全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論課程的改革與思考

陳麗紅+王露嵐+倪衛(wèi)杰+施榕

摘 要 目的：對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論課程班學(xué)員進(jìn)行課程改革的滿意度調(diào)查，結(jié)合課程班開設(shè)情況，為進(jìn)一步探索醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一開展畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)理論課程授課模式、完善培訓(xùn)工作提供實(shí)踐依據(jù)。方法： 整群抽取參加2015年課程班學(xué)員265名為研究對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷和訪談方式調(diào)查學(xué)員對(duì)理論課程學(xué)習(xí)（7項(xiàng)指標(biāo)）和社區(qū)實(shí)踐教學(xué)（3項(xiàng)指標(biāo)）的滿意度。評(píng)估采用5分李克特量表。結(jié)果：學(xué)員對(duì)理論教學(xué)滿意度的中位數(shù)為4.00（3.57，4.57）分，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)滿意度中位數(shù)為4.67（4.00，5.00）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.65，P=0.00）。學(xué)員對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的3項(xiàng)滿意度指標(biāo)評(píng)分較高，而對(duì)理論課程中的考核方式指標(biāo)的滿意度評(píng)分較低。結(jié)論：應(yīng)建立大學(xué)、臨床培訓(xùn)基地、社區(qū)教學(xué)基地協(xié)同教學(xué)管理機(jī)制；將理論課程教學(xué)安排與住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)過程相結(jié)合；提倡理論授課與社區(qū)實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合；進(jìn)一步完善理論課程建設(shè)和優(yōu)化培訓(xùn)考核模式。

關(guān)鍵詞 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；全科醫(yī)學(xué)；理論課程；改革

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）10-0010-03

Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners

CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3

（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.

KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform

上海市于2010年在全市統(tǒng)一推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱住規(guī)培）制度，并將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與之并軌[1]。與其他學(xué)科住規(guī)培不同的是，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的住規(guī)培需要參加相關(guān)的理論課程學(xué)習(xí)。因此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2010年起，受上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托，應(yīng)各培訓(xùn)醫(yī)院要求，承接此項(xiàng)工作。

全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括三方面，即臨床相關(guān)學(xué)科知識(shí)和技能、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能、全科醫(yī)學(xué)理論課程[2]。其中，全科醫(yī)學(xué)理論課程的目的是使學(xué)員初步建立全科醫(yī)學(xué)理念、培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，了解全科醫(yī)學(xué)思想、內(nèi)容及全科醫(yī)師的工作任務(wù)和方式，為將來成為一名真正的全科醫(yī)師打下基礎(chǔ)[3]。為實(shí)現(xiàn)這一目的，我們?cè)谡n程體系與教學(xué)計(jì)劃設(shè)計(jì)之初即考慮將理論課程與住規(guī)培過程有效銜接。經(jīng)與培訓(xùn)醫(yī)院管理部門、各培訓(xùn)基地與教學(xué)團(tuán)隊(duì)充分研究，制訂了理論課程的教學(xué)計(jì)劃。每年8月醫(yī)學(xué)院為規(guī)培第1年學(xué)員開設(shè)《全科醫(yī)學(xué)概論》、《醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》、《臨床心理咨詢》4門必修課，為規(guī)培第2年學(xué)員開設(shè)《社區(qū)預(yù)防保健》、《實(shí)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)與流行病學(xué)原理與方法》、《科研設(shè)計(jì)與論文撰寫》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》4門必修課。課程以大班授課結(jié)合專家講座方式，考核采取理論考筆試的方式。授課教師由三支隊(duì)伍即我院及其他醫(yī)學(xué)院校的全科理論師資、各培訓(xùn)醫(yī)院的臨床專家以及全市十多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師共同組成。

