誘發(fā)重型創(chuàng)傷性腦損傷患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素分析

儲(chǔ)亮　張翔

[摘要] 目的 分析病理情況、診治方法等誘發(fā)重型創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素。 方法 選取我院2013年1月～2016年1月收治的162例重型TBI患者為研究對(duì)象并進(jìn)行回顧性分析。162例患者均接受為期6個(gè)月的隨訪，將隨訪期間發(fā)生腦積水患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生腦積水患者納入未發(fā)生組。采用單因素分析和Logistic多元回歸分析，比較兩組患者一般病理情況、診治方法等臨床資料的差異，總結(jié)影響重型TBI患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 162例TBI患者中，隨訪期間共有21例發(fā)生腦積水，發(fā)生率為12.96%?；颊吣X積水發(fā)生時(shí)間為傷后1～9周。單因素分析中兩組患者年齡、昏迷時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦凸面硬腦膜下積液、大腦半球間硬腦膜下積液、顱骨缺損、中線偏移、開(kāi)顱手術(shù)情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素回歸分析顯示，年齡、昏迷時(shí)間、中線偏移、開(kāi)顱手術(shù)、單側(cè)顱骨缺損骨瓣下界距顴弓水平距離是導(dǎo)致重型TBI患者發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 重型TBI患者發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)較高且與患者病理情況、診治方法具有密切關(guān)聯(lián)，在保證規(guī)范治療的基礎(chǔ)上盡可能糾治患者存在的危險(xiǎn)因素，有望降低其傷后腦積水發(fā)生率，有助于改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重型創(chuàng)傷性腦損傷；腦積水；危險(xiǎn)因素；病理情況；診治

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0084-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors for hydrocephalus in patients with severe traumatic brain injury（TBI） induced by pathological condition and therapeutic method. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 162 TBI patients who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2016. These patients were followed up for 6 months， and were divided into hydrocephalus group and non-hydrocephalus group according to the diagnostic criteria for hydrocephalus. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to analyze the factors including pathological condition and therapeutic method. Results Totally 21 cases （12.96%） occurred hydrocephalus 1-9 weeks after the injury in 162 patients with TBI. The univariate analysis showed that there were significant differences in age， coma time， subarachnoid hemorrhage， convexity subdural effusion， cerebral hemisphere subdural effusion， skull defect， midline shift and the method of craniotomy operation between the two groups（P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis indicated the risk factors related to hydrocephalus after traumatic brain injury included： age， coma time， midline shift， craniotomy and unilateral skull bone flap from the lower level of the zygomatic arch distance（P<0.05）. Conclusion The risk of hydrocephalus in patients with severe TBI is high， which is closely related to the pathological conditions and the diagnosis and therapeutic method. To reduce the incidence of hydrocephalus after injury， the risk factors existing in TBI patients should be correct on the basis of ensuring the standard treatment.

[Key words] Severe traumatic brain injury； Hydrocephalus； Risk factors； Pathological conditions； Diagnosis and treatment

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）多由突發(fā)外部暴力、沖擊或震動(dòng)導(dǎo)致，其病死率、病殘率均居全身創(chuàng)傷首位，隨著近年來(lái)TBI規(guī)范化診治的推廣，患者病死率得到了有效控制，但其預(yù)后質(zhì)量仍不夠理想[1]。TBI發(fā)生后，多種途徑引發(fā)的腦脊液吸收與循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦積水，是造成患者智力下降、步態(tài)異常、大小便失禁甚至顱內(nèi)高壓、腦疝的重要原因[2]。過(guò)往研究發(fā)現(xiàn)，TBI患者腦積水發(fā)生率約為0.7%～29.0%，且隨著患者TBI病情嚴(yán)重度的加劇，其腦積水發(fā)生率逐漸增加[3]。因此，明確重型TBI患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、保證患者預(yù)后質(zhì)量具有重要意義。為此，本研究選取162例TBI患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院神經(jīng)外科2013年1月～2016年1月收治的患者中進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診TBI；（2）滿足《顱腦創(chuàng)傷救治指南》（第3版）中關(guān)于重型TBI的分型標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院3 d內(nèi)死亡；（2）入院時(shí)已合并腦積水、腦室擴(kuò)大；（3）合并慢性顱內(nèi)血腫、腦萎縮、嚴(yán)重復(fù)合傷、臟器功能衰竭、全身感染、惡性腫瘤；（4）既往有開(kāi)顱手術(shù)史或腦積水病史；（5）隨訪時(shí)間≤6個(gè)月。共選取符合條件的患者162例，進(jìn)行回顧性分析。

