低體質(zhì)量指數(shù)與老年危重患者術(shù)后并發(fā)癥風險的相關(guān)性分析

張丹鳳，蘇 仙，孟昭婷，李宏亮，李雪迎，王東信*

(北京大學第一醫(yī)院:1麻醉科，3醫(yī)學統(tǒng)計室，北京100034;2北京大學第三醫(yī)院危重醫(yī)學科，北京100191)

術(shù)后并發(fā)癥是一種偏離正常的術(shù)后過程。盡管外科技術(shù)的發(fā)展提高了手術(shù)的安全性，但術(shù)后并發(fā)癥仍有一定的發(fā)生率，并導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加、死亡率升高等后果［1］。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)是一項基本的身體健康指標。此外，BMI與患者預后的關(guān)系也引起了關(guān)注。研究顯示，對于肺移植和脊柱融合手術(shù)患者，BMI過低伴隨著并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加［2，3］，同樣現(xiàn)象也見于其他危重患者［4，5］。另一方面，BMI過高也對患者預后不利。在接受肺切除和胃腸道大手術(shù)的患者中，BMI過高增加術(shù)后并發(fā)癥風險［5，6］;有人報告胸腹部手術(shù)患者BMI≥30 kg/m2是術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素［1，7］。但BMI與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系仍有爭議［8］。本研究的目的是在非心臟術(shù)后進入重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)的老年患者中分析BMI與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。

1 對象與方法

1．1 研究設(shè)計

本研究是對前期研究數(shù)據(jù)的二次分析［9］。原研究目的是在術(shù)后入ICU的老年患者中觀察預防性小劑量右美托咪定輸注對術(shù)后譫妄的預防作用，該方案已獲臨床研究倫理委員會批準(2011［10］)。入組患者均由本人或其委托人簽署知情同意書。

1．2 研究對象

前期研究于2011年8月17日至2013年11月20日期間在北京大學第一和第三醫(yī)院ICU實施。為排除前期研究中干預措施(右美托咪定輸注)的影響，本研究僅納入了原研究中的安慰劑組350例患者。納入標準:年齡≥65歲;全身麻醉下接受擇期非心臟手術(shù);術(shù)后進入ICU。排除標準:術(shù)前患有精神分裂癥、癲癇、帕金森癥、重癥肌無力者;術(shù)前因昏迷、嚴重癡呆或語言障礙而無法交流者;顱腦損傷或神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后患者;術(shù)前左室射血分數(shù)＜30%、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴重心動過緩(心率＜50次/min)或Ⅱ度以上房室傳導阻滯且未置入起搏器;嚴重肝功能障礙(Child-Pugh C級)或腎功能障礙(術(shù)前接受透析);預期存活≤24 h的患者。

1．3 資料收集

由經(jīng)過培訓的研究人員負責搜集并記錄入組患者的各種信息。術(shù)前信息包括性別、年齡、BMI、受教育年限、既往合并疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及肝功能損害等)、手術(shù)史、用藥史、術(shù)前診斷、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)生理狀況分級等。術(shù)中信息包括手術(shù)類型、手術(shù)時長、麻醉方法、主要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及糖皮質(zhì)激素的使用情況、麻醉時長、術(shù)中出入量等。術(shù)后信息包括是否使用患者自控術(shù)后鎮(zhèn)痛及其類型、術(shù)后主要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用、入ICU時急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ、是否使用機械通氣、機械通氣時間、ICU停留時間、術(shù)后住院天數(shù)、譫妄和非譫妄并發(fā)癥發(fā)生情況及30 d全因死亡率等。

術(shù)后譫妄采用ICU意識模糊評估法(confusion assessmentmethod for the intensive care unit，CAM-ICU)進行評估，2次/d(AM 8∶00 ～10∶00 和PM 18∶00 ～20∶00)，連續(xù)7 d;非譫妄并發(fā)癥是指除譫妄以外術(shù)后新發(fā)的、對患者恢復有不良影響且需要治療干預的情況，隨訪至術(shù)后30 d。

以是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥將患者分為2組(發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥)，參照中國成人BMI標準將患者分成3個等級［即體質(zhì)量過低(BMI＜18．5 kg/m2)、正常(BMI 18．5 ～ 23．9 kg/m2)、超重和肥胖(BMI≥24．0 kg/m2)］進行分析。

1．4 統(tǒng)計學處理

連續(xù)變量及等級資料的分析采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗;分類變量的分析采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗;時間－事件變量采用Kaplan-Meier生存分析，組間差異使用Log-rank法進行檢驗;采用Cox比例風險模型分析術(shù)前BMI分級對時間－事件變量的影響。采用單因素logistic回歸分析篩選可能影響術(shù)后并發(fā)癥的因素(P＜0．10)，經(jīng)過多重共線性檢驗排除有相關(guān)關(guān)系的變量，最終代入多因素logistic回歸模型用后退法確定術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。采用SPSS14．0軟件(SPSS Inc，Chicago，Ⅲ)包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 入組患者及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

350例患者中83．1%(291例)接受了胸腹部手術(shù)，72．0%(252例)因惡性腫瘤接受手術(shù)。術(shù)后30 d內(nèi)35．1%(123例)發(fā)生并發(fā)癥。

