探討CRRT在配合ECMO治療重癥患者中的護(hù)理策略

賈冬梅

摘要：目的 探討CRRT在配合ECMO治療重癥患者中的護(hù)理方法及措施，為更好的配合ECMO治療重癥患者，提高CRRT在重癥患者治療中的作用。方法 回顧在2015年～2016年CRRT在配合ECMO治療8例次中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)果 提高了CRRT在ECMO中運(yùn)用的護(hù)理水平，有利于更好的配合治療，更好的達(dá)到預(yù)期治療效果。結(jié)論 CRRT是在配合ECMO治療中的重要手段，良好的護(hù)理策略可以讓CRRT在配合ECMO治療時(shí)起到更好的治療作用，能達(dá)到更高的治療水平，最終提高患者的生存幾率。

關(guān)鍵詞：CRRT；ECMO；護(hù)理策略

體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回患者動(dòng)脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間[1]。連續(xù)腎臟替代療法（Continuous renal replacementtherapy，CRRT）是采用每天24 h或接近24 h的一種長時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能，但已不再局限于替代腎臟功能，它在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多器官功能衰竭（Multipleorgan disfunction syndrome，MODS）等危重病癥的救治中，發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物治療方法所無法企及的效應(yīng)[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院在2015年～2016年8例使用CRRT聯(lián)合ECMO治療危重患者，其中男性3例，女性5例。治愈2例，好轉(zhuǎn)3例，死亡3例，搶救成功率為62%?；颊呤褂肊CMO心功能支持，在使用ECMO之前及期間出現(xiàn)尿少，組織水腫，CRRT治療機(jī)根據(jù)醫(yī)囑采用治療模式在ECMO管路三通處與離心泵接負(fù)壓處連接濾器，濾出體內(nèi)多余水分、電解質(zhì)、毒素等。

1.2 ECMO的方法 ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用口[3]。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，先將血液從股靜脈導(dǎo)管靜脈引出，通過ECMO的膜肺吸收氧，排出二氧化碳。然后經(jīng)過氣體交換的血液，在泵的推動(dòng)下可回到靜脈（VV通路），也可回到動(dòng)脈（VA通路）。前者主要用于體外呼吸支持，后者因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損，對(duì)常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO既可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使患者自身的肺處于休息狀態(tài)，又為挽救患者的生命贏得更多搶救時(shí)間。同樣患者的心功能嚴(yán)重受損時(shí)，血泵可以代替心臟泵血功能，維持血液循環(huán)。

1.3 CRRT治療 使用GAMBRO公司的Prisma-flex機(jī)型行CRRT治療采用與之配套的M150或M100血濾器，采用原裝配制的置換液，血流速度根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)（一般在180～220之間），CRRT治療過程中持續(xù)泵入5%碳酸氫鈉，按置換液與碳酸鈉比（16：1）。按照SOP程序操作預(yù)沖好濾器確保無氣泡，然后與ECMO連接好，連接過程中確保無空氣進(jìn)入，然后開始治療。

2 護(hù)理措施

2.1血管通路的護(hù)理 血路通路是保證各個(gè)治療進(jìn)行的根本，所以做好管道護(hù)理極為重要。嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、紅腫，導(dǎo)管是否固定妥當(dāng)；予以每日消毒換藥，無菌敷料覆蓋，保持敷料干燥。由于CRRT機(jī)器是在ECMO管路三通處與離心泵接，所以一定要保證ECMO機(jī)器的通路及運(yùn)作正常；當(dāng)CRRT上機(jī)與之相連時(shí)一定要注意密閉性，嚴(yán)防空氣進(jìn)入，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，妥善固定好各個(gè)管道，以防打折、脫出、受壓等。

2.2抗凝劑運(yùn)用的護(hù)理 患者在進(jìn)行ECMO治療時(shí)，已經(jīng)使用抗凝劑，所以在進(jìn)行CRRT治療時(shí)，必須根據(jù)患者已采用的肝素用量及生化指標(biāo)（或）患者個(gè)體情況運(yùn)用肝素。CRRT在聯(lián)合ECMO時(shí)，抗凝劑管理尤為重要，觀察不及時(shí)或是護(hù)理不到位極易導(dǎo)致全身出血或是導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。因此執(zhí)行抗凝劑治療時(shí)，一定要嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，定時(shí)復(fù)查凝血機(jī)制，做到個(gè)性化肝素的運(yùn)用，以便達(dá)到更好的治療效果。

