王媛媛 付航宇

·護(hù)理研究·

兩種預(yù)沖方法在血液透析聯(lián)合血液灌流中的臨床應(yīng)用效果

王媛媛 付航宇

目的 研究比較兩種預(yù)沖方法在血液透析聯(lián)合血液灌流中的臨床應(yīng)用效果。方法 選擇60例維持性血液透析患者分別采用方法一及方法二預(yù)沖方法進(jìn)行自身對(duì)照，評(píng)估預(yù)沖成本、時(shí)間及護(hù)士評(píng)價(jià)，比較各治療參數(shù)、壓力指標(biāo)及灌流器和透析器凝血情況。結(jié)果 方法一預(yù)沖成本及時(shí)間多于方法二；護(hù)士對(duì)方法二評(píng)價(jià)優(yōu)于方法一(P<0.05)；方法一灌流器與透析器凝血等級(jí)高于方法二(P<0.05)；方法一靜脈壓、跨膜壓及靜脈壓差值高于方法二(P<0.05)。結(jié)論 預(yù)沖方法二可節(jié)約治療成本，簡(jiǎn)化操作流程和減少工作負(fù)荷。同時(shí)，其也能有效預(yù)防凝血發(fā)生，保證治療效果。

血液透析；血液灌流; 預(yù)沖

血液透析聯(lián)合血液灌流是一種復(fù)合式血液凈化療法，是指將患者的血液引出體外首先經(jīng)過(guò)吸附柱(灌流器)，通過(guò)吸附的方法來(lái)清除體內(nèi)內(nèi)源性或外源性毒物，然后血液再經(jīng)過(guò)透析器，利用血液透析的彌散和超濾原理，清除血液中中小分子毒素，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，最后將凈化后的血液回輸患者體內(nèi)。治療前，充分預(yù)沖管路和灌流器是保證患者治療順利、安全、有效的重要因素之一。在本研究期不同階段內(nèi)，我科對(duì)兩種預(yù)沖方法分析比較效果并評(píng)估，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我院維持性血液透析患者60例，其中男31例，女29例；平均年齡(36.00±18.74) 歲；透析年限(6.08±2.36)年；原發(fā)?。耗I小球腎炎27例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病16例，多囊腎2例，狼瘡腎1例，痛風(fēng)腎1例。入選者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為血液透析治療1年以上者，治療時(shí)間4h。(2)采用金寶AK-96透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液,透析液流量500ml/min，低通量合成膜透析器，膜面積1.4m2,HA-130樹(shù)脂灌流器。(3)血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺血流速至少600ml/min。(4)患者凝血時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間均正常，抗凝方式采用肝素鈉抗凝，一般首劑0.5mg/kg,追加劑量10mg/h。(5)意識(shí)清楚且自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)充方法:本組60例患者分別采用兩種預(yù)沖方法進(jìn)行自身對(duì)照，具體做法如下：方法一：①安裝血路管，灌流器垂直固定在支架上，血液入口在灌流器底部，血流方向與灌流器標(biāo)識(shí)一致，有效避免空氣滯留而減少吸附劑的表面積。②用5%葡萄糖溶液500ml充滿動(dòng)脈血路管后，將其與灌流器動(dòng)脈端相連，以100ml/min的速度緩慢灌注灌流器，輕拍、旋轉(zhuǎn)灌流器，排凈其內(nèi)氣體。③將透析器與灌流器串聯(lián)，用低濃度肝素0.9%氯化鈉溶液(每1 000ml的0.9%氯化鈉溶液加入肝素25mg)1 000ml以100ml/min的速度緩慢灌注透析器，再以150～200ml/min的速度沖洗透析器與灌流器。④用高濃度肝素0.9%氯化鈉溶液(每500ml的0.9%氯化鈉溶液加入肝素100mg)500ml以100ml/min的速度密閉循環(huán)30min。⑤最后用0.9%氯化鈉溶液500ml沖凈肝素鹽水。方法二：①首先將100mg肝素鈉注入灌流器內(nèi)，上下180°緩慢反轉(zhuǎn)灌流器10次，放置30min備用，使樹(shù)脂纖維飽和吸附平衡。②安裝血路管，灌流器垂直固定在支架上，血液入口在灌流器底部，血流方向與灌流器標(biāo)識(shí)一致，用5%葡萄糖溶液500ml以100ml/min的速度緩慢灌注。③然后用低濃度肝素0.9%氯化鈉溶液1 000ml以100mlmin的速度沖洗，輕拍、旋轉(zhuǎn)灌流器，盡可能排凈灌流器內(nèi)氣體。④將透析器與灌流器串聯(lián)，最后用0.9%氯化鈉溶液500ml以150～200ml/min的速度沖洗，排凈透析器內(nèi)可見(jiàn)氣體。

