duì)照組壓瘡發(fā)生率為16%，干預(yù)效果顯著，壓瘡專(zhuān)業(yè)小組能有效地預(yù)防了社區(qū)居家長(zhǎng)期臥床患者的壓瘡發(fā)生[10]。

2 壓瘡

2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)小組（NPUAP）將壓力性潰瘍（pressure ulcer）更名為壓力性損傷（pressure injury），指發(fā)生于皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)的損傷，表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍伴有疼痛。

壓力性損傷分為Ⅰ期：皮膚完整，指壓不變白的紅斑。Ⅱ期：部分皮層缺損，真皮層暴露。Ⅲ期：全層皮膚缺損。Ⅳ期：全層皮膚和組織的缺損。不可分期壓力性損傷：被掩蓋的全皮層組織缺失。深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色改變。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和器械相一致，此類(lèi)損傷可以使用壓力性損傷分期。黏膜壓力性損傷：由于黏膜組織相對(duì)脆弱，因此特別容易受到器械的影響發(fā)生損傷，此類(lèi)損傷無(wú)法分期。

2.1 居家長(zhǎng)期照護(hù)壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀

美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組的調(diào)查顯示，壓瘡發(fā)生率在家庭護(hù)理人群中占0%～29%，在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中占2.3%～28%[11]。有研究表明，美國(guó)居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人的壓瘡發(fā)生率為3%～17%[12-14]，英國(guó)為9.1%，且有較高的死亡率[15]。美國(guó)有報(bào)道顯示康復(fù)治療的截癱與四肢癱瘓患者分別占23.7%和39.5%，且至少有1個(gè)部位發(fā)生壓瘡.日本也報(bào)道有85.7%的截癱患者曾患?jí)函彛?7.9%仍患難治性壓瘡[16-23]。張佩雯等[24]的調(diào)查顯示，24例腦卒中患者出院后居家長(zhǎng)期照護(hù)的壓瘡發(fā)生率為62.5%。趙建華等[25]發(fā)現(xiàn)出院后39%長(zhǎng)期照護(hù)患者并發(fā)不同程度的壓瘡。

2.2 居家長(zhǎng)期照護(hù)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡形成的主要因素，而高齡、喪失感知覺(jué)能力、營(yíng)養(yǎng)缺乏、皮膚受潮、活動(dòng)受限、心情抑郁、社會(huì)支持是壓瘡發(fā)生的促成因素[26]。①肢體癱瘓、嚴(yán)重骨折或強(qiáng)迫體位，骨隆突處的皮膚組織受到外界壓力超過(guò)組織毛細(xì)血管的壓力時(shí)，局部血液循環(huán)受阻，組織缺血缺氧，最后組織損傷壞死。壓力造成的損傷存在不同程度的個(gè)體差異，其損傷的關(guān)鍵主要與壓力強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，長(zhǎng)達(dá)4 h的35 mmHg以下的壓力不致出現(xiàn)組織改變，但是如果持續(xù)2 h的70 mmHg壓力就可能引起不可逆的組織細(xì)胞變化。除外部壓力外，個(gè)體對(duì)組織缺血的耐受性程度也起著非常重要作用。②剪切力、摩擦力同樣影響壓瘡的發(fā)生。Satimov 等[27]指出摩擦力和剪切力存在角質(zhì)層與床單或表皮和衣服之間，當(dāng)患者存在摩擦力和剪切力危險(xiǎn)時(shí)，真皮表層交界處易被破壞，角質(zhì)層已被剝離，皮下毛細(xì)血管血流受阻或減少，從而導(dǎo)致壓力性損傷產(chǎn)生。③有研究證實(shí)年齡是壓瘡發(fā)生的另一個(gè)重要影響因素。耿利瓊[28]和鄧少娟[39]提出，隨著年齡增長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生系數(shù)也增加，年齡預(yù)警值為>54.44歲，壓瘡發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。吳容和唐瑞強(qiáng)[30]的研究也證實(shí)，高齡是居家長(zhǎng)期臥床老年人發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素，可能與老年人皮膚干燥、感覺(jué)減退、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，痛閾降低、抵抗力下降有關(guān)。④長(zhǎng)期臥床老人因營(yíng)養(yǎng)攝入能力減退、蛋白質(zhì)合成降低而出現(xiàn)皮下脂肪缺乏、萎縮、變薄，造成血液循環(huán)障礙[31]，破壞皮膚正常屏障，影響皮膚的完整性。⑤出汗、大小便失禁、燒傷和水腫創(chuàng)面滲出都能造成局部皮膚潮濕，導(dǎo)致皮膚彈性降低，抵抗力減退，增加皮膚與床面的摩擦面積而引發(fā)壓瘡。⑥汪愛(ài)民和尹紅[32]的研究顯示，感知覺(jué)、活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)情況是居家失能老人壓瘡發(fā)生的高危因素。⑦家人及社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)老人的支持非常重要，不良的社區(qū)支持無(wú)疑會(huì)造成老年人孤獨(dú)，無(wú)人關(guān)心照顧，老年人抑郁加重疾病，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，誘發(fā)壓瘡。由此可見(jiàn)，居家長(zhǎng)期臥床老年人是壓瘡易發(fā)的高危對(duì)象，社區(qū)的長(zhǎng)期臥床患者因?yàn)槿狈?zhuān)業(yè)護(hù)理人員延續(xù)的健康指導(dǎo)和護(hù)理，較住院患者更易發(fā)生壓瘡。

