蘇曉燕,雷 浪,胡 萍,李 慶,李里香
富于腫瘤細(xì)胞的混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
蘇曉燕,雷 浪,胡 萍,李 慶,李里香
目的 探討富于腫瘤細(xì)胞的混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤(mixed cellularity Hodgkin lymphoma, MCHL)的臨床病理學(xué)特征、診斷與鑒別診斷。方法 對(duì)1例13歲患兒頸部腫大淋巴結(jié)進(jìn)行臨床病理學(xué)、免疫表型分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,背景為淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞,其間混有大量單核的霍奇金細(xì)胞和多核Reed-Sternberg細(xì)胞(HRS),可見典型雙核的RS細(xì)胞。免疫表型:腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30、CD15、PAX-5、MUM1,不表達(dá)CD20、ALK,Ki-67增殖指數(shù)較高。CD2、CD3、CD5、CD7陽性的T細(xì)胞包繞HRS細(xì)胞。原位雜交檢測(cè)EBER陰性。結(jié)論 富于腫瘤細(xì)胞的MCHL臨床罕見,易誤診,提高對(duì)該類腫瘤的認(rèn)識(shí)對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。
淋巴瘤; 霍奇金淋巴瘤;混合細(xì)胞型;富于腫瘤細(xì)胞
經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(classical Hodgkin lymphoma, CHL)是單克隆性淋巴細(xì)胞腫瘤,西方國(guó)家的發(fā)病年齡呈雙峰曲線,即第一個(gè)高峰為25歲,第二個(gè)高峰為45歲,而在我國(guó)其雙峰曲線并不明顯[1]。組織學(xué)特點(diǎn)為復(fù)雜的炎癥背景中散在分布具有診斷意義的RS細(xì)胞。WHO(2016)淋巴腫瘤最新分類延續(xù)上一版,將CHL分為4個(gè)亞型[2]。本文現(xiàn)報(bào)道1例富于腫瘤細(xì)胞的混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤(mixed cellularity Hodgkin lymphoma, MCHL),探討其臨床病理學(xué)特征、診斷與鑒別診斷,提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。
1.1 臨床資料 患兒男,13歲,因發(fā)現(xiàn)右頸部無痛性包塊1周伴鼻塞、鼻出血入院。??茩z查:右側(cè)頸前觸及一腫大淋巴結(jié),融合成團(tuán),大小5 cm×6 cm,質(zhì)硬,固定,界限不清,有壓痛,表面皮膚無紅腫、無瘢痕、無瘺管。生化檢查示乳酸脫氫酶267.92 IU/L(參考值80~190 IU/L)。增強(qiáng)CT示右側(cè)頸部、縱隔及雙側(cè)腋窩多發(fā)性淋巴結(jié)腫大,兩肺門稍大淋巴結(jié),考慮為淋巴瘤可能性大(圖1)。
①
圖1 增強(qiáng)CT示右側(cè)頸部血管周圍間隙見多發(fā)性淋巴結(jié)腫大影,大小不等,密度均勻,增強(qiáng)后呈較均勻性強(qiáng)化,部分融合改變,右側(cè)頸內(nèi)靜脈受壓前內(nèi)側(cè)移位
1.2 方法 常規(guī)標(biāo)本處理及石蠟切片,HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法??贵wCK、CD2、CD3、CD5、CD7、CD15、CD20、CD21、CD30、MUM1、PAX-5、GrB、TIA-1、ALK、Ki-67及原位雜交EBER試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋公司。
2.1 眼觀 淋巴結(jié)樣組織1枚,大小1 cm×1 cm×0.6 cm,切面灰黃色,實(shí)性,質(zhì)中。
2.2 鏡檢 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,在復(fù)雜的炎癥背景中見大量單核的霍奇金細(xì)胞和HRS細(xì)胞,且可見典型雙核的RS細(xì)胞(圖2)。間質(zhì)無纖維條帶。背景細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及上皮樣組織細(xì)胞?;羝娼鸺?xì)胞是微嗜堿性的大細(xì)胞,核大圓形,核膜清楚,染色質(zhì)淡,單個(gè)嗜酸性核仁。HRS細(xì)胞胞體更大,多核,相當(dāng)于多個(gè)霍奇金細(xì)胞融合在一起。
