運動再學習訓練對腦卒中急性期偏癱患者運動功能的康復作用

關 敏 劉四維 李寶金 李 程 屈 云

運動再學習訓練對腦卒中急性期偏癱患者運動功能的康復作用

關 敏 劉四維 李寶金 李 程 屈 云

目的探討運動再學習訓練對腦卒中急性期偏癱患者運動功能的康復作用。方法共64例腦卒中急性期（病程≤14 d）偏癱患者隨機接受腦卒中常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復訓練（對照組，32例）以及在此基礎上聯(lián)合運動再學習訓練（觀察組，32例），采用Fugl?Meyer平衡功能評價量表（FMA?Balance）、改良Rivermead移動指數(shù)（MRMI）和改良Barthel指數(shù)（mBI）評價訓練前后運動功能。結果64例患者均順利完成康復訓練，無一例發(fā)生嚴重不良事件，僅少數(shù)患者訓練后偶有輕度疲勞感，休息后緩解。與訓練前相比，訓練后兩組患者FMA?Balance評分（P=0.000）、MRMI評分（P= 0.000）和mBI評分（P=0.000）增加；與對照組相比，訓練后觀察組患者FMA?Balance評分（P=0.031）、MRMI評分（P=0.013）和mBI評分（P=0.049）亦增加。結論腦卒中患者早期進行運動再學習訓練有助于運動功能的康復。

卒中；偏癱；運動活動；康復

目前，國內外均推薦卒中單元用于腦卒中急性期（發(fā)病≤14 d）的康復治療［1?3］。卒中單元是一種多元管理模式，將藥物治療、康復訓練和健康教育整合，多學科協(xié)作，對腦卒中有肯定療效［4］。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，在神經功能缺損無加重的情況下，生命體征平穩(wěn)后24～48小時即可開始康復治療［5］。運動再學習（MRP）訓練是一種運動療法［6］，將中樞神經系統(tǒng)損傷后的運動功能康復視為一種再學習或再訓練的過程，以生物力學、運動科學、神經科學、認知心理學等為理論基礎，強調以任務為導向作業(yè)療法，重視運動功能實用性，并強調患者主觀認知和主動參與。本研究探討運動再學習訓練對腦卒中急性期偏癱患者運動功能的康復作用。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）缺血性卒中的診斷均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的標準，并經頭部MRI檢查證實。（2）均為急性期偏癱患者。（3）年齡40～80歲，病程≤14 d。（4）本研究經四川大學華西醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準（1）病程＞14 d。（2）既往有偏癱病史。（3）既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性缺血性神經功能缺損病史。（4）伴嚴重認知功能、言語功能、情緒和心理障礙，不能正確執(zhí)行運動指令。（5）缺乏主動康復訓練意識，依從性和積極性較差。（6）體質較差不能耐受康復訓練。

3.一般資料選擇2014年9月-2015年9月在四川大學華西醫(yī)院華西康復醫(yī)學中心進行康復訓練的缺血性卒中急性期偏癱患者64例，男性32例，女性32例；年齡40～78歲，平均（62.31±9.64）歲；病程1～12 d，平均（6.16±2.44）d；梗死灶分別位于基底節(jié)區(qū)41例（64.06%）、大腦皮質17例（26.56%）、其他部位6例（9.38%）。

二、研究方法

1.常規(guī)治療所有患者入院后均予以腦卒中常規(guī)藥物治療，包括改善腦循環(huán)藥、營養(yǎng)神經藥、抗血小板藥和調脂藥等。臨床癥狀不再進展、生命體征平穩(wěn)后24～48 h即開始常規(guī)康復訓練，包括神經促通技術和物理治療。（1）神經促通技術：以神經發(fā)育學為理論基礎，在康復治療師的引導下進行主動訓練，促進正常運動模式、抑制和避免異常運動模式，包括良肢位擺放、關節(jié)被動輔助運動、橋式運動等。（2）物理治療：主要包括神經肌肉電刺激、循環(huán)式氣壓治療、超短波治療、針灸治療等。