3 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

Braden、Norton和Waterlow評(píng)估表在臨床中使用廣泛，是公認(rèn)的定量衡量評(píng)估表[33]。Braden評(píng)估表適用于老年患者的壓瘡評(píng)估，該表主要關(guān)注外界壓力持續(xù)強(qiáng)度和時(shí)間以及皮膚對(duì)潮濕、摩擦力、剪切力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等高危因素的耐受性[34]，其風(fēng)險(xiǎn)率為4.08，敏感性和特異性分別為57.1%和67.5%[33]。Norton評(píng)估表適用于綜合病房，主要描寫(xiě)患者身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)情況、運(yùn)動(dòng)靈活程度和失禁情況等相關(guān)危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)比為2.16，具有46.8%的敏感性和61.8%特異性[34]。Waterlow評(píng)估表多用于重癥監(jiān)護(hù)病房，主要評(píng)估患者年齡、皮膚類(lèi)型、體型、組織營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)能力、失禁情況、食欲、神經(jīng)功能障礙等相關(guān)危險(xiǎn)因素及某些醫(yī)源性危險(xiǎn)因素，如大手術(shù)、急性疾病、藥物治療[34]，患者身體體質(zhì)和體重的關(guān)系對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素帶來(lái)一定影響，具有82.4%敏感性和27.4%的特異性，風(fēng)險(xiǎn)比為2.05[33]。

4 壓瘡的預(yù)防干預(yù)措施

4.1 壓力管理

4.1.1 體位減壓

通常對(duì)壓瘡的翻身頻率提倡每2 h 1次[34-35]。Reddy等[36]認(rèn)為有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用氣墊床、粘彈性泡沫床等減壓設(shè)施，翻身頻率可以延長(zhǎng)到每4 h 1次；使用動(dòng)態(tài)床墊者，可以不用變換體位，只需對(duì)足跟用泡沫墊或枕頭抬高[37]。NPUAP在臨床實(shí)踐指南中指出是否使用輔助減壓的床墊決定變換體位的頻率，應(yīng)根據(jù)患者自身的活動(dòng)能力、個(gè)體組織的耐受力、患者的舒適度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件等因素考慮選擇[38]。

臨床護(hù)理中一般采取仰臥位與仰臥位向左向右傾斜30°交替，也有提倡對(duì)臥床患者床頭應(yīng)該保持在<30°，靠背高度≤30°[39-40]，這些角度會(huì)降低組織的壓力和剪切力，從而避免壓瘡形成。為了避免骨隆突處受壓或骨與骨之間的接觸，建議在這些骨突接觸處放置軟枕頭；如患者使用醫(yī)療器械不能直接將這些器械置于患者身上，變換體位時(shí)盡量將患者抬起再移動(dòng)，不能直接拖拉。

4.1.2 減壓裝置

減壓設(shè)備一般分靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種。靜態(tài)設(shè)備有標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊、凝膠填充床墊、纖維填充床墊、空氣填充床墊、水床填充床墊等。動(dòng)態(tài)設(shè)備有壓力交替型床墊、低空氣壓力損失床墊、空氣流化床墊等。專(zhuān)業(yè)泡沫墊的壓瘡發(fā)生率也始終低于標(biāo)準(zhǔn)床墊[33]。2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[38]中提出對(duì)壓瘡高危人群考慮使用高規(guī)格感應(yīng)泡沫床墊，預(yù)防壓瘡的效果優(yōu)于非高規(guī)格床墊。不管住院還是居家患者，選擇何種減壓裝置均需結(jié)合患者病情、活動(dòng)度、移動(dòng)度及家庭經(jīng)濟(jì)條件的實(shí)際情況。

4.2 潮濕管理

保持患者皮膚清潔、干燥，避免潮濕和受熱。對(duì)二便失禁患者盡量減少失禁的潮濕，勤換尿布、床單，及時(shí)清洗干凈，包括肛門(mén)皺褶處皮膚黏膜，必要時(shí)使用保護(hù)霜。2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[38]明確了對(duì)骨與骨或骨突處經(jīng)常受到摩擦和潛在剪切力受損的部位使用聚氨酯泡沫敷料可以預(yù)防壓瘡發(fā)生。

4.3 營(yíng)養(yǎng)支持

有研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2014版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[38]提出對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者及存在壓瘡者使用有效而可靠的篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查，最好有專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師或多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。一般采用SGA、MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表。每天提供患者至少1.25～1.5 g/kg的蛋白質(zhì)、30～35 kcal/kg的熱量和30 ml/kg的液體量。對(duì)消耗性疾病患者口服或鼻飼補(bǔ)充高蛋白飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)，能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 壓瘡預(yù)防管理

居家臥床老人壓瘡的發(fā)生和正確的預(yù)防管理關(guān)系密切，建立完善的延伸護(hù)理管理機(jī)制能有效的防止壓瘡發(fā)生，降低發(fā)病率。居家護(hù)理管理部門(mén)制定相應(yīng)的制度和流程，對(duì)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)老人，及時(shí)予以評(píng)估、指導(dǎo)和上報(bào)跟蹤。對(duì)發(fā)生的壓瘡尋找原因，綜合分析，與照護(hù)者共同探討，調(diào)整預(yù)防措施，并進(jìn)行系統(tǒng)性的壓瘡跟蹤、動(dòng)態(tài)評(píng)估和及時(shí)評(píng)價(jià)效果。

綜上所述，壓瘡是國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)所面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，不僅威脅著患者的生命健康，還給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力。延續(xù)護(hù)理模式在居家臥床老人預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用有待探索，結(jié)合目前倡導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，能有效防止居家長(zhǎng)期臥床老人壓瘡發(fā)生，降低發(fā)病率，從而使患者獲益，家庭受利，社會(huì)減負(fù)。

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