重癥心臟瓣膜病外科治療30例臨床護(hù)理

石娥+汪露+劉希利

【摘要】 目的 探討重癥心臟瓣膜病患者外科治療的護(hù)理方法。方法 對(duì)30例重癥心臟瓣膜病患者實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理， 包括維護(hù)患者心功能及循環(huán)功能、呼吸功能維護(hù)、保持引流通暢等， 觀察臨床效果。結(jié)果 手術(shù)后， 發(fā)生低心排出量綜合征的患者1例， 出現(xiàn)惡性心律失常的患者1例， 呼吸功能出現(xiàn)不健全的患者1例， 肝、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象患者2例， 氣管切開(kāi)患者1例， 切口愈合情況不佳患者1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%。患者住院時(shí)間為（66.0±2.4）d， 住院期間死亡患者3例， 死亡率為10.0%， 其中因?yàn)樯眢w多個(gè)器官功能發(fā)生衰竭死亡的患者1例， 因?yàn)樾呐K驟停死亡的患者1例， 因?yàn)槭中g(shù)中心臟復(fù)跳困難死亡的患者1例。結(jié)論 對(duì)重癥心臟瓣膜病外科治療患者加強(qiáng)圍術(shù)期心功能監(jiān)控、維護(hù)及嚴(yán)密循環(huán)監(jiān)護(hù)尤為重要， 同時(shí)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持， 術(shù)后合理指導(dǎo)患者心功能康復(fù)鍛煉， 能促進(jìn)患者心功能改善， 縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 重癥心臟瓣膜病；外科治療；護(hù)理策略

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.085

重癥心臟瓣膜病在進(jìn)行手術(shù)時(shí)， 其風(fēng)險(xiǎn)性較高， 由于患者的病情嚴(yán)重， 在完成手術(shù)后也容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥， 這對(duì)相關(guān)的護(hù)理工作帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。因此本文研究探討了重癥心臟瓣膜病患者外科治療的護(hù)理方法， 臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年1月～2016年5月手術(shù)治療的30例重癥心臟瓣膜病患者， 其中男19例， 女11例， 平均年齡（45.5±3.7）歲；其中進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)（MVR）和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR） 的患者有6例， 進(jìn)行Bentall術(shù)和二尖瓣成形術(shù)的患者有8例， 進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)以及主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的患者有16例， 進(jìn)行三尖瓣置換術(shù)以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者有4例， 進(jìn)行升主動(dòng)脈成形術(shù)以及左心房血栓清除術(shù)的患者有8例， 進(jìn)行左心房折疊成形術(shù)以及對(duì)左心房進(jìn)行部分切除術(shù)的患者有2例， 進(jìn)行室壁瘤切除術(shù)和心包支持網(wǎng)植入術(shù)的患者有2例。體外循環(huán)的平均時(shí)間（331±97）min， 主動(dòng)脈阻斷的平均時(shí)間（179.5±32.7）min。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理

1. 2. 1. 1 改善患者心功能 手術(shù)前每天對(duì)患者空腹進(jìn)行體重稱量， 并詳細(xì)記錄24 h內(nèi)排尿量。心功能等級(jí)屬于Ⅳ級(jí)的患者要對(duì)其24 h的出入量進(jìn)行嚴(yán)格的記錄， 維持患者的血鉀在4.5～5.0 mmol/L[2]。在飲食方面要多進(jìn)食高蛋白并且維生素含量豐富的食物， 要控制鈉鹽的攝入量（<2 g/d）， 適當(dāng)控制水分的攝入量。

1. 2. 1. 2 呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備 入院后詳細(xì)詢問(wèn)患者呼吸系統(tǒng)情況， 如是否有肺部疾病史、吸煙史等；有吸煙史的患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、咳嗽等方法以改善其肺功能[3]。指導(dǎo)患者在床上練習(xí)腹式呼吸， 以減少術(shù)后胸式呼吸的疼痛， 影響呼吸情況[4]。