2.運動再學習訓練采用隨機數(shù)字表法隨機分為2組，對照組僅予上述常規(guī)治療；觀察組在常規(guī)治療基礎上進一步予運動再學習訓練。根據(jù)腦卒中急性期偏癱患者的主要臨床表現(xiàn)（肌張力下降、隨意運動消失、移動能力障礙和平衡功能障礙）設計訓練步驟，共分為4個步驟，即缺失的運動成分分析；缺失的運動成分練習；功能性任務練習；優(yōu)化技巧，將練習轉移至實際生活環(huán)境中。訓練內容包括：（1）軀干移動訓練。①軀干、腰腹部、腰背部肌肉的誘發(fā)訓練。②仰臥位至健側臥位的翻身轉移訓練。③健側臥位至床邊坐起的轉移訓練。（2）伸夠物體和操作訓練。①肩胛帶在輔助下隨康復治療師進行上下、左右、環(huán)轉活動訓練。②誘發(fā)上肢伸夠物體（支撐患側上肢前屈90°，隨康復治療師的手在一定范圍內活動，或碰觸自己額頭、枕頭、床面等）。（3）行走準備訓練。①腓腸肌、股直肌等軟組織牽伸訓練。②下肢肌肉簡單主動訓練（如俯臥位主動伸髖和屈膝動作）。（4）站起和坐下訓練。①高坐位時臀部抬離訓練。②床椅轉移訓練。（5）坐位訓練。①坐位重心轉移時姿勢調整。②坐位時碰觸前方、前下方、左右兩側物體。③比目魚肌軟組織牽伸訓練。④足后置訓練。上述訓練均需在康復治療師指導下進行，每天45 min，每周5 d，連續(xù)訓練2周。訓練時康復治療師需充分利用演示、指令、視聽反饋等技巧，使患者能夠順利形成對運動技巧的認知、聯(lián)想和自發(fā)三階段；當患者及其家屬充分認知并理解訓練要點后，患者可在家屬幫助下每天再進行2次訓練、每次30 min。

3.運動功能評價由同一位不參與康復訓練的康復治療師分別于訓練前和訓練2周時進行運動功能評價。（1）平衡功能評價：采用Fugl?Meyer平衡功能評價量表（FMA?Balance）［7］，包括7項內容，每項內容分為0～2分共3級，總評分14分，評分越高、平衡功能越佳。（2）運動功能評價：采用改良Rivermead移動指數(shù)（MRMI）［8］，包括8項內容，每項內容分為0～5分共6級，總評分40分，評分越高、移動能力越佳。（3）日常生活活動能力（ADL）評價：采用改良Barthel指數(shù)（mBI），包括10項內容，總評分100分，評分≤40分，生活完全需要他人幫助；41～60分，生活部分需要他人幫助；＞60分，生活基本自理。

4.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者訓練前后運動功能的比較，采用前后測量設計的方差分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

一、一般資料的比較

64例患者根據(jù)康復訓練方法的不同分為對照組和觀察組。（1）對照組：32例患者，男性18例，女性14例；年齡40～78歲，平均為（61.97±9.78）歲；病程1～12 d，平均（6.31±2.32）d；梗死灶分別位于基底節(jié)區(qū)18例（56.25%）、大腦皮質12例（37.50%）、其他部位2例（6.25%）。（2）觀察組：共32例患者，男性14例，女性18例；年齡43～77歲，平均（62.66± 9.65）歲；病程2～12 d，平均（6.00±2.59）d；梗死灶分別位于基底節(jié)區(qū)21例（65.62%）、大腦皮質7例（21.88%）、其他部位4例（12.50%）。兩組患者性別、年齡、病程和梗死灶部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between 2 groups

二、運動功能的比較

本組64例患者均順利完成2周的康復訓練，無一例發(fā)生嚴重不良事件，僅少數(shù)患者訓練后偶有輕度疲勞感，休息后恢復。與訓練前相比，訓練后兩組患者FMA?Balance評分（P=0.000）、MRMI評分（P=0.000）和mBI評分（P=0.000）均增加；與對照組相比，訓練后觀察組患者FMA?Balance評分（P= 0.031）、MRMI評分（P=0.013）和mBI評分（P= 0.049）亦增加，提示運動再學習訓練有助于提高腦卒中急性期偏癱患者的運動功能（表2，3）。

討論

腦卒中后早期進行康復訓練有助于增加運動感受器的傳入活動和大腦皮質的傳出活動，可以促進大腦皮質的神經功能重塑［9］，對急性腦卒中患者運動功能康復和減少并發(fā)癥具有重要意義［10］。中華醫(yī)學會神經病學分會神經康復學組發(fā)布的《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》［11］以及美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA）共同制定的《成人腦卒中康復指南》［12］均強調腦卒中后早期康復訓練的必要性。值得注意的是，腦卒中14天內進行主動康復訓練，康復治療師應對其安全性更加謹慎，根據(jù)患者病情嚴重程度和個體化情況有步驟、有計劃地選擇適宜的康復訓練項目、訓練量和訓練難度，做好保護措施，實時監(jiān)測心率、呼吸、血壓和動脈血氧飽和度（SaO2）等生命體征，適時詢問患者主觀感受，盡可能避免不良事件的發(fā)生。運動再學習訓練強調創(chuàng)造適宜的訓練環(huán)境，激勵患者主動訓練，通過正確的運動方法誘發(fā)肌肉活動并訓練運動控制能力。動物實驗顯示，運動再學習訓練可以促進缺血性卒中獼猴梗死灶周圍神經元和血管修復再生，提高缺血?再灌注后神經功能［13］。Langhammer和Stanghelle［14］研究顯示，以任務為導向運動再學習可以提高腦卒中急性期康復訓練質量。因此認為，腦卒中后在真實作業(yè)環(huán)境中反復練習是一種關鍵刺激，可以促進腦組織產生新的、更有效的功能連接［6］。