1.2 分組方法

采用電話隨訪、門(mén)診隨診、家庭訪視等形式，對(duì)162例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，隨訪期間觀察并記錄其腦積水發(fā)生情況，腦積水判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）TBI后急性期內(nèi)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，顱內(nèi)壓明顯增高，后期可表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁等；（2）患者TBI早期臨床癥狀體征緩解后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙加劇、神經(jīng)功能惡化表現(xiàn)，或康復(fù)期神經(jīng)功能評(píng)分持續(xù)偏低；（3）頭顱CT顯示腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)大，Hensson腦室指數(shù)高于正常年齡水平上限。將隨訪期間發(fā)生腦積水患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生腦積水患者納入未發(fā)生組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

計(jì)算患者腦積水發(fā)生率，并比較兩組患者一般病理情況、診治方法等一般臨床資料的差異，運(yùn)用多因素Logistic回歸分析，總結(jié)影響重型TBI患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素。其中臨床資料包括年齡、性別、致傷原因、腦室內(nèi)出血情況、顱骨缺損情況、治療情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，并采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布及方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)分布則以M（Q1，Q3）表示，并采用Wilconx秩和檢驗(yàn)，對(duì)影響重型TBI患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重型TBI患者腦積水發(fā)生情況

162例TBI患者中，隨訪期間共有21例發(fā)生腦積水，發(fā)生率為12.96%?；颊吣X積水發(fā)生時(shí)間為傷后1～9周，平均（3.11±0.59）周。

2.2 單因素分析

發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、昏迷時(shí)間及蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦凸面硬腦膜下積液、大腦半球間硬腦膜下積液、顱骨缺損、中線偏移、開(kāi)顱手術(shù)情況方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。單側(cè)顱骨缺損患者，不同骨瓣下界距顴弓水平距離對(duì)腦積水發(fā)生情況存在影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 Logistic多因素回歸分析

多因素回歸分析示，年齡、昏迷時(shí)間、中線偏移、開(kāi)顱手術(shù)、單側(cè)顱骨缺損骨瓣下界距顴弓水平距離是導(dǎo)致重型TBI患者發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腦積水是TBI患者傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生發(fā)展不僅可對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量造成影響，還可能導(dǎo)致患者病死率上升[6]。因此，自20世紀(jì)初國(guó)外學(xué)者提出創(chuàng)傷后腦積水概念以來(lái)，TBI患者發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素一直是國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)問(wèn)題[7]。目前報(bào)道，重型腦損傷患者術(shù)后腦積水的發(fā)生率從0.7%～51.4% 不等，一般認(rèn)為和腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同具有相關(guān)性[8]。本研究就162例重型TBI患者腦積水發(fā)生情況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明，患者傷后腦積水發(fā)生率高達(dá)12.96%，與鄭嶸等[9]報(bào)道一致，說(shuō)明重型TBI患者具有極高的腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

過(guò)往研究認(rèn)為，在外傷導(dǎo)致的腦積水患者中，年齡較大的患者繼發(fā)腦積水的概率較大[10]。隨著患者年齡的增加，其腦組織、腦室順應(yīng)性下降明顯，機(jī)體、腦室系統(tǒng)代償能力與自身調(diào)節(jié)能力明顯減弱，可造成腦脊液吸收受限、腦脊液循環(huán)通路堵塞，引起腦積水[11]。本研究結(jié)果顯示年齡是導(dǎo)致重型創(chuàng)傷性腦損傷患者腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與蔣超超等[12]報(bào)道一致，說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，腦脊液循環(huán)時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，易形成腦積水。本研究提示發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的重型創(chuàng)傷性腦損傷患者腦積水的發(fā)生率明顯高于昏迷時(shí)間較短者，這可能是由于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)者往往伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，其引發(fā)的顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致失狀竇受到擠壓，或腦脊液循環(huán)、吸收受血凝塊與蛛網(wǎng)膜下腔出血影響，而腦脊液通暢性下降被認(rèn)為是導(dǎo)致腦積水的主要原因之一[13]。

本研究結(jié)果提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的重型創(chuàng)傷性腦損傷患者腦積水的發(fā)生率高達(dá)85.71%，與相關(guān)文獻(xiàn)一致[14]。這可能是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腦脊液的引流是預(yù)防腦積水形成的主要手段，因此，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者要盡快消除積血及清除有害物質(zhì)，從而降低腦積水形成的概率[15]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)大腦硬腦膜存在下積液的重型創(chuàng)傷性腦損傷患者腦積水的發(fā)生率明顯高于大腦硬腦膜無(wú)積液者，與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]，這可能與其易形成蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，從而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生率升高。