經(jīng)過多年的課程建設(shè)和教學(xué)實(shí)踐，課程班教學(xué)計(jì)劃不斷完善、教學(xué)管理日趨規(guī)范，品牌效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，除附屬醫(yī)院外，其他培訓(xùn)醫(yī)院也陸續(xù)加入，培訓(xùn)規(guī)模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根據(jù)上海市全科規(guī)培基地督導(dǎo)反饋中學(xué)員普遍要求早接觸社區(qū)的意見，實(shí)施課程改革，壓縮部分理論集中授課課時(shí)，新增了《全科醫(yī)學(xué)概論》、《社區(qū)預(yù)防保健》兩門課程的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)，采取分醫(yī)院、分社區(qū)、小班化形式，采用集中培訓(xùn)與社區(qū)老師一對(duì)一帶教相結(jié)合的方式，以提供規(guī)培學(xué)員早期接觸社區(qū)的機(jī)會(huì)。為此，學(xué)校專門組織專家制定了兩本社區(qū)實(shí)踐教學(xué)大綱，遴選了12家全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)基地，舉辦了全科規(guī)培師資培訓(xùn)班，通過專家授課、教學(xué)研討，幫助社區(qū)帶教老師充分掌握這項(xiàng)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的目的與任務(wù)的同時(shí)加強(qiáng)他們的帶教能力與水平。預(yù)期通過社區(qū)實(shí)踐教學(xué)，進(jìn)一步提高理論課程的培訓(xùn)質(zhì)量與效果，最大程度地使學(xué)員獲益。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年交大醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)理論課程班學(xué)員為研究對(duì)象，共265名，其中2014級(jí)（2014年進(jìn)入住規(guī)培）學(xué)員112名，2015級(jí)（2015年進(jìn)入住規(guī)培）學(xué)員153名，約占全市全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住規(guī)培學(xué)員總數(shù)的50%，分別來自全市20家培訓(xùn)醫(yī)院。

1.2 方法

采用定量分析和定性訪談，定量分析采用自行設(shè)計(jì)的《交大醫(yī)學(xué)院2015年度全科醫(yī)學(xué)理論課程班教學(xué)質(zhì)量及學(xué)員滿意度調(diào)查問卷》，為避免記憶偏移，于2015年8月31日課程班結(jié)業(yè)考試當(dāng)天向全體學(xué)員發(fā)放，并于考試結(jié)束后隨機(jī)選取部分學(xué)員對(duì)課程學(xué)習(xí)和社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的情況進(jìn)行訪談。評(píng)價(jià)表采用5分李克特量表（Likert Scale），設(shè)四個(gè)部分：①理論課程的評(píng)價(jià)包括授課內(nèi)容、授課教師、教學(xué)方法、考核方法、教學(xué)管理、教學(xué)資料、教學(xué)環(huán)境等7項(xiàng)指標(biāo)；②社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的評(píng)價(jià)包括教學(xué)內(nèi)容、帶教老師、教學(xué)效果等3項(xiàng)指標(biāo)；③整體評(píng)價(jià)；④意見與建議。滿意度評(píng)價(jià)的應(yīng)答項(xiàng)有“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”5種，分別記為5、4、3、2、1分。將理論教學(xué)的7項(xiàng)指標(biāo)相加得到理論教學(xué)滿意度分值，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)3項(xiàng)指標(biāo)相加得到社區(qū)實(shí)踐教學(xué)滿意度分值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel 2013錄入并核對(duì)所有數(shù)據(jù)，用 SPSS（21）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等級(jí)相關(guān)分析法比較不同分組學(xué)員之間的滿意度差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1學(xué)員基本情況

共發(fā)放問卷265份，回收252份，回收率為95.1%，均為有效問卷。其中，來自2014級(jí)學(xué)員104份（41.3%），2015級(jí)學(xué)員148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年齡為（24.96±1.67）歲；本科畢業(yè)生240名（95.2%），碩士畢業(yè)生11名（4.4%），博士畢業(yè)生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)相結(jié)合）學(xué)員57名，占本科學(xué)歷的23.8%。

2.2課程滿意度評(píng)價(jià)

學(xué)員對(duì)課程班的總體滿意度較高（表1），理論教學(xué)滿意度中位數(shù)為4.00（3.57，4.57）分，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)滿意度中位數(shù)為4.67（4.00，5.00）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.65，P=0.00），提示學(xué)員對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的滿意度高于理論教學(xué)。

學(xué)員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度評(píng)價(jià)見表2，可見學(xué)員對(duì)社區(qū)實(shí)踐等指標(biāo)評(píng)價(jià)較高，對(duì)考核方法的滿意度較低。男女生間、不同學(xué)歷學(xué)員間和學(xué)位銜接與非學(xué)位銜接學(xué)員間各項(xiàng)滿意度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

