腹腔鏡用于結(jié)直腸癌臨床治療的研究

張成強(qiáng)+秦偉+李曉峰

摘要：隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是作為微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌的新方向，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)具有微創(chuàng)以及安全可行性，對(duì)于腹腔鏡外科的發(fā)展起到了推進(jìn)的作用；目前在我國(guó)對(duì)于治療結(jié)直腸癌疾病已逐漸向這種新型手術(shù)方法開(kāi)展應(yīng)用。本文通過(guò)對(duì)近年來(lái)相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，尤其是一些國(guó)內(nèi)外的數(shù)據(jù)以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，對(duì)腹腔鏡應(yīng)用在結(jié)直腸癌臨床治療的相關(guān)問(wèn)題以及發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；腹腔鏡；治療進(jìn)展；研究

經(jīng)過(guò)相關(guān)國(guó)外研究者首次成功將腹腔鏡下進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)[1]，并隨著器械技術(shù)不斷的改進(jìn)、完善，加上其微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)較為明顯，腹腔鏡技術(shù)在治療結(jié)直腸癌手術(shù)已在我國(guó)內(nèi)的一些大型醫(yī)院、腔鏡治療中心廣泛開(kāi)展，但在一部分結(jié)直腸癌患者經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)的治療后，對(duì)腫瘤的根治、復(fù)發(fā)以及預(yù)后充滿(mǎn)不安，加上其手術(shù)本身的技術(shù)存在較大難度，而且對(duì)器械的依賴(lài)性較強(qiáng)以及操作起來(lái)比較困難等因素，在與傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊手術(shù)的應(yīng)用范圍比較，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)未能獲得與之大范圍的應(yīng)用[2]。本文通過(guò)腹腔鏡應(yīng)用在結(jié)直腸癌臨床治療進(jìn)展作進(jìn)一步的研究。

1 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)具有切口小、美觀、疼痛較輕、住院時(shí)間少、恢復(fù)迅速以及切口疝、腸梗阻的發(fā)生率少，并且手術(shù)后的切口、肺部感染率較低等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的方法則是通過(guò)其手術(shù)術(shù)野顯露方法，圍繞著體位的改變，使小腸滑落到術(shù)野的對(duì)側(cè)，從而使其術(shù)野能得到充分的顯露，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中拉鉤、壓迫牽拉等顯露對(duì)腹腔臟器的干擾比較[4]，前者更有利于手術(shù)后腸道功能得以快速的恢復(fù)；腹腔鏡手術(shù)可以減少臟器的腹膜與漿膜面的損傷，因其手術(shù)操作均是在較為密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，對(duì)于外在因素的雜物進(jìn)入腹腔內(nèi)會(huì)相對(duì)較小（如手套的滑石粉或微粒物質(zhì)），所以腹腔內(nèi)組織炎性的反應(yīng)會(huì)較小，這樣對(duì)術(shù)后腸梗阻和腸粘連的發(fā)生幾率能以最大的程度減少。腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比較，前者難度會(huì)更大，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間可能被較多人認(rèn)為要比開(kāi)腹手術(shù)用時(shí)要長(zhǎng)，但腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后近期的效果，前者均占較大的優(yōu)勢(shì)；在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后6h下地活動(dòng)、咳嗽以及靜息等方面的比較，后者均占據(jù)明顯的優(yōu)勢(shì)；而根據(jù)有相關(guān)研究者的報(bào)告總結(jié)了900多例腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率，得出結(jié)論為根據(jù)不同的患者給予不同的手術(shù)方案可獲得較為滿(mǎn)意的術(shù)后近期效果；采用腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后的疼痛較輕、住院天數(shù)也相對(duì)短，并且可以盡早的下地活動(dòng)、恢復(fù)正常的飲食生活。

2 腫瘤根治在腹腔鏡手術(shù)的安全性

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不僅在臨床上具備微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，還可以符合腫瘤根治的原則，在腫瘤根治方面，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)根治的手術(shù)方式均無(wú)兩樣，均是通過(guò)采用血管根部結(jié)扎，切除相應(yīng)的結(jié)直腸系膜、腫瘤兩端較長(zhǎng)的腸管，且清掃淋巴脂肪的組織，而在腹腔鏡下進(jìn)行解剖其效果更清晰，尤其對(duì)淋巴組織和血管的分離更細(xì)致；根據(jù)相關(guān)研究報(bào)告，在切除淋巴結(jié)的患者數(shù)量中的術(shù)后死亡率僅為0.5%，因此腹腔鏡手術(shù)的安全可行性基本符合腫瘤切除的要求；而在腫瘤的淋巴結(jié)清清掃效果，依據(jù)相關(guān)研究證明腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)較多，而根據(jù)NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指出，結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)檢出數(shù)目在12枚以上者，輔助治療基礎(chǔ)上會(huì)有決定性意義，而腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到這要求[5，6]。

