超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢阻滯在上肢手術(shù)中的臨床研究

李強(qiáng)　曾菲　林育南

摘要：目的 觀察超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇擇期行上肢手術(shù)的患者30例，隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯組（B組）和盲穿異感臂叢神經(jīng)阻滯組組（C組），每組15例。B組患者在超聲引導(dǎo)下行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，c組患者采用傳統(tǒng)盲穿異感法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組患者一般情況、阻滯操作時(shí)間、阻滯成功率、感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、并發(fā)癥及患者滿意度。結(jié)果 B組患者阻滯操作時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間較c組患者短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組患者阻滯并發(fā)癥發(fā)生率較c組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其患者滿意度較c組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可以縮短感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、提高麻醉效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；肌間溝入路；臂叢阻滯；上肢手術(shù)

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上常用的一種外周神經(jīng)阻滯方法，用于上肢手術(shù)的麻醉，是一種效果確切，性價(jià)比高的麻醉方法。傳統(tǒng)臂叢阻滯技術(shù)依賴患者體表標(biāo)志定位方法，在穿刺過程中，通過穿刺針觸碰臂叢神經(jīng)而引發(fā)患者”電擊”樣異感從而達(dá)到定位目的。近年來，隨著超聲在麻醉領(lǐng)域的運(yùn)用，超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯也逐漸應(yīng)用于臨床。我們利用超聲引導(dǎo)下肌間溝人路臂叢阻滯用于上肢手術(shù)，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年7月-2014年12月接受擇期臂叢阻滯麻醉的患者30例，年齡27-58歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無肝腎功能障礙，無心、肺及凝血系統(tǒng)疾患，局部皮膚無感染及破潰，其中上臂手術(shù)11例、前臂手術(shù)12例、手腕手指手術(shù)7例。隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯組（B組）和盲穿異感臂叢神經(jīng)阻滯組組（c組），其中B組15例，c組15例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術(shù)前均禁食8 h，于入室前30 min均肌注魯米那1.0g、阿托品0.5 mg。入室后予患者持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。開放靜脈通道后，所有患者均取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，操作區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。B組患者采用PHLIPCX cart便攜式超聲儀高頻線性探頭引導(dǎo)穿刺定位，將探頭涂抹超導(dǎo)凝膠后用無菌薄膜包裹，置于肌間溝處，通過調(diào)整探頭角度、掃描深度及探頭增益獲得清晰的肌間溝臂叢神經(jīng)圖像，通過平面內(nèi)注射技術(shù)，以探頭外側(cè)緣為進(jìn)針點(diǎn)沿探頭長軸平面進(jìn)針，當(dāng)針頭進(jìn)入到神經(jīng)表面后下方后，回抽無血開始注藥。c組患者以體表標(biāo)志即前、中斜角肌夾角平環(huán)狀軟骨平面處進(jìn)針，進(jìn)針過程中調(diào)整不同的進(jìn)針方向引出患者”觸電”樣異感，當(dāng)異感放射至肘關(guān)節(jié)以下時(shí)，回抽無血開始注藥。兩組患者均注入0.75%羅哌卡因25-30 m1。兩組患者分別由同一名麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成阻滯操作。

當(dāng)患者出現(xiàn)麻醉效果欠佳或不理想時(shí)，靜脈給予患者布托啡諾0.5 mg或1 mg，當(dāng)臂叢阻滯完全無效時(shí)，則通過和患者及手術(shù)醫(yī)師溝通，改變麻醉方式為全身麻醉。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄①兩組患者阻滯操作時(shí)間（從開始進(jìn)針到開始注藥時(shí)間）；②兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（酒精棉球測(cè)試法）；③阻滯成功率及術(shù)中添加布托啡諾劑量；④并發(fā)癥發(fā)生情況（不適感、刺破血管、止血帶疼痛及/loner's綜合征）；⑤患者滿意度（滿意=如果有需要下次仍然實(shí)用相同技術(shù)，不滿意=不愿意使用相同技術(shù)）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者阻滯操作時(shí)間比較 B組患者阻滯所用時(shí)間為（3.5±1.2）min，明顯少于c組患者所用（5.2±1.9）min，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較 B組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為（10.3±4.7）min，明顯少于c組患者起效的（17.8±6.8）min，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者阻滯成功率比較 B組患者阻滯成功率為100%，c組患者成功率為93.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表2）。c組患者中有1例患者出現(xiàn)阻滯不全情況，術(shù)中添加布托啡諾。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者中僅有1例患者出現(xiàn)穿刺過程中的不適感，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)疼痛，c組患者中有6例患者出現(xiàn)不適感，除表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)疼痛外，還表現(xiàn)為出現(xiàn)穿刺過程中出現(xiàn)”觸電”樣異感，另外c組患者中出現(xiàn)4例刺破血管、2例出現(xiàn)Honer's綜合征、1例阻滯不全出現(xiàn)止血帶疼痛。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.6兩組患者滿意度比較 B組患者中有1例患者對(duì)此次穿刺不滿意，c組患者中有6例，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3.討論

