醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)對孕婦糖尿病分娩結(jié)局的影響

張博雯　周偉元　朱琴

[摘要] 目的 研究實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)對妊娠期糖尿病患者分娩結(jié)局的影響。 方法 選取我院2014年1月～2015年12月收治的112例妊娠期糖尿病患者，隨機分為兩組，其中56例為對照組，僅對其進行常規(guī)飲食指導(dǎo)；另外56例為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組，對其進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)。對兩組胎兒發(fā)育和分娩結(jié)局進行觀察隨訪，對其各種理化指標(biāo)進行監(jiān)測。 結(jié)果 兩組患者進行治療后，其各項生化指標(biāo)（HbA1c、2hPBG、FBG等）有所降低，與對照組比較，營養(yǎng)指導(dǎo)組呈現(xiàn)出更為顯著的效果（P<0.05）。并且營養(yǎng)指導(dǎo)組無巨大兒出生，該組嬰兒平均體重（3.29±0.68）kg。 結(jié)論 在治療妊娠期糖尿病方面，實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)能夠取得顯著的效果。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)；妊振期糖尿??；分娩結(jié)局；糖化血糖蛋白；圍產(chǎn)兒

[中圖分類號] R714.256 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0060-04

[Abstract] Objective To study the effects of medical nutrition guidance on the outcome of delivery in the pregnant women with gestational diabetes mellitus. Methods 112 patients with gestational diabetes mellitus who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected. They were randomly divided into two groups. 56 cases were assigned to the control group， and they were only given regular dietary guidance. Another 56 cases were assigned to the medical nutrition guidance group， and they were given medical nutrition guidance. The fetal development and delivery outcomes in the two groups were observed by the physicians. The two groups of patients were followed up by obstetricians， and various physical and chemical indicators were monitored. Results After nutritional therapy， the biochemical indices（HbA1c， 2hPBG， FBG） of the two groups were decreased. However， compared with the control group， the nutrition guidance group showed a more significant effect（P<0.05）. No macrosomia was found in the nutrition guidance group， and the average weight of the infants in this group was（3.29±0.68） kg. Conclusion In the treatment of gestational diabetes mellitus， the implementation of medical nutrition guidance can achieve significant results.

[Key words] Medical nutrition guidance； Gestational diabetes mellitus； Delivery outcomes； Glycated glycoprotein； Perinatal infants

妊娠期糖尿?。℅DM）是指糖代謝正常者在妊娠期發(fā)生的糖尿病[1]，在糖尿病孕婦中屬于GDM的情況超過90%。妊娠前此類孕婦有潛在糖耐量減退或糖代謝正常的表現(xiàn)，其糖尿病僅發(fā)生于妊娠期間[2，3]。如果不能有效控制GDM患者血糖，妊娠期高血壓、早產(chǎn)、子癇、羊水過多等情況將可能發(fā)生；而且還會增加孕婦剖宮產(chǎn)率、胎兒肩難產(chǎn)率和巨大兒比例，嚴(yán)重者由于血管發(fā)生嚴(yán)重病變對胎兒血液循環(huán)造成影響，最終導(dǎo)致死胎的發(fā)生。當(dāng)前人們的生活水平越來越好，在生活方式、飲食以及高齡生產(chǎn)等因素的綜合影響下，GDM發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高之勢[4]。要想通過控制血糖達到降低母嬰風(fēng)險和減少并發(fā)癥的目的，就必須對孕婦進行合理的飲食治療。本研究旨在討論在GDM治療中實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)的價值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月我院產(chǎn)科確診的GDM入院患者112例，將患者隨機劃分成兩組，其中56例為對照組，僅對其進行常規(guī)飲食指導(dǎo)；另外56例作為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組，對其進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)。對照組年齡24～42歲，平均（31.14±5.12）歲，孕周21～33周，平均（29.1±1.9）周，其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組年齡23～46歲，平均（33.9±3.7）歲，孕周21～35周，平均（28.9±2.8）周，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。兩組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為GDM患者；經(jīng)過診前檢查，孕周超過20周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除慢性高血壓、腎、肝、心等病史患者；排除孕前有糖尿病史患者。本組患者均知情并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 GDM的診斷