2.3 免疫表型 RS細(xì)胞CD30(圖3)、CD15(圖4)、PAX-5(圖5)和MUM1均(+),Ki-67增殖指數(shù)約90%(圖6);CD2、CD3、CD5、CD7陽性的T細(xì)胞包繞瘤細(xì)胞。CD21示萎縮的FDC網(wǎng)。CK、CD20(圖7)、ALK、GrB和TIA-1均(-)。
2.4 原位雜交 EBER檢測(cè)呈陰性。
2.5 病理診斷 (右側(cè)頸部淋巴結(jié))富于腫瘤細(xì)胞的MCHL。
3.1 組織起源 由于免疫組化和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展,99%霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)被認(rèn)為是一種生發(fā)中心相關(guān)的B細(xì)胞淋巴瘤。EB病毒感染在HL的發(fā)生中起重要作用。劉銘宇等[3]研究結(jié)果顯示MCHL與EB病毒感染強(qiáng)相關(guān),75%患者EB病毒陽性。EB病毒可以阻止B細(xì)胞在生發(fā)中心反應(yīng)過程中凋亡,從而使有缺陷的B細(xì)胞存活,最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。方婉婷等[4]對(duì)腫瘤細(xì)胞豐富的10例HL進(jìn)行觀察,其中6例行EBER檢測(cè),結(jié)果均陰性。本例患兒未檢出EB病毒,與其研究結(jié)果相符。推測(cè)腫瘤細(xì)胞豐富的MCHL的發(fā)病機(jī)制與傳統(tǒng)的MCHL不同。
②③④⑤⑥⑦
圖2 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,在淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞背景中見大量的RS細(xì)胞 圖3 RS細(xì)胞CD30陽性,EnVision兩步法 圖4 RS細(xì)胞CD15陽性,EnVision兩步法 圖5 RS細(xì)胞PAX-5陽性,周圍反應(yīng)性細(xì)胞PAX-5陰性,EnVision兩步法 圖6 Ki-67增殖指數(shù)約90%,EnVision兩步法 圖7 RS細(xì)胞CD20陰性,殘存B細(xì)胞CD20陽性,EnVision兩步法
3.2 臨床特點(diǎn) MCHL最常累及頸部淋巴結(jié),其次是縱隔、腋下和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。發(fā)病年齡及性別無明顯特征。腫瘤細(xì)胞豐富的HL患者發(fā)病年齡為22~62歲,中位年齡為25.5歲,男女比為1 ∶2.3,可有B癥狀、皮膚瘙癢、貧血等臨床表現(xiàn)[4]。本例患兒13歲,發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部無痛性包塊1周入院,之前無明顯臨床癥狀,提示富于腫瘤細(xì)胞的HL發(fā)病年齡可以更小,發(fā)病更加隱匿。
3.3 組織學(xué)特征 MCHL的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)彌漫累及,被膜不被累及,瘤細(xì)胞散在分布于復(fù)雜的炎癥背景中,間質(zhì)無明顯纖維化,也無寬的纖維條帶,壞死罕見。典型雙核RS細(xì)胞稱“鏡影細(xì)胞”,有2個(gè)形態(tài)相似的核,每個(gè)核有一個(gè)中位嗜酸性大核仁,周圍有空暈。單核的RS細(xì)胞稱霍奇金細(xì)胞,這種細(xì)胞可能是典型雙核RS細(xì)胞的前體細(xì)胞,也可能是由于切片時(shí)只切到了典型雙核RS細(xì)胞的一葉核所致。多核的RS細(xì)胞的特點(diǎn)是細(xì)胞更大,有多個(gè)核,有的核呈“馬蹄形”。背景由混合細(xì)胞組成,常有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞。富于腫瘤細(xì)胞的MCHL突出表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞數(shù)量增多,增多的瘤細(xì)胞形態(tài)多樣(梟眼樣、鏡影樣、奇異核細(xì)胞、多核巨細(xì)胞樣細(xì)胞等),彌散排列,反應(yīng)性T細(xì)胞圍繞瘤細(xì)胞形成“花環(huán)樣”結(jié)構(gòu),背景中的炎癥細(xì)胞無明顯減少,可有灶狀壞死。免疫表型:RS細(xì)胞表達(dá)CD30、CD15、PAX-5、MUM1,不表達(dá)CD20、ALK,Ki-67增殖指數(shù)較高。