從表3可見，學(xué)員對(duì)社區(qū)基地的滿意程度均較高，在實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)踐收獲2項(xiàng)指標(biāo)上，各社區(qū)基地間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)不同社區(qū)帶教老師的滿意度評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=21.798，P=0.026）。

調(diào)查還得到，在社區(qū)實(shí)踐之前，近60%的學(xué)員對(duì)社區(qū)工作不清楚或了解程度一般，而在社區(qū)實(shí)踐之后，96.4%的學(xué)員認(rèn)為對(duì)今后從事的工作有了更深入的了解，88.5%的學(xué)員認(rèn)為理論課結(jié)合社區(qū)實(shí)踐教學(xué)是必要的。另外，65.9%的學(xué)員對(duì)于目前兩段式的理論課程學(xué)習(xí)的模式表示贊同。

在訪談中，學(xué)員表示在社區(qū)多看多聽對(duì)學(xué)習(xí)理解更有促進(jìn)，許多學(xué)員認(rèn)為社區(qū)教學(xué)時(shí)間太短，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)；但也有學(xué)員反映所在社區(qū)基地教學(xué)管理松懈，還有的提出培訓(xùn)基地已安排每個(gè)月至社區(qū)實(shí)踐，如此造成重復(fù)培訓(xùn)。對(duì)于理論授課方面，學(xué)員主要反映了課時(shí)太緊湊、考試難度大、教材與上課內(nèi)容不太匹配等問題。

3討論

綜合上述分析，我院在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的全科醫(yī)學(xué)理論課程的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行了一些探索和創(chuàng)新，學(xué)員對(duì)課程班的總體評(píng)價(jià)較好，特別對(duì)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的滿意度很高，但調(diào)查結(jié)果也暴露了一些存在的問題，仍需我們?nèi)ゲ粩嗤晟?。所謂教學(xué)有法、教無定法，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)理論課程應(yīng)該如何教授才能取得良好的效果目前尚無標(biāo)準(zhǔn)模式[4]，還需要進(jìn)一步研究探討，因此，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和提出建議如下。

3.1三方協(xié)同，制定教學(xué)計(jì)劃，加強(qiáng)教學(xué)管理

全科醫(yī)學(xué)理論課程這一教學(xué)任務(wù)對(duì)于培訓(xùn)醫(yī)院而言，往往面臨學(xué)員人數(shù)少、師資力量不足、課程質(zhì)量難以保證等問題。因此，必須依托大學(xué)，憑借優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源、強(qiáng)大的師資團(tuán)隊(duì)以及規(guī)范的教學(xué)管理統(tǒng)一組織實(shí)施。課程培訓(xùn)的實(shí)施主體雖然是大學(xué)，但大學(xué)必須與臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)教學(xué)基地三方協(xié)同，共同制訂教學(xué)計(jì)劃，建立管理機(jī)制，加強(qiáng)教學(xué)管理。特別是非大學(xué)附屬醫(yī)院的培訓(xùn)基地及其社區(qū)教學(xué)基地，更需建立三方協(xié)同管理模式，才能使教學(xué)計(jì)劃得到有效的實(shí)施，達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)。