我院以《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第8版）之診斷標(biāo)準(zhǔn)作為GDM診斷依據(jù)。當(dāng)孕婦妊娠期到24～28周及以后，對還未被診斷為糖尿病者實施75 g OGTT，具體方法為：OGTT前3 d可正常飲食，進行正常體力活動，從進行OGTT前1 d的晚餐開始直到次日晨應(yīng)禁食（至少8 h且不超過次日上午9時）。在檢查過程中，被檢者應(yīng)將300 mL含75 g葡萄糖的液體在5 min內(nèi)口服，抽取服糖后1 h、2 h和服糖前的靜脈血，然后分別將其置于含有氯化鈉的試管中，通過葡萄糖氧化酶法測定上述靜脈血的血漿葡萄糖水平。關(guān)于75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：空腹血糖值為5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖值為10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖值為8.5 mmol/L。當(dāng)其中一項或多項血糖值大于或等于這一標(biāo)準(zhǔn)時就可診斷為GDM。

1.3方法

關(guān)于醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，根據(jù)ADA 2008年的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)可知，其組成包括行為矯正、體力活動、膳食結(jié)構(gòu)、能量均衡、體重管理等內(nèi)容。本文所選取的病例均在確診后入院治療。對于患者的營養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)原則包括：適量運動、少食多餐、少量均衡、能量控制。對患者進行營養(yǎng)指導(dǎo)能夠避免營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩的情況出現(xiàn)，確保母嬰所需營養(yǎng)需求處在一個正常范圍。孕婦每日應(yīng)補充的總熱量是由醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組根據(jù)其孕周、體重指數(shù)以及體力勞動強度而推算出來的。當(dāng)孕婦體重增長時還應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整。孕婦在妊娠7個月之后，體重增加應(yīng)控制在每周0.5 kg內(nèi)，整個妊娠期總計不得超出10～12 kg的體重增長[5，6]。在攝入的總熱能中，碳水化合物應(yīng)占55%～65%的比例，脂肪所占比例為20%～30%，蛋白質(zhì)為20%～25%。每日進食應(yīng)以4～6餐為宜。超過50%的蛋白質(zhì)應(yīng)源于優(yōu)質(zhì)蛋白（如蛋、禽、魚、奶等）。反式脂肪酸與膽固醇則應(yīng)盡可能少攝入。植物油應(yīng)作為主要烹調(diào)油料。盡量不攝入碳酸飲料、油炸、罐頭、腌漬等物，加餐時應(yīng)補充水果，并在總熱量中計入水果攝入量。根據(jù)相關(guān)研究可知，孕婦對牛奶、水果、綠葉蔬菜等微量營養(yǎng)素含量豐富食物的攝入和維生素C、血葉酸的含量，對胎兒營養(yǎng)段的發(fā)育情況起著重要的影響，所以孕婦飲食一定要合理搭配，包括海鮮類、肉類、豆制品、多種蔬菜等，而且還應(yīng)注重對各種顏色食物的搭配。對于膳食情況應(yīng)堅持每日記錄，不斷增強患者自我管理飲食攝入的意識和能力?；颊哌€應(yīng)和醫(yī)師就膳食記錄進行交流，按照實際情況對攝入飲食的種類和數(shù)量進行實時調(diào)整。如果不存在運動禁忌，則應(yīng)做一些中等強度的有氧運動（每日不少于半小時），進行適量有規(guī)律的運動對患者有益。研究表明，糖尿病患者進行適量的體力活動可以有效控制體內(nèi)的血糖水平，減少胰島素抵抗，降低發(fā)生心血管疾病的概率，對體重控制及身心健康有利。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)針對對照組患者進行一般性飲食指導(dǎo)，其飲食做到自行控制即可。由內(nèi)分泌科會診兩組中不能理想控制血糖的患者，對其進行指導(dǎo)治療，必要時進行胰島素注射，其用量依據(jù)患者血糖水平而定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 監(jiān)測生化指標(biāo) 包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三餐后2 h血糖（2hPBG）。HbA1c：采用全自動生化儀測定；FBG和2hPBG：采用葡萄糖氧化酶法。分別在患者治療前和出院時對以上指標(biāo)進行測定。

1.4.2 兩組新生兒體重及圍生期并發(fā)癥 觀察和比較兩組新生兒出生體重及圍生期并發(fā)癥（包括新生兒低血糖、巨大兒、圍產(chǎn)兒死亡、胎兒生長遲緩等）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖生化指標(biāo)比較

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組和對照組在進行治療前血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而在出院時醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組血糖及HbA1c的下降明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2兩組新生兒體重及圍生期并發(fā)癥情況比較