針對(duì)于重型TBI患者的開(kāi)顱手術(shù)多以去骨瓣減壓術(shù)為主，雖然該方案對(duì)患者顱內(nèi)壓降低具有積極意義，但Kawoos U等[17]發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后患者硬膜下積液發(fā)生率接近60%，考慮與骨瓣去除后顱腔保護(hù)作用喪失、顱內(nèi)正常生理平衡破壞有關(guān)，顱腔容積的大幅變化可導(dǎo)致腦室變形、局部血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而造成腦脊液循環(huán)受阻。此外，Yan EB等[18]指出，開(kāi)顱術(shù)后遺留顱骨缺損可導(dǎo)致顱內(nèi)壓擴(kuò)散至骨窗外，進(jìn)一步加劇腦脊液循環(huán)障礙并影響腦脊液峰值壓力，繼而造成腦脊液重吸收受阻、腦積水形成。本研究結(jié)果示，單側(cè)顱骨缺損骨瓣下界距顴弓水平距離≤10 mm對(duì)重型TBI患者腦積水的形成亦具有促進(jìn)作用，印證了上述結(jié)論。

綜上所述，重型TBI患者腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且多集中于傷后1個(gè)月內(nèi)，在積極治療TBI及基礎(chǔ)疾病的前提下，早期明確患者存在的危險(xiǎn)因素并實(shí)施科學(xué)干預(yù)，是降低其傷后腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、保證預(yù)后質(zhì)量的重中之重。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhao J，Chen Z，Xi G，et al. Deferoxamine attenuates acute hydrocephalus after traumatic brain injury in rats[J]. Translational stroke research，2014，5（5）：586-594.

[2] 苑亞?wèn)|，孟陽(yáng)，靖明，等. 創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)后腦積水高危因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（3）：61-62.

[3] Honeybul S，Ho KM. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury：The relationship between surgical complications and the prediction of an unfavourable outcome[J]. Injury，2014，45（9）：1332-1339.

[4] 鐘斌，蘇君，王祥宇，等. 重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素分析[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014， 41（2）：106-109.

[5] 王雷平，吳崇光，姚軍. 顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷后腦積水的危險(xiǎn)因素[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（4）：307-310.

[6] Maudsley AA，Govind V，Levin B，et al. Distributions of magnetic resonance diffusion and spectroscopy measures with traumatic brain injury[J]. Journal of Neurotrauma，2015， 32（14）：1056-1063.

[7] Laird MD，Shields JS，Sukumari-Ramesh S，et al. High mobility group box protein-1 promotes cerebral edema after traumatic brain injury via activation of toll-like receptor 4[J]. Glia， 2014，62（1）：26-38.

[8] 楊小鋒，詹仁雅. 外傷性腦積水的概念和流行病學(xué)[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（2）：97-99.

[9] 鄭嶸，徐瑋，馮博. 老年患者重度顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水的治療策略研究體會(huì)[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（4）：770-771.

[10] Korley FK，Diaz-Arrastia R，Wu A HB，et al. Circulating brain-derived neurotrophic factor has diagnostic and prognostic value in traumatic brain injury[J]. Journal of neurotrauma， 2016，33（2）：215-225.

[11] Fotakopoulos G，Tsianaka E，Siasios G，et al. Posttraumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy in 126 patients with severe traumatic brain injury[J]. Journal of Neurological Surgery Part A：Central European Neurosurgery，2016，77（2）：88-092.

[12] 蔣超超，龍連圣，辛志成，等. 重型顱腦損傷后并發(fā)腦積水的多因素分析[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（5）：400-402.

[13] Lee CN，Koh YC，Moon CT，et al. Serial mini-mental status examination to evaluate cognitive outcome in patients with traumatic brain injury[J]. Korean Journal of Neurotrauma，2015，11（1）：6-10.

[14] 車(chē)彥軍，夏智源，駱杰民，等. 顱腦損傷后慢性腦積水和腦室擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素及治療策略[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（22）：5-8.

[15] 葉建華. 重型顱腦損傷患者并發(fā)腦積水的相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014， 11（3）：83-85.

[16] 歐洋，宋寶新. 重型顱腦損傷患者術(shù)后腦積水的相關(guān)因素多元回歸分析[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2015，42（2）：148-151.

[17] Kawoos U，Meng X，Huang SM，et al. Telemetric intracranial pressure monitoring in blast-induced traumatic brain injury[J]. IEEE Transactions on Biomedical Engineering， 2014，61（3）：841-847.

[18] Yan EB，Satgunaseelan L，Paul E，et al. Post-traumatic hypoxia is associated with prolonged cerebral cytokine production，higher serum biomarker levels，and poor outcome in patients with severe traumatic brain injury[J]. Journal of Neurotrauma，2014，31（7）：618-629.

（收稿日期：2016-09-09）