甲狀腺乳頭狀癌外科治療進展

梁貝

[摘要]甲狀腺乳頭狀癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來隨著環(huán)境的改變，世界范圍內(nèi)的甲狀腺乳頭狀腺癌發(fā)病率均有上升趨勢，而且隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌的早期診斷準確率上升，為手術(shù)提供了更有利的契機。目前甲狀腺乳頭狀癌仍主要采用外科手術(shù)處理，但國內(nèi)外存在一定的差異性，傳統(tǒng)的外科手術(shù)雖然仍是治療此類疾病的主流方案，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)等新手術(shù)方法逐漸被重視，也為甲狀腺乳頭狀癌的治療提供了新的思路。本文現(xiàn)就甲狀腺乳頭狀癌外科治療進展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺乳頭狀癌；外科手術(shù)；治療進展

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0015-03

Progress of surgical treatment for thyroid papillary carcinoma

LIANG Bei

Department of Galactophore，Maternal and Child Health Care Hospital of Yangjiang City in Guangdong Province，Yangjiang 529500，China

[Abstract]Thyroid papillary carcinoma is one of the most common malignant tumors in endocrine system.In recent years，with the change of environment，there has been an upward trend in the incidence rate of thyroid papillary carcinoma globally.Meanwhile，with the development of ultrasonic medicine，the accuracy of the early diagnosis for thyroid papillary carcinoma has rised，providing a more favorable opportunity for surgery.Surgery is still the main treatment for thyroid papillary carcinoma，but there are certain differences at home and abroad.Although the traditional surgery is still the mainstream of the treatment for such diseases，new surgical procedures like percutaneous ablation under ultrasound guidance has begun to draw more attention and provide new idea for treating thyroid papillary carcinoma.This article reviewed for the progress of thyroid papillary carcinoma surgical treatment.

[Key words]Thyroid Papillary carcinoma；Surgery；Progress of treatment

甲狀腺癌是人類最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，而甲狀腺乳頭狀癌則是最常見的甲狀腺癌，一般惡性程度較低，廣泛分布于各個年齡段，多見于兒童和<40歲女性[1]，部分患者在兒童時期曾接受相關(guān)治療，因此腫瘤生長緩慢，較為局限，在診斷上具有一定的困難性[2]。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌微小病灶的診斷率也明顯提高，逐漸取代了以往隱性癌的概念，也成為了臨床關(guān)注的主要問題[3]。目前甲狀腺乳頭狀癌主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的外科手術(shù)方案由于創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多而逐漸被超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)等新手術(shù)方法所取代。本文就就甲狀腺乳頭狀癌外科治療進展總結(jié)綜述如下。

1甲狀腺乳頭狀癌的診斷

甲狀腺微小乳頭狀癌起病較為隱匿，也可以稱為隱匿性甲狀腺癌，多數(shù)患者在發(fā)病早期并沒有明顯癥狀，早期到醫(yī)院診斷時也很難確診[4]。臨床研究表明，多數(shù)患者是因為發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)到醫(yī)院就診，從而發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌。調(diào)查結(jié)果表明，甲狀腺微小乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大的概率為2.2%～9.3%，患者多為30～50歲的女性[5]?；颊哌M行高分辨率超聲檢查，有助于患者盡早確診，接受治療。一般情況下，甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲檢查結(jié)果為腫瘤呈現(xiàn)低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，可以看到增強小光點[6]。研究顯示，30%左右的甲狀腺微小乳頭狀癌患者腫瘤都存在微鈣化跡象，78.5%的甲狀腺微小乳頭狀癌患者腫瘤邊緣不規(guī)則，且腫瘤前后徑大于橫徑，可視為惡性腫瘤[7]。對于超聲檢查結(jié)果可疑、有家族病史及頸部放射史等患者，手術(shù)治療前要在超聲引導(dǎo)下進行局部穿刺活檢手術(shù)，確定病變性質(zhì)之后才能進行手術(shù)[8]。

2甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)病灶的外科治療現(xiàn)狀

目前甲狀腺乳頭狀癌主要采用外科手術(shù)治療。關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的處理，尤其是對于微小病灶的處理，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）建議進行患側(cè)腺葉加峽葉切除，但僅限于單病灶且風(fēng)險程度較低的無轉(zhuǎn)移病例。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）也提出了類似建議，但進一步對病理類型進行了補充，指出行腺葉加峽葉切除病例需為濾泡亞型癌、浸潤濾泡癌或典型的乳頭狀癌，因此絕大多數(shù)國外仍實行全甲狀腺切除術(shù)進行治療[9]。國內(nèi)的手術(shù)方案選擇與國外略有不同，行腺葉加峽葉切除的適應(yīng)證為：①局限單側(cè)甲狀腺的單發(fā)病灶；②無童年期頭頸部放射線照射史、遠端轉(zhuǎn)移的低復(fù)發(fā)風(fēng)險病例；③對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)?？紤]到甲狀腺切除后會影響患者的內(nèi)分泌功能，且會損傷喉返神經(jīng)等問題，國內(nèi)進行全甲狀腺切除術(shù)的比例相對較低，這可能與國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀有關(guān)[10-11]。甲狀腺乳頭狀癌的生物學(xué)行為相對較好，絕大多數(shù)患者生長緩慢且并無明顯癥狀，終生攜帶病灶也不會出現(xiàn)疾病進展，基于此日本學(xué)者提出了部分病灶無需治療，做好觀察即可的建議[12]。Giugliano等[13]的研究中對322例甲狀腺乳頭狀癌患者進行了隨訪觀察，平均隨訪時間69個月，患者因存在以下問題無法接受手術(shù)治療：①病灶鄰近氣管；②病灶位于背側(cè)，手術(shù)可能侵犯喉返神經(jīng)；③穿刺活檢提示惡性程度較高；④可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤無明顯病程進展。與其他197例行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌患者相比，未手術(shù)患者的預(yù)后、淋巴轉(zhuǎn)移等各項指標并無明顯差異。因此認為甲狀腺乳頭狀癌可先進行觀察，部分病例無需手術(shù)。這一觀點目前在國內(nèi)也逐漸得到認可，某些醫(yī)療機構(gòu)認為直徑<5 mm的甲狀腺乳頭狀癌患者在符合標準的情況下建議先進行觀察[14]。

3甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移灶的外科治療現(xiàn)狀

目前在甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移灶淋巴處理的理念上，國內(nèi)外存在一定的差異。ATA指出對于非侵襲性的甲狀腺乳頭狀癌和淋巴未受累的患者，可不進行中央?yún)^(qū)的淋巴清掃，認為預(yù)防性的清掃并不能降低患者的死亡率，反而會增加損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的概率，但絕大多數(shù)患者術(shù)后都接受了碘放射治療，在一定程度上提高了效果[15]。ESMO則認為對于N0患者無需進行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，但對于分期較高的患者建議進行淋巴清掃[16]。國內(nèi)的相關(guān)指南認為在有效保留喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的前提下，無論病灶大小都應(yīng)當進行患側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴清掃，一方面可避免術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)現(xiàn)象，一方面可明確疾病分期，并指導(dǎo)以后的治療，而且目前國內(nèi)的資料也多指出甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后存在高轉(zhuǎn)移可能。此外，由于醫(yī)療條件所限，多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后并未接受放射碘治療，這可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的升高，因此中央?yún)^(qū)淋巴清掃也是十分必要的。韓國學(xué)者在這方面的意見基本與國內(nèi)相同[17]。甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較小，對于可能存在轉(zhuǎn)移的病灶可進行功能性頸淋巴結(jié)清掃，這一點在國內(nèi)外意見均比較統(tǒng)一。如果臨床未表現(xiàn)出淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，ATA不建議進行預(yù)防性清掃，國內(nèi)指南在這一點上并未明確，僅建議根據(jù)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、病灶位置、大小、病理分型等情況進行綜合評估，對部分中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移患者進行預(yù)防清掃?？傮w而言，在淋巴清掃的選擇上，歐美國家的適應(yīng)證更為保守，考慮原因可能與歐美國家術(shù)后多采用放射碘治療，預(yù)防和復(fù)發(fā)率控制較好，而國內(nèi)考慮到醫(yī)療條件，多建議進行預(yù)防性淋巴清掃。Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心甚至提出了部分側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移病灶可先進行觀察的建議，這也體現(xiàn)了國內(nèi)外在甲狀腺乳頭狀癌治療上的差異性[18]。