3.2提倡理論課程與住規(guī)培相結(jié)合的相互銜接和融合的實(shí)施方案

全科醫(yī)學(xué)理論課程可彌補(bǔ)規(guī)培生在院校教育中全科醫(yī)學(xué)教育的不足，雖然僅占整個(gè)住規(guī)培的時(shí)間不多，但作用非常重要。課程體系作為全過程培養(yǎng)的重要組成部分不是獨(dú)立存在，而是與臨床階段培養(yǎng)及社區(qū)階段培養(yǎng)交融在一起，具有貫穿彌合作用。通過貫穿的課程使全科的理念、全科的深層內(nèi)涵在其中得到滲透，從某種意義上說，其在全科醫(yī)生培養(yǎng)中起到統(tǒng)籌和引領(lǐng)的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教學(xué)安排，將課程學(xué)習(xí)穿插在培訓(xùn)過程中。第一年的學(xué)員尚未正式進(jìn)入臨床，先安排全科醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)患關(guān)系等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，進(jìn)入第二年后，再安排科研論文撰寫、統(tǒng)計(jì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理等高階課程，以體現(xiàn)課程安排的層次性、與培訓(xùn)過程的契合性，以及更好地保證學(xué)員在每個(gè)階段學(xué)習(xí)的積極性和有效性。調(diào)查結(jié)果顯示，三分之二的學(xué)員認(rèn)同這一模式。據(jù)了解，目前各培訓(xùn)基地學(xué)員的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃特別是7個(gè)月社區(qū)輪轉(zhuǎn)實(shí)施方案不相一致，有可能導(dǎo)致重復(fù)培訓(xùn)。需要將三個(gè)方面的內(nèi)容統(tǒng)一設(shè)計(jì)，形成完整的相互銜接和融合的實(shí)施方案。

3.3加強(qiáng)理論課程建設(shè)，編寫系列課程教材

大學(xué)作為全科醫(yī)學(xué)理論基地，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，要對(duì)課程安排進(jìn)行充分研究，對(duì)課程體系進(jìn)行充分論證，不斷加強(qiáng)課程建設(shè)，完善課程內(nèi)容。目前，對(duì)理論課程相關(guān)教材的研究還缺乏，要充分發(fā)揮臨床師資、社區(qū)師資和全科理論師資三支隊(duì)伍的作用，加強(qiáng)研究，編寫更貼合社區(qū)衛(wèi)生工作實(shí)際、緊緊圍繞全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程對(duì)知識(shí)技能的需求的系列課程教材，以適應(yīng)課程教學(xué)的需求。其次，今后“5+3”模式是我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的主流模式。調(diào)查顯示“5+3”學(xué)員與非“5+3”學(xué)員對(duì)課程的滿意度雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在訪談中他們表示出對(duì)相關(guān)課程如科研設(shè)計(jì)與論文撰寫等的更高需求，因此，全科醫(yī)學(xué)理論課程的開設(shè)還應(yīng)同時(shí)兼顧考慮專業(yè)型研究生培養(yǎng)要求的相關(guān)理論課程，實(shí)現(xiàn)課程內(nèi)容的有效接軌。

3.4提倡大班集中授課與小班社區(qū)實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合

338學(xué)時(shí)的理論課程完全通過單一模式的2個(gè)月大班集中授課的培訓(xùn)效果往往不理想，因此，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的開展得到了學(xué)員們的一致認(rèn)同，滿意度很高，說明他們渴望了解社區(qū)，更希望課程安排和教學(xué)內(nèi)容貼近社區(qū)，這種教學(xué)安排契合了他們的需求。但值得注意的是，要真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)，就要有明確的教學(xué)目標(biāo)、規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃、統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，否則容易走馬觀花，流于形式。對(duì)于兩個(gè)年級(jí)的學(xué)員，如何分別開展不同層次的社區(qū)實(shí)踐教學(xué)也是關(guān)鍵問題。因此，下一步還需進(jìn)一步細(xì)化社區(qū)實(shí)踐教學(xué)大綱，加強(qiáng)社區(qū)師資教學(xué)能力的培訓(xùn)和完善社區(qū)基地的建設(shè)，以保證社區(qū)實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量和效果。

3.5建設(shè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，優(yōu)化培訓(xùn)考核方式

對(duì)于學(xué)員普遍反映的教學(xué)安排太緊湊、路程遠(yuǎn)等問題，可考慮建設(shè)全科醫(yī)學(xué)理論課程的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，部分理論課程內(nèi)容可讓學(xué)員利用空余時(shí)間以在線學(xué)習(xí)的方式修完學(xué)分。另外，學(xué)員對(duì)考核方式滿意度低，一是由于理論課程與考試安排緊湊，且各門課程的考核方式均為筆試；二是由于本科學(xué)歷規(guī)培生通常在進(jìn)入規(guī)培的第二年的理論課程時(shí)正好面臨執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，壓力較大。因此，考慮結(jié)合日?？己?、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)題庫(kù)建設(shè)等方式，適當(dāng)調(diào)整理論課程的考核方式。

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