3.4 鑒別診斷 富于腫瘤細(xì)胞的MCHL需與以下幾種腫瘤鑒別:(1)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL):是彌漫增生的大B細(xì)胞惡性腫瘤,好發(fā)于中老年人,是最常見的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤,預(yù)后差。WHO(2016)淋巴瘤分類將其分成兩類,生發(fā)中心B細(xì)胞樣(germinal center B-cell-like, GCB)和活化B細(xì)胞樣(activated B-cell-like, ABC)[2]。腫瘤細(xì)胞大,圓形、橢圓形或多邊形,異型多核,有的類似RS細(xì)胞,呈鋪路石樣排列。瘤細(xì)胞一般表達(dá)CD20,可表達(dá)CD30,不表達(dá)CD15。本例不表達(dá)CD20,表達(dá)CD15,可資鑒別。(2)灰區(qū)淋巴瘤:是具有DLBCL和CHL中間特點(diǎn)、不能進(jìn)一步分類的B細(xì)胞淋巴瘤。好發(fā)于中老年男性,常見部位為縱隔[5]。組織學(xué)形態(tài)和免疫表型特點(diǎn)有三種模式:① 形態(tài)類似于CHL,但免疫表型與DLBCL更為接近,表現(xiàn)為CD20和PAX-5均呈彌漫強(qiáng)陽性,而CD30和CD15表達(dá)水平下調(diào);② 形態(tài)與DLBCL相似,但免疫表型接近于CHL,表現(xiàn)為CD20、PAX-5異質(zhì)性陽性或陰性,CD30和CD15強(qiáng)陽性;③ 形態(tài)介于DLBCL與CHL之間,且不同形態(tài)的腫瘤細(xì)胞相互移行,同時(shí)免疫表型相互重疊。本例患兒頸部淋巴結(jié)腫大,鏡下特點(diǎn)是淋巴結(jié)被膜未被累及,大量典型的具有診斷意義的RS細(xì)胞彌散排列,且CD20陰性,CD30、CD15及PAX-5陽性,間質(zhì)中無纖維分隔,背景炎癥細(xì)胞復(fù)雜,以嗜酸性粒細(xì)胞為主,因此可以歸類于MCHL。(3)ALK陰性的霍奇金樣型間變型大細(xì)胞淋巴瘤:是一種T細(xì)胞淋巴瘤:主要由淋巴樣細(xì)胞組成,細(xì)胞較大,胞質(zhì)豐富,多形性明顯,伴數(shù)量不等的類似經(jīng)典RS細(xì)胞[6]。腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30及T細(xì)胞相關(guān)抗原。富于腫瘤細(xì)胞的MCHL是一種B細(xì)胞淋巴瘤:腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD30及B細(xì)胞相關(guān)抗原。(4)傳染性單核細(xì)胞增生癥:是EB病毒所致的一種急性單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病。主要累及青少年,大多數(shù)患者癥狀不典型,外周血單核細(xì)胞數(shù)量增多,嗜異性凝集試驗(yàn)陽性。形態(tài)學(xué)特征是受累淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)部分被破壞,增生的大細(xì)胞多位于濾泡間區(qū),無真正的異型性,可見淋巴細(xì)胞的成熟譜系,即小淋巴細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和漿細(xì)胞混合存在。(5)鼻咽癌:老年患者有鼻塞、耳鳴、回抽帶血的臨床特征,鏡下特點(diǎn)是在淋巴細(xì)胞背景中見癌組織呈灶片狀排列,癌細(xì)胞核呈空泡狀,核仁明顯,類似霍奇金細(xì)胞。表達(dá)CK,不表達(dá)淋巴瘤相關(guān)標(biāo)記,可資鑒別。
3.5 治療及預(yù)后 CHL是一類有可能治愈的惡性腫瘤,早期患者多單獨(dú)采用化療,多柔吡星、博來霉素、長(zhǎng)春新堿、氮烯咪胺(ABVD)方案是標(biāo)準(zhǔn)化療方案。預(yù)防并減少長(zhǎng)期治療產(chǎn)生的并發(fā)癥是目前研究的熱點(diǎn)。近年來不斷推出低毒有效的聯(lián)合化療方案、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描引導(dǎo)的放療和靶向治療藥物為復(fù)發(fā)難治HL患者帶來了希望[7]。有數(shù)據(jù)表明HL中CD20陽性的反應(yīng)性小B細(xì)胞數(shù)量增多聯(lián)合腫瘤浸潤(rùn)巨噬細(xì)胞CD68的低表達(dá),可適當(dāng)減少治療[8]。本例患兒目前接受ABVD方案治療,同時(shí)給予護(hù)心、護(hù)肝、護(hù)胃、調(diào)節(jié)免疫力等治療,一般情況可。
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南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科,南昌 330006
蘇曉燕,女,碩士,主治醫(yī)師。E-mail: 15979159759@163.com 李里香,女,主任醫(yī)師,通訊作者。E-mail:lhzllx@163.com
時(shí)間:2017-4-17 18:19
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R 733.4
A
1001-7399(2017)04-0447-03
10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.023
接受日期:2016-12-04