2．2 發(fā)生與未發(fā)生并發(fā)癥患者比較

在術(shù)前指標方面，發(fā)生并發(fā)癥患者BMI更低［(22．8 ±4．2)vs(23．8 ±3．7)kg/m2，P=0.019］，其他指標無明顯差異。在術(shù)中指標方面，發(fā)生并發(fā)癥患者麻醉和手術(shù)時間更長(5.4 vs 4.6 h，P=0.026;4.1 vs 3.4 h，P=0.043)、胸腹部手術(shù)比例更低(78.0%vs 85.9%，P=0.061)、術(shù)中輸血比例更高(26.8%vs 15.0%，P=0．007)。在術(shù)后指標方面，發(fā)生并發(fā)癥患者術(shù)后帶管入ICU者更多(65.9%vs 48.5%，P=0.002)、繼續(xù)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜者更多(73．2%vs 38．8%，P＜0．001)以及入 ICU 時 APACHE Ⅱ評分更高［(11．7 ±4．7)vs(10．0 ±3．2)，P ＜0.001］。

2．3 BMI與術(shù)后結(jié)局的關(guān)系

在3個BMI等級間譫妄(P=0.002)、循環(huán)功能不全(P=0.008)、膿毒癥(P＜0.001)發(fā)生率和總并發(fā)癥(P=0.027)的發(fā)生率有明顯差異;體質(zhì)量過低者發(fā)生率更高。拔除氣管插管時間也有明顯差異，超重及肥胖患者帶管時間更長(P=0.017)。術(shù)后住院時間體質(zhì)量過低者略長，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.068)。其他結(jié)局(包括ICU停留時間及術(shù)后30 d死亡率)在不同BMI等級間無明顯差異(表1)。

2．4 術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析

單因素分析篩選出11項與術(shù)后并發(fā)癥可能相關(guān)(P＜0．10)的因素，除BMI分級外還包括年齡、術(shù)前高血壓、手術(shù)類型、麻醉使用依托咪酯、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中輸血、入ICU時APACHEⅡ評分、術(shù)后帶管入ICU、術(shù)后使用丙泊酚鎮(zhèn)靜及術(shù)后使用阿片類藥物。

經(jīng)多重共線性檢驗，排除了麻醉時間(與手術(shù)時間有共線性)和術(shù)后丙泊酚鎮(zhèn)靜(與帶管入ICU有共線性)。其他因素代入多因素logistic回歸模型分析，其中BMI分級中以正常級為對照。結(jié)果顯示與正常BMI相比，體質(zhì)量過低伴隨術(shù)后并發(fā)癥風險增加(OR 2．210，95%CI 1．069 ～4．570，P=0．032)，而超重和肥胖則無明顯影響(OR 0.820，95%CI 0.497～1.354，P=0．438)。其他因素包括胸腹部手術(shù)、手術(shù)時間長和入ICU時APACHEⅡ評分高也伴隨術(shù)后并發(fā)癥風險增加(表2)。

表1 體質(zhì)量指數(shù)分級與術(shù)后結(jié)局的關(guān)系Table 1 Relationship between body mass index grade and postoperative outcomes

表2 術(shù)后30 d并發(fā)癥危險因素Table 2 Postoperative complication risks at 30 days after surgery

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在非心臟手術(shù)后進入ICU的老年患者中，與正常體質(zhì)量者(BMI 18．5～23．9 kg/m2)相比，體質(zhì)量過低者(BMI＜18．5 kg/m2)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風險顯著增加，而超重和肥胖(BMI≥24．0 kg/m2)對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險無明顯影響。

大量研究均顯示低BMI伴隨并發(fā)癥風險增加［4，10，11］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，在校正了混雜因素后，體質(zhì)量過低仍然是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。有研究顯示，增加能量和蛋白質(zhì)攝入可能改善危重患者的臨床結(jié)局，特別是當BMI＜25kg/m2時［12］。本文結(jié)果提示，對于老年患者，改善術(shù)前營養(yǎng)狀況、維持BMI≥18．5 kg/m2可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但這還需要進一步研究證實。

以往的研究中對超重和肥胖的分界并不一致。本研究參考中國成人體質(zhì)量標準［13］進行BMI分級。在以往針對肺切除手術(shù)患者的研究中，超重和中度肥胖(BMI 25．0～39．9 kg/m2)似乎有減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護作用［5］。但本研究未發(fā)現(xiàn)超重和肥胖(BMI≥24．0 kg/m2)能降低老年危重患者術(shù)后并發(fā)癥風險;相反，對于術(shù)后機械通氣患者，超重和肥胖者(BMI≥24．0 kg/m2)的帶管時間更長。

術(shù)前低BMI對手術(shù)患者預后的其他不良影響在其他研究中也有所發(fā)現(xiàn)，包括住院時間延長及遠期死亡率增加［10］。本研究未發(fā)現(xiàn)低BMI與術(shù)后住院時間存在關(guān)系;關(guān)于低BMI與術(shù)后遠期存活率的關(guān)系，有待進一步隨訪研究證實。

本研究存在以下局限。首先，我們未記錄患者術(shù)前1個月內(nèi)的體質(zhì)量變化，不能區(qū)別是否是疾病導致的體質(zhì)量下降，因為低BMI本身可能與疾病嚴重程度有關(guān)。但在校正了入ICU 24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分后，低BMI仍然是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。其次，由于患者人群的特點，本研究患者中并無BMI特別高者。因此，無法分析老年人群中病態(tài)肥胖對術(shù)后并發(fā)癥的影響。最后，本研究是對前期研究數(shù)據(jù)的二次分析，本文結(jié)果只代表術(shù)后入ICU老年患者的情況。

本研究結(jié)果顯示，對于術(shù)后入ICU的老年患者，體質(zhì)量過低(BMI＜18．5 kg/m2)伴隨術(shù)后并發(fā)癥風險增加，而超重和肥胖(BMI≥24．0 kg/m2)對術(shù)后并發(fā)癥風險無明顯影響。對于術(shù)前低體質(zhì)量患者，是否能通過增加營養(yǎng)、提高體質(zhì)量來改善患者預后值得進一步研究。

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