2型糖尿病患者社區(qū)管理的效果分析

孫淑娟+王晨蕊+王勇+潘玥

[摘要] 目的 對比社區(qū)規(guī)范化管理組和一般管理組糖尿病各項指標的控制率。方法 選取萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心2014年9月—2016年2月就診的糖尿病患者80例，按照數(shù)字表法隨機分為兩組，規(guī)范化管理組40例，一般管理組40例。規(guī)范管理組由團隊中家庭醫(yī)生和社區(qū)護士做一對一健康指導，從飲食、運動、血糖監(jiān)測、服藥指導、糖尿病急慢性并發(fā)癥知識、血糖控制目標等多方面指導。每季度以大講堂形式集中培訓以及糖尿病患者間交流經(jīng)驗，患者定期到中心面對面與家庭醫(yī)生服務團隊隨訪并預約下次隨訪時間。一般管理組：普通門診就診的糖尿病患者，無固定家庭醫(yī)生式服務團隊，每年對患者進行1次面對面隨訪，記錄指標數(shù)值。 結(jié)果 規(guī)范化管理組空腹血糖值、餐后2 h血糖值、糖化血紅蛋白、血脂、血壓等指標明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 2型糖尿病患者給予規(guī)范的社區(qū)管理，可提高血糖、血壓、血脂等各項指標的控制率，提升自我管理水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。

[關鍵詞] 2型糖尿病；社區(qū)管理；規(guī)范管理

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）01（b）-0188-02

我國已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。該研究選取2014年9月—2016年2月在萬壽路社區(qū)服務中心就診的2型糖尿病患者80例為研究對象，分為兩組探討規(guī)范社區(qū)管理對于提高患者血糖、血壓、血脂等各項指標的控制率，提升患者自我管理能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2016年2月萬壽路社區(qū)服務門診就診的2型糖尿病患者80例為研究對象。隨機分為規(guī)范管理組與一般管理組。其中，規(guī)范管理組男性28例，女性12例，平均年齡（64.5±10.5）歲；平均病程（14.3±2.5）年。一般管理組男性27例，女性13例，平均年齡（65.3±11.2）歲；平均病程（13.8±4.0）年。兩組患者在年齡、性別及病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

一般管理組均為普通門診就診的糖尿病患者，無固定家庭醫(yī)生式服務團隊，不定期隨訪，每年對患者至少進行1次面對面隨訪，記錄指標數(shù)值。規(guī)范管理組依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中糖尿病管理標準，由家醫(yī)服務團隊中家庭醫(yī)生和社區(qū)護士做一對一健康指導，從飲食、運動、血糖監(jiān)測、服藥指導、糖尿病急慢性并發(fā)癥知識、糖尿病綜合控制目標等多方面指導。每季度以大講堂形式集中培訓以及糖尿病患者間交流經(jīng)驗，患者到中心面對面與家庭醫(yī)生服務團隊隨訪并預約下次隨訪時間。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 建立健康檔案 為每位患者建立健康檔案，客觀記錄患者姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、就診情況、用藥情況、生活習慣等，為臨床治療及護理提供參考；實施病例動態(tài)管理[2]。

1.2.2 健康宣教 對規(guī)范管理組的40例患者進行健康宣教，通過門診面對面教育、發(fā)放宣傳單頁、視頻講座、舉辦患者間經(jīng)驗交流會等形式對糖尿病患者進行個體化的教育與指導，使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，避免盲目性。

1.2.3 飲食指導 科學的飲食方案是控制病情的有效方法之一。根據(jù)個人的情況分別制訂飲食計劃，規(guī)定每人每天的進餐次數(shù)及進食量，保證碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白質(zhì)占15%，限制鈉鹽的攝入量，每天控制在6 g以下，油25 g以下，合理搭配各類食物[3]。

1.2.4 運動指導 規(guī)律運動也是糖尿病病情控制的有效手段之一。按照患者病情及身體耐受性，制訂科學的運動方案，要求患者按照運動方案進行鍛煉，有氧運動≥150 min/d。規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減輕體重，減少心血管危險因素。

1.2.5 血糖監(jiān)測 血糖測定的次數(shù)取決于患者的病情和治療方案，針對不同患者制訂個體化方案，一旦血糖值出現(xiàn)異常，則及時查找原因。

1.2.6 藥物指導 針對患者的不同用藥方案由醫(yī)生和社區(qū)護士一對一做個體化的用藥指導。使患者基本掌握降糖藥物的適應癥、不良反應、服藥注意事項以及胰島素注射技術等知識。

1.3 觀察指標

觀察、測定兩組患者社區(qū)管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯控制情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行該研究所得數(shù)據(jù)的分析與處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FPG、2 hPG及HbAlc指標比較

規(guī)范管理組2 hPG、HbAlc及FPG等指標均明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標比較

經(jīng)規(guī)范管理組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血壓比較

規(guī)范管理組血壓明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。長期的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，可導致心臟、腎臟、眼、神經(jīng)、血管等組織器官的慢性進行性病變及功能減退、衰竭。而糖尿病的這些慢性并發(fā)癥嚴重威脅著患者的生命和生活質(zhì)量，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病，糖尿病患者下肢截肢的相對危險是非糖尿病患者的40倍，糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致成人失明的主要原因，糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因等，正是由于糖尿病的高患病率、高致殘率、高致死率的特點，引起了社會各界的高度重視。在我國近年來，糖尿病及其并發(fā)癥直接醫(yī)療費用接近188 億元，占國民醫(yī)療費用的4.12%[4]。

糖尿病是一種終身性疾病，需要長期接受治療。在治療中，不能單純的依賴藥物治療來控制血糖，而是需要對患者進行連續(xù)的系統(tǒng)的管理，才能達到控制血糖、預防并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率的目的。這種連續(xù)的管理模式與家庭醫(yī)生式服務團隊的工作模式與方法相貼近，對于入規(guī)范化管理組的糖尿病患者，為每位患者建立健康檔案，完善慢病病歷，通過門診面對面教育、大講堂、舉辦患者間經(jīng)驗交流會等形式對糖尿病患者進行個體化的教育與指導；根據(jù)個人的情況制訂飲食計劃，指導患者合理搭配各類食物；按照患者病情及身體耐受性，幫助制訂科學的運動方案；針對患者的不同用藥方案由醫(yī)生和社區(qū)護士一對一做個體化的用藥指導及血糖監(jiān)測次數(shù)的指導。通過這種連續(xù)的系統(tǒng)的管理，不僅提高了患者治療的依從性、自我管理能力，也使得糖尿病患者的血糖、血脂、血壓等綜合目標的控制率大大提升。

4 結(jié)論

綜上所述，2型糖尿病患者為終身伴隨性疾病，給予患者規(guī)范的社區(qū)管理，可提高患者血糖、血壓、血脂等各項指標的控制率，提升患者自我管理能力，對預防并發(fā)癥的發(fā)生，延緩并發(fā)癥的進展，降低致殘率和病死率有重要意義。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014（7）：447-498.

[2] 宋徽江，莊康路，張文權.2型糖尿病患者社區(qū)強化管理兩年效果評價[J].中國全科醫(yī)學，2014，10（8）：1161-1163.

[3] 李萍，楊金祿.社區(qū)管理干預2型糖尿病患者124例效果分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，11（8）：84-85.

[4] 陳麗娟. 糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院規(guī)范化管理的療效觀察[J].糖尿病新世界，2015，2（5）：13-14.

（收稿日期：2016-10-17）