3 在中低位直腸癌保肛術(shù)中采取腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

在中低位直腸癌根治術(shù)中采取全直腸系膜切除手術(shù)，其方法是在腹腔鏡下將乙狀結(jié)腸向左上和右上提起，待其系膜顯露右側(cè)時(shí)，用超聲刀在骶骨岬前方切開(kāi)后腹膜，在找到骶前間隙后，在其間隙向上游離乙狀結(jié)腸系膜到腸系膜下動(dòng)脈根部，然后將此處的脂肪組織和淋巴結(jié)進(jìn)行清除，采用鈦夾夾閉或相關(guān)方法處理腸系膜下動(dòng)和靜脈，在此操作中出血量會(huì)很少，并且對(duì)左側(cè)輸尿管及下腹下神經(jīng)均不會(huì)造成損失；完成這些操作后，再在其骶前間隙將疏松結(jié)締組織用超聲刀鈍銳結(jié)合切開(kāi)，接著向下游離直腸系膜過(guò)尾骨尖達(dá)腫瘤下緣5cm以遠(yuǎn)水平或肛門(mén)附近肛提肌，在沿骶前間隙向下游離直腸系膜時(shí)，將兩側(cè)擴(kuò)展，并切斷兩側(cè)直腸的側(cè)韌帶，而后根據(jù)直腸前方的直腸會(huì)陰筋膜向下行直腸前間隙游離，當(dāng)看到兩側(cè)精囊腺時(shí)，可進(jìn)行裸化直腸橫斷部位或分離；通過(guò)相關(guān)作用，使腹腔鏡能更清晰的顯示局部解剖，采取超聲刀將相關(guān)的臟膜層進(jìn)行分離，從而能更加精準(zhǔn)的切除直腸系膜或腫瘤，這樣對(duì)血管的遠(yuǎn)端和高位結(jié)扎得到充分的切除。根據(jù)相關(guān)研究在臨床上隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)可將腹腔鏡放置到狹窄的小骨盆并還能局部放大，從而使視野更能清晰顯露，并且超聲刀的使用可使出血量少、能銳性解剖，還可在術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓有著顯著的減少效果，其切除術(shù)也可對(duì)盆筋膜臟壁二層之間疏松結(jié)締組織間隙的入路和判斷的選擇能更精準(zhǔn)，進(jìn)而能使沿盆筋膜間隙更完整的切除含臟層筋膜的直腸系膜。

4 腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率、生存率

近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷的提高、增加，對(duì)于切口種植的報(bào)告逐漸減少，與開(kāi)腹手術(shù)基本毫無(wú)差別，在結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)中可通過(guò)Trocar戳口大小合適保持與套管的密閉，只讓CO2排出或?qū)⒏骨粌?nèi)CO2盡量排盡后把套管拔除，這樣可預(yù)防在拔除套管的過(guò)程中癌細(xì)胞會(huì)因煙囪效應(yīng)帶向戳孔從而降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)；或通過(guò)將標(biāo)本移出腹腔之前，使用消毒袋子保護(hù)切口，預(yù)防將腫瘤通過(guò)無(wú)保護(hù)的腹壁小切口而導(dǎo)致局部種植，這樣也能降低復(fù)發(fā)可能[7]；也可使用常規(guī)滅菌蒸餾水沖洗小切口，也可進(jìn)行常規(guī)腹腔化療，是其復(fù)發(fā)的可能得以降低。在生存率的數(shù)據(jù)中采用回顧研究結(jié)果，根據(jù)對(duì)隨訪(fǎng)102例腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，根據(jù)TNM分1、2、3、4期，其生存率分別為73%、61%、55%、0%，和同期開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后5年生存率的比較均無(wú)差異；而在Lacy等研究中對(duì)比了111例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與108例開(kāi)腹手術(shù)，其結(jié)果得知患者在第3期的生存率或無(wú)腫瘤生存期，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)比較，前者均占優(yōu)勢(shì)，其余的1、2期均無(wú)存在差異；而Kuhry等對(duì)33臺(tái)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)對(duì)比的報(bào)告結(jié)果進(jìn)行了meta分析，一致認(rèn)為在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比較，前者在術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、死亡率均無(wú)存在差異[6]。根據(jù)上述的研究結(jié)果得知，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在改善患者的5年生存率等方面并無(wú)較大的不良反應(yīng)，與開(kāi)腹手術(shù)比較均占優(yōu)勢(shì)，但對(duì)5年以上生存率的影響還需作進(jìn)一步的對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

5 小結(jié)

有豐富經(jīng)驗(yàn)和嫻熟技術(shù)的外科醫(yī)生如腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)效果更好，兩者之間的關(guān)系是息息相關(guān)的，而腹腔鏡手術(shù)與以往的手術(shù)相比較，在住院天數(shù)以及恢復(fù)方面，前者均有較大優(yōu)勢(shì)，但在腫瘤復(fù)發(fā)率或總生存率方面均無(wú)明顯差異。總之，腹腔鏡架直腸癌手術(shù)在治療腫瘤根治方面安全性較高，在技術(shù)上有可行性，在臨床上值得作為治療結(jié)直腸癌的治療方法。

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編輯/成森