臂叢神經(jīng)阻滯因?yàn)橄鄬?duì)操作簡單、性價(jià)比高而常作為上肢手術(shù)的首選麻醉方法。以往麻醉醫(yī)生主要依靠患者體表標(biāo)志進(jìn)行穿刺定位，以尋找神經(jīng)”觸電”樣異感來進(jìn)行阻滯lll。但體表標(biāo)志卻因患者自身因素而各不相同，而異感定位有賴于患者自身配合，常常導(dǎo)致患者不適感的發(fā)生。

近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷完善以及超聲儀的不斷小型化，超聲技術(shù)在臨床麻醉中的運(yùn)用逐漸增多。正常情況下，在超聲顯像中肌間溝處臂叢神經(jīng)二維靜態(tài)縱切表現(xiàn)為條索狀、平行排列但不完全連續(xù)的低回聲區(qū)及分隔期間的強(qiáng)回聲帶；橫切表現(xiàn)為類圓型、內(nèi)含二到三個(gè)小低回聲區(qū)及包繞其周圍的小強(qiáng)回聲帶。當(dāng)肢體發(fā)生屈曲或伸直時(shí)，肌腱和韌帶隨肢體運(yùn)動(dòng)主動(dòng)平行滑動(dòng)，臂叢神經(jīng)也隨之發(fā)生牽拉滾動(dòng)。

由于超聲技術(shù)的無放射源、實(shí)時(shí)、輕便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在麻醉領(lǐng)域的運(yùn)用中逐漸顯露出其無可比擬的優(yōu)越性。超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯能夠精確顯示神經(jīng)位置，特別適合解剖標(biāo)志顯示不清楚的肥胖患者，同時(shí)還特別適合不能溝通的患者；另外超聲還能提供實(shí)時(shí)的影像引導(dǎo)，在穿刺過程中可以根據(jù)超聲圖像調(diào)整穿刺方向和深度；超聲還可以識(shí)別鄰近目標(biāo)神經(jīng)的重要解剖結(jié)構(gòu)，如動(dòng)脈、胸膜等，避免這些鄰近結(jié)構(gòu)在穿刺中的損傷及注藥時(shí)的誤入；超聲還可以實(shí)時(shí)顯示局麻藥物在目標(biāo)神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況。在我們的研究中就發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯其阻滯操作時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均較傳統(tǒng)盲穿手法所需時(shí)間短，同時(shí)超聲引導(dǎo)組的并發(fā)癥發(fā)生情況如患者不適感、刺破血管、止血帶疼痛和Honer's綜合征發(fā)生情況較傳統(tǒng)盲穿組為低，另外，患者滿意度也較傳統(tǒng)盲穿組高。

雖然超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯有著其他阻滯方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但是據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢阻滯也存在阻滯不全的問題，主要原因可能時(shí)在肌間溝水平，由于其他組織的干擾導(dǎo)致Cs-T1神經(jīng)根不能充分顯示在超聲圖像中，最終導(dǎo)致尺神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生。另外一些研究還指出，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合使用肌間溝和腋路法，把局麻藥直接注射到尺神經(jīng)周圍則可很好的解決這一問題。

綜上所述，超聲引導(dǎo)肌問溝臂叢神經(jīng)阻滯優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿法，值得在臨床麻醉中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。