對照組與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組新生兒出生體重分別為（3.88±0.71）kg和（3.29±0.68）kg，對照組巨大兒6例，F(xiàn)GR 2例，低血糖3例，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組則分別為0、1、1例。對照組與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組在新生兒體重、圍生期并發(fā)癥等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期內(nèi)分泌代謝異常疾病，近年來GDM的發(fā)病率呈上升之勢，對母嬰健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，且存在多種產(chǎn)科并發(fā)癥，有可能造成不良妊娠結(jié)局[7]。與正常妊娠孕婦相比，GDM孕婦具有較高罹患2型糖尿病的風(fēng)險。當(dāng)前對于GDM的診療已經(jīng)成為一項迫切任務(wù)，而控制和調(diào)整飲食則是主要的治療原則，合理控制飲食應(yīng)做到以下幾個方面：對血糖水平進行檢測，確保其處于正常范圍；確保母嬰的營養(yǎng)供給，還應(yīng)防止母體發(fā)生饑餓性酮癥；控制妊娠期的體重增加，以不超過10～12 kg為宜[8]。對于多數(shù)GDM患者來說，只需進行營養(yǎng)治療即可以有效控制其血糖水平，合理飲食可以防止發(fā)生新生兒各類疾病和圍產(chǎn)期并發(fā)癥，控制GDM獲得理想妊娠結(jié)局的一項重要措施就是對患者實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)。

本研究中醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)組有56例患者，其營養(yǎng)治療方案由營養(yǎng)師和專門產(chǎn)科醫(yī)師負責(zé)制定。與一般性飲食指導(dǎo)相比，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)的突出點為：其一，注重和患者的交流，引導(dǎo)患者及其家屬認識到GDM的危害，指導(dǎo)其配合醫(yī)師的飲食療法，提高治療成功率。其二，靈活而科學(xué)的膳食處理，按照胎兒發(fā)育情況、患者體重和血糖水平實時調(diào)整膳食，還應(yīng)詳細記錄膳食情況。其三，產(chǎn)前檢查應(yīng)規(guī)范，對于糖化血紅蛋白、血糖、體重和胎兒發(fā)育等指標(biāo)應(yīng)進行嚴(yán)格監(jiān)測，并據(jù)此衡量治療效果。營養(yǎng)干預(yù)的原則包括適量運動、少量多餐、均衡營養(yǎng)、能量控制等。合理的飲食控制應(yīng)保證患者每日攝入150.48 KJ/kg的熱量，蛋白質(zhì)、脂肪和糖類分別為25%、25%、50%，每日進餐以5～6次為宜。對于碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)的攝入應(yīng)合理優(yōu)化其比例。餐后血糖能夠反映碳水化合物的類型和總量，因此應(yīng)重視這一變化情況。大量研究表明，胎兒體重和孕婦餐后2 h血糖水平之間具有一定的相關(guān)性。輕度GDM患者餐后如果出現(xiàn)血糖升高的情況，發(fā)生巨大兒的概率也將會增大，所以要嚴(yán)格控制患者餐后血糖水平，并以餐后血糖值為依據(jù)對治療方案進行調(diào)整。胎兒的營養(yǎng)供給主要是來自母體的葡萄糖，是通過胎盤獲得的。胎兒增加從母體獲取葡萄糖，將會增加母體腎小球濾過率和腎血漿流量，同時在雌孕激素的作用下，母體將會增加對葡萄糖的利用，與非孕期相比，孕婦空腹血糖因而有所降低，孕婦出現(xiàn)酮癥和低血糖的病理基礎(chǔ)即在于此。關(guān)于GDM的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，當(dāng)前國際上存在諸多標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致營養(yǎng)科和產(chǎn)科多憑主觀經(jīng)驗來指導(dǎo)GDM患者實施營養(yǎng)療法，空腹血糖和餐后2 h血糖水平應(yīng)分別控制在3.3～5.6 mmol/L和4.4～6.7 mmol/L的范圍內(nèi)，前提是避免饑餓性酮癥的出現(xiàn)[9-15]。對于GDM的治療，采取飲食營養(yǎng)療法能夠取得較好的效果，在確保胎兒發(fā)育正常和母體不出現(xiàn)饑餓性酮癥的前提下，應(yīng)對患者的總能量攝入進行嚴(yán)格控制，促使餐后血糖水平處于正常范圍，如此則能有效減少母嬰并發(fā)癥和巨大胎兒的概率[16-21]。

作為一種重要的產(chǎn)科并發(fā)癥，妊娠期糖尿病能夠?qū)δ笅虢】翟斐蓢?yán)重危害，其發(fā)病率于近年來呈不斷上升之勢。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷改進，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對其持續(xù)關(guān)注，并對醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的經(jīng)驗進行不斷地總結(jié)，對于高危人群還應(yīng)做好篩查。為了保證GDM患者的健康，應(yīng)引導(dǎo)其進行合理而規(guī)律的運動，并注重對膳食的平衡。

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（收稿日期：2016-09-05）