在本研究中，兩組患者性別、年齡、病程和梗死灶部位等一般資料無明顯差異，均衡可比。訓練后兩組患者平衡功能、移動能力和日常生活活動能力均較訓練前提高，且觀察組提高幅度較對照組顯著，表明腦卒中早期進行運動再學習訓練有助于運動功能的康復。究其原因，運動再學習訓練強調主動訓練，要求患者能夠分析功能障礙的原因、學會解決問題的方法，從而積極、主動參與到康復訓練中。正確運用運動再學習訓練可以使患者在脫離康復治療師監(jiān)督時也能進行高質量的自我訓練，使治療時間最大化［15］。

本研究康復訓練強調從殘留功能出發(fā)，針對主要問題提供個體化訓練方案。運動再學習訓練要求患者學習對軀干節(jié)段運動的控制能力，掌握相應運動技巧，獲得空間組合和時間順序的高效率［15］，從而達到低能耗運動的目的［16］。本研究康復訓練設計著重分析腦卒中急性期偏癱患者床上運動中的軀干參與性，重點訓練軀干和肢體近端的運動反應，根據(jù)病房實際條件要求患者早期在必要的輔助下主動翻身和床邊坐起，故觀察組患者運動功能均較對照組明顯提高。腦卒中患者早期獲得軀干控制能力和轉移能力［17］，可以促進坐位平衡功能的恢復，有利于減少并發(fā)癥［18］，提高運動感覺敏感性，從而提高患者生活質量［19］。

表2 兩組患者訓練前后FMA?Balance、MRMI和mBI評分的比較Table 2.Comparison of FMA?Balance,MRMI and mBI scores between 2 groups before and after treatment

表2 兩組患者訓練前后FMA?Balance、MRMI和mBI評分的比較Table 2.Comparison of FMA?Balance,MRMI and mBI scores between 2 groups before and after treatment

FMA?Balance，F(xiàn)ugl?Meyer Assessment Scale?Balance，F(xiàn)ugl?Meyer平衡功能評價量表；MRMI，Modified Rivermead Mobility Index，改良Rivermead移動指數(shù)；m BI，modified Barthel Index，改良Barthel指數(shù)。The same for table below

?

表3 兩組患者訓練前后FMA?Balance、MRMI和mBI評分的前后測量設計的方差分析表Table 3.ANOVA for pretest?posttest measurement design of the FMA?Balance score,MRMI score and mBI score between 2 groups before and after treatment

然而，本研究亦有其局限性：（1）研究對象的選擇范圍較窄，對患者及其家屬的配合度和認知功能的要求較高。（2）康復訓練時間較短，未能充分顯示出各種康復訓練方案的療效差異。（3）康復訓練均在病房內完成，訓練環(huán)境單一，不能充分發(fā)揮運動再學習訓練的任務導向性，不能提供豐富的優(yōu)化技巧方案。（4）未進行進一步隨訪，運動再學習訓練的長期療效尚待長期隨訪研究。

綜上所述，采用運動再學習訓練對腦卒中后早期患者進行康復訓練安全、有效；對腦卒中急性期偏癱患者平衡功能、移動能力和日常生活活動能力有明顯改善作用。

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Effect of motor relearning programme on motor function recovery of acute stroke patients with hemiplegia

GUAN Min,LIU Si?wei,LI Bao?jin,LI Cheng,QU Yun
Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041, Sichuan,China

QU Yun(Email:quyben@163.com）

ObjectiveTo explore the effect of motor relearning programme(MRP)on motor function recovery of patients with hemiplegia after acute stroke.MethodsA total of 64 hemiplegic patients with acute stroke(duration≤14 d)were randomly divided into 2 groups:control group(N=32) and observation group(N=32).Control group received routine drug therapy and conventional rehabilitation training,and observation group was treated by routine therapy and MRP training.Fugl?Meyer Assessment Scale?Balance(FMA?Balance),Modified Rivermead Mobility Index(MRMI)and modified Barthel Index(mBI)were used to assess the motor function of patients in both groups before and after treatment.ResultsAll patients successfully completed the rehabilitation training without severe adverse events.A few patients felt fatigue occasionally after training and recovered after rest. Compared to before treatment,the FMA?Balance score(P=0.000),MRMI score(P=0.000)and mBI score(P=0.000)after treatment in both groups were significantly increased.Compared to control group, the FMA?Balance score(P=0.031),MRMI score(P=0.013)and mBI score(P=0.049)after treatment in observation group were significantly increased.ConclusionsMRP training in the early stage of stroke is beneficial to the recovery of motor function of patients.

Stroke;Hemiplegia;Motor activity;Rehabilitation

2017?02?15）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.007

610041成都，四川大學華西醫(yī)院華西康復醫(yī)學中心

屈云（Email：quyben@163.com）