1. 2. 1. 3 心理護(hù)理 相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要采用和善的態(tài)度和患者進(jìn)行交談， 及時(shí)了解患者的痛苦以及相關(guān)的心理變化。由于患者的病情嚴(yán)重身體和心理的負(fù)擔(dān)較大， 因此容易產(chǎn)生焦慮不安等不良的情緒， 因此相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員要給予及時(shí)的開(kāi)導(dǎo)， 向患者介紹治療成功的病例， 幫助患者樹(shù)立起能夠戰(zhàn)勝病魔的信心。

1. 2. 2 術(shù)后護(hù)理

1. 2. 2. 1 維護(hù)患者的心功能以及循環(huán)功能 手術(shù)會(huì)對(duì)患者的心肌造成一定程度的損傷， 手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)容量不足的現(xiàn)象， 從而造成循環(huán)的不穩(wěn)定， 因此術(shù)后要對(duì)患者的血液動(dòng)力情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并且維護(hù)其心功能[5]。相關(guān)護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的血壓檢測(cè)， 給予患者多巴胺、硝普鈉或硝酸甘油等降低患者心臟前后的負(fù)荷并增強(qiáng)心肌的收縮能力， 從而對(duì)冠狀動(dòng)脈的灌注情況進(jìn)行改善[6]。

1. 2. 2. 2 維護(hù)患者呼吸功能 ①在患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)要使用呼吸機(jī)， 保持呼吸暢通。對(duì)于肺動(dòng)脈存在高壓現(xiàn)象的患者要使用一定劑量的鎮(zhèn)靜劑， 減少患者吸痰時(shí)的刺激從而降低氧氣的消耗及心臟的負(fù)荷[7]。患者病情穩(wěn)定、神志恢復(fù)清醒并且肌力正常， 氣胸以及心力衰竭等現(xiàn)象逐漸消失時(shí)， 則可以漸漸減少對(duì)呼吸機(jī)的使用[8]。②由于患者大部分會(huì)出現(xiàn)重度肺高壓現(xiàn)象， 因此對(duì)于機(jī)械輔助的時(shí)間要進(jìn)行適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)， 讓患者能夠順利的過(guò)渡到通氣并且增大呼氣末正壓通氣， 患者二氧化碳分壓要保持在30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 每2～4小時(shí)復(fù)查一次血?dú)夥治觯?使通氣能夠保持在最佳的狀態(tài)[9-11]。③拔管后要建立相關(guān)呼吸通道讓患者方便吸氧， 最重要是要有足夠的肺泡進(jìn)行通氣[12]。對(duì)于插管>24 h的患者， 在進(jìn)行拔管前要對(duì)其使用5 mg的地塞米松進(jìn)行靜脈推注， 以此減輕患者喉頭水腫現(xiàn)象[13]。讓患者進(jìn)行深呼吸以及一定程度的咳嗽， 幫助痰液排出， 對(duì)患者的動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）以及氧合指數(shù)的變化進(jìn)行密切觀察， 如果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)和主治醫(yī)師匯報(bào)并進(jìn)行相關(guān)的治療， 必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行二次插管或者氣管切開(kāi)處理[14]。

1. 2. 2. 3 保持患者引流暢通 患者手術(shù)后要對(duì)其留置的心包以及縱隔的引流保持連續(xù)的低負(fù)壓引流， 從而保證引流能夠通暢進(jìn)行。對(duì)患者引流液的流量、顏色以及性質(zhì)等要進(jìn)行及時(shí)記錄， 并觀察患者是否出現(xiàn)進(jìn)行性的出血現(xiàn)象， 避免因?yàn)橐鞑粫硰亩鴮?dǎo)致心包被填塞。