4甲狀腺乳頭狀癌治療的新型手術(shù)方案

除了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌的治療也有了更多的選擇，逐漸向著微創(chuàng)的方向發(fā)展。根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌的臨床特點，在根治的前提下，盡量確保手術(shù)美觀、微創(chuàng)已經(jīng)成為了臨床的主要研究課題。目前應(yīng)用較多的微創(chuàng)手術(shù)方案包括完全腔鏡手術(shù)、Miccoli手術(shù)等，前者也被稱為美容手術(shù)，術(shù)中造成喉返神經(jīng)損傷的概率較高，皮下組織損傷較大，Ⅶ區(qū)淋巴清掃效果十分有限，但術(shù)后美觀程度較好；后者相對于開放手術(shù)而言大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但依然會留有微小的手術(shù)瘢痕。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌已經(jīng)取得了初步成效。Pacini等[19]報道了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的3例臨床案例，均為穿刺活檢診斷為單發(fā)甲狀腺乳頭狀癌患者，未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，經(jīng)消融術(shù)治療后做全甲狀腺切除，對標本進行檢驗，在甲狀腺組織、周圍肌肉及喉返神經(jīng)中均未發(fā)現(xiàn)激光標志，且病灶被碳化破壞，提示激光消融效果較好。Choi等[20]也做了相關(guān)報道，對21例甲狀腺乳頭狀癌患者進行了經(jīng)皮微波消融，4例患者在術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞現(xiàn)象，但均能于3個月內(nèi)恢復(fù)，隨訪1年并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。但目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的報道相對較少，且治療類型相對局限，多為臨床分期較低的患者，是否可作為廣泛性的治療手段、術(shù)后是否需要TSH抑制治療等問題尚需進一步研究明確。此外，對于甲狀腺乳頭狀癌而言，微小病灶不等同于低危病灶，雖然絕大多數(shù)微小病灶生物學(xué)行為較好，但仍能發(fā)現(xiàn)頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移的微小病灶，因此應(yīng)當通過病灶的生物學(xué)活動情況來評價甲狀腺乳頭狀癌的風(fēng)險性，從而作出正確的治療方案選擇。

5術(shù)后治療

相關(guān)文獻顯示，甲狀腺激素會刺激分化良好的甲狀腺癌細胞增生，外源性甲狀腺素也會在一定程度上抑制甲狀腺激素的分泌，從而盡量減少刺激腫瘤生長的因素，可用于治療所有的乳頭狀腺癌患者[21-23]。所以，甲狀腺微小乳頭狀癌患者在術(shù)后適當給予甲狀腺激素可以起到較好效果，如進行甲狀腺切除術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束后，通過激素治療可以起到補充激素的效果[24]；甲狀腺素可以適當抑制甲狀腺激素分泌及甲狀腺癌細胞的增生，從而達到預(yù)防或者延緩腫瘤增長、復(fù)發(fā)的目的。對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者而言，最好可以將甲狀腺激素控制在<0.1 mU/L，可根據(jù)患者甲狀腺功能檢查結(jié)果適當調(diào)整用量，盡量避免患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進情況[25-26]。

6小結(jié)

隨著國民健康意識的增強，超聲、影像技術(shù)的進步發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率逐漸提高，如何在確保根治的前提下，盡可能地保存患者的甲狀腺功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷是臨床亟待解決的問題。目前關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌治療的新技術(shù)尚在起步階段，仍需進一步的觀察和評價，相信隨著相關(guān)研究的開展，甲狀腺乳頭狀癌的治療會取得更大的進步。

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