2.3生命體征觀察 采用專項(xiàng)護(hù)理記錄單，并持續(xù)24 h生命體征監(jiān)測（呼吸、心率、脈搏、血壓），密切觀察患者的神智、生命體征、血糖及中心經(jīng)靜脈壓等。每小時(shí)記錄CRRT動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、壓力降。同時(shí)注意透析濾器及靜脈壺內(nèi)血液顏色是否有凝血情況、靜脈壺液面保持在穩(wěn)定水平，各個(gè)管道連接是否緊密、是否有扭曲打折，置換液溫度等。每4～6 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、凝血功能、血常?guī)、電解質(zhì)。如有異常及時(shí)調(diào)整患者的置換液量，保證患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.4并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1預(yù)防感染的護(hù)理 由于患者病情危重，機(jī)體抵抗力低，遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素防止感染。ECMO導(dǎo)管由股靜脈置入處，應(yīng)每天換藥，嚴(yán)格無菌操作，保持傷口處干燥，并觀察傷口處有無紅腫，固定好患者下肢，防止因患者亂動(dòng)導(dǎo)致傷口滲血引起感染；CRRT連接ECMO處也要嚴(yán)格無菌操作，在進(jìn)行CRRT各個(gè)液體換液過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，防止醫(yī)源性感染。

2.4.2出血傾向的觀察和護(hù)理 患者在使用體外膜肺氧合時(shí)，就易導(dǎo)致患者的血小板降低，極易引起患者的出血，再加上行CRRT治療，使用抗凝劑，更加重患者出血的可能。因此出血是此類患者最為常見的并發(fā)癥之一。我們應(yīng)嚴(yán)密觀察患者穿刺處有無滲血、大小便情況各個(gè)管道引流液性質(zhì)、患者口腔黏膜情況等，如有異常及時(shí)處理。定時(shí)復(fù)查患者的出凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量，盡量降低患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.3預(yù)防凝血的護(hù)理 每班認(rèn)真觀察靜脈壺和跨膜壓的變化情況，認(rèn)真記錄，如有異常及時(shí)處理，防止凝血的發(fā)生。注意血路管道及濾器有無血栓形成。如果機(jī)器顯示超濾率下降，靜脈壓、跨膜壓明顯升高，濾器內(nèi)血的顏色變暗、變黑，濾器可見花紋血路等情況，我們應(yīng)該及時(shí)運(yùn)用生理鹽水沖管，預(yù)防凝血。必要時(shí)可以跟換濾器繼續(xù)治療。

2.5心理護(hù)理 采用ECMO聯(lián)合CRRT治療的患者都處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但患者的意識(shí)一直存在，所以我們在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)做到人道主義，多跟患者溝通交流。其次就是做好與患者家屬的溝通，給家屬講解各項(xiàng)治療的治療的原理、目的，得到家屬的認(rèn)同與配合更有利于患者的治療。

3 討論

有研究表明在行ECMO治療的患者中，聯(lián)合使用CRRT可改善腎功能障礙和降低過多的容量負(fù)荷，糾正電解質(zhì)紊亂，并有助于通過消除對(duì)液體的限制和減少利尿劑的使用，提高能量的輸送[5]。所以盡力做好CRRT治療的每一項(xiàng)護(hù)理，對(duì)于挽救患者的生命具有極其重要的作用。ECMO聯(lián)合CRRT將ECMO與CRRT技術(shù)一體化，實(shí)現(xiàn)對(duì)危重患者機(jī)體支持的新治療模式。隨著ECMO治療技術(shù)的日益成熟，成功治愈率不斷提高，而CRRT治療技術(shù)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近年來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重急救治療中最重要的支持措施之一。兩者聯(lián)合治療各種危重患者將不斷拉開序幕，做好CRRT治療的護(hù)理尤為重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]張春艷，王淑芹，權(quán)京玉，等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療急性重癥呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：46-48.

[2]蘭莫莉，鐘曉燕.ICU患者無肝素抗凝連續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（6）：31-32.

[3]劉綺文，黃雪芳.血液凈化療法聯(lián)合ECMO成功救治急性重癥病毒性心肌炎1例[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（4）：167-168.

[4]劉曉茜，張文芳，田麗，等.體外膜肺氧合聯(lián)合超濾治療危重患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2013，21（1）：19-20.

[5]Hoover NG，Heard M，Reid C，et al.Enhanced fluid managementwith continuous venovenous hemofiltration in pediatric respiratoryfailure patients receiving extracorporeal membrane oxygenationsupport[J].Intensive Care Med，2008，34（12）：2241-2247.

編輯/蔡睿琳