1. 2. 2. 4 預(yù)防心律失常 對(duì)患者的心律以及心電波的變化情況進(jìn)行密切的觀察， 并對(duì)電解質(zhì)進(jìn)行相關(guān)的檢測(cè)。如果患者出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象， 則要對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)鉀， 患者體內(nèi)的血鉀含量要維持在4.5～5.5 mmol/L， 同時(shí)要保持臨時(shí)起搏器能夠正常的運(yùn)行[15]。如果患者在手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后的心率比較緩慢， 可將心率設(shè)置在90～100次/min。在手術(shù)完成后要準(zhǔn)備好除顫器， 如果患者在治療過(guò)程中突然出現(xiàn)室顫的現(xiàn)象可以進(jìn)行及時(shí)的處理， 同時(shí)要對(duì)患者的血糖進(jìn)行控制[16]。

1. 2. 2. 5 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者在手術(shù)前身體的營(yíng)養(yǎng)會(huì)比較差， 而在手術(shù)后由于身體處在高分解的代謝狀態(tài)， 因此要讓其多進(jìn)食高熱量以及高蛋白的食物。手術(shù)后患者每天所需要的能量為30～40 kcal/kg， 而對(duì)于需要使用呼吸機(jī)的患者， 則在手術(shù)后24 h對(duì)其使用胃管進(jìn)行鼻飼， 以保持身體的營(yíng)養(yǎng)。

1. 2. 2. 6 心功能相關(guān)康復(fù)鍛煉 患者手術(shù)后的早期主要是臥床休息， 待身體情況穩(wěn)定時(shí)， 則可開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)的運(yùn)動(dòng)鍛煉。手術(shù)后的1～2 d， 相關(guān)護(hù)理人員可幫助患者在病床上坐起進(jìn)行深呼吸、咳嗽以及排痰的鍛煉；在手術(shù)后的第3天， 如果患者的體力允許， 則可幫助患者下床， 在病床旁邊靜坐10～30 min， 并進(jìn)行相關(guān)的肢體運(yùn)動(dòng)；手術(shù)后第4天， 可以根據(jù)患者的具體情況讓其在病房中進(jìn)行慢走， 運(yùn)動(dòng)量由小到大， 并逐漸的增加。

1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)30例患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

2 結(jié)果

手術(shù)后， 發(fā)生低心排出量綜合征的患者1例， 出現(xiàn)惡性心律失常的患者1例， 呼吸功能出現(xiàn)不健全的患者1例， 肝、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象患者2例， 氣管切開(kāi)患者1例， 切口愈合情況不佳患者1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%。患者住院時(shí)間為（66.0±2.4）d， 住院期間死亡患者3例， 死亡率為10.0%， 其中因?yàn)樯眢w多個(gè)器官功能發(fā)生衰竭死亡的患者1例， 因?yàn)樾呐K驟停死亡的患者1例， 因?yàn)槭中g(shù)中心臟復(fù)跳困難死亡的患者1例。

3 討論

重癥心臟瓣膜病患者由于病情比較嚴(yán)重， 因此要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的檢測(cè)， 相關(guān)的護(hù)理人員以及主治醫(yī)師要做好溝通工作。在護(hù)理過(guò)程中， 要給予患者增加血管活性的藥物， 并保持循環(huán)的穩(wěn)定， 減少器官出現(xiàn)功能障礙現(xiàn)象的發(fā)生， 并加強(qiáng)對(duì)呼吸道的護(hù)理以及做好相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持的工作。在圍術(shù)期要加強(qiáng)對(duì)患者心功能的監(jiān)控以及維護(hù)， 在手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)， 以加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

總之， 對(duì)重癥心臟瓣膜病外科治療患者加強(qiáng)圍術(shù)期心功能監(jiān)控、維護(hù)及嚴(yán)密循環(huán)監(jiān)護(hù)尤為重要， 同時(shí)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持， 術(shù)后合理指導(dǎo)患者心功能康復(fù)鍛煉， 能促進(jìn)患者心功能改善， 縮短住院時(shí)間。

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[收稿日期：2016-12-27]