1.2.2 血液透析聯(lián)合血液灌流治療方法:血液透析聯(lián)合血液灌流治療2h，血流量180～200ml/min，之后改為血液透析治療2h，血流量200～250ml/min。治療結(jié)束前30min終止肝素鈉靜脈注射。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩種預(yù)沖方法的預(yù)沖時(shí)間、肝素用量和生理鹽水用量。(2)比較24例隨機(jī)選擇護(hù)士對(duì)兩種預(yù)沖方法評(píng)價(jià)：包括操作難易程度、操作步驟復(fù)雜程度、護(hù)士在操作中付出關(guān)注程度。(3)評(píng)價(jià)兩種預(yù)沖方法灌流器及透析器凝血情況。(4)統(tǒng)計(jì)兩種預(yù)沖方法對(duì)治療參數(shù)的影響包括超濾量、治療時(shí)間、起始靜脈壓、結(jié)束靜脈壓、靜脈壓差值(起始值與結(jié)束值之差)、起始跨膜壓、結(jié)束跨膜壓。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 預(yù)沖時(shí)間判定：以安裝血路管為起始時(shí)間，以停止血泵結(jié)束預(yù)沖為終止時(shí)間，預(yù)沖全程操作者統(tǒng)一操作流程和標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 壓力指標(biāo)判定：靜脈壓：測(cè)定靜脈回流阻力，治療中壓力值恒定，通常為2.66～19.95kPa(20～150mmHg)[1]，如壓力升高差值大于6.7kPa(50mmHg)提示靜脈回路可能梗阻[2]?？缒海簻y(cè)定透析器半透膜兩側(cè)的液體靜壓，壓力值50～200mmHg提示透析器工作性能良好，大于300mmHg提示透析器工作性能下降，可能出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象[3]。

1.4.3 終止治療判定：靜脈壓、跨膜壓異常升高和(或)灌流器、透析器出現(xiàn)Ⅲ級(jí)凝血，終止治療。

1.4.4 凝血等級(jí)判定：凝血Ⅰ級(jí)：灌流器凝血樹(shù)脂顆粒<10%，和/或透析器纖維凝血<10%；凝血Ⅱ級(jí)：灌流器凝血樹(shù)脂顆粒<50%，和/或透析器纖維凝血<50%；凝血Ⅲ級(jí)：灌流器凝血樹(shù)脂顆粒>50%，和/或透析器纖維凝血>50%[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩種預(yù)沖方法預(yù)沖時(shí)間與成本情況 見(jiàn)表1。

表1 兩種預(yù)沖方法預(yù)沖時(shí)間與成本情況 n=60

2.2 護(hù)士對(duì)兩種預(yù)沖方法在操作難易程度，操作步驟復(fù)雜程度、操作中護(hù)士需付出的關(guān)注程度方面情況比較 見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士對(duì)兩種預(yù)沖方法的評(píng)價(jià)比較情況 n=24，例(%)

2.3 兩種預(yù)沖方法凝血情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩種預(yù)沖方法凝血情況的比較 n=60，例(%)

2.4 兩種預(yù)沖方法治療參數(shù):超濾量、起始靜脈壓、起始跨膜壓、治療時(shí)間、結(jié)束靜脈壓、靜脈壓差值與結(jié)束跨膜壓的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩種預(yù)沖方法治療參數(shù)的比較 ±s

3 討論

尿毒癥患者體內(nèi)目前已被證明的毒素種類(lèi)高達(dá)200種以上[5]，血液透析可以通過(guò)彌散方式清除水溶性好、小分子、不與血漿成分或蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物[6]。血液灌流通過(guò)物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，非選擇性地清除血液中的中大分子毒素及蛋白結(jié)合性毒素[5]。兩種治療模式聯(lián)合使用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效清除患者體內(nèi)毒素。臨床上，血液透析聯(lián)合血液灌流預(yù)沖操作環(huán)節(jié)多，過(guò)程復(fù)雜，往往需要消耗較多的人力、精力與物力。本研究表1數(shù)據(jù)顯示，方法一所需要的預(yù)沖時(shí)間和液體成本明顯多于方法二；表2中護(hù)士對(duì)兩種預(yù)沖方法的評(píng)價(jià)，方法一較方法二操作難度較大，操作步驟繁瑣。由此可見(jiàn)方法二節(jié)省治療成本，簡(jiǎn)化操作環(huán)節(jié)，降低操作難度，減輕工作負(fù)擔(dān)。

樹(shù)脂灌流器是由中性大孔樹(shù)脂顆粒組成，具有吸附容量大，吸附速度快，機(jī)械強(qiáng)度高，血液相容性好，對(duì)人體無(wú)害等特點(diǎn)[7]。吸附效果與接觸時(shí)間、面積、速度等有關(guān)。肝素鈉是一種陰離子硫酸粘多糖，有較強(qiáng)的陰電荷，可吸附到樹(shù)脂表面。本研究中方法一的原理是樹(shù)脂材料與高、低濃度的肝素鹽水動(dòng)態(tài)接觸吸附；方法二的原理是樹(shù)脂材料對(duì)肝素鈉原液進(jìn)行靜態(tài)接觸吸附。從表3結(jié)果我們可以看出，方法二灌流器、透析器Ⅰ級(jí)及其以下凝血發(fā)生率高于方法一，而Ⅱ～Ⅲ級(jí)凝血發(fā)生率低于方法一，這說(shuō)明靜態(tài)時(shí)樹(shù)脂與肝素鈉已達(dá)到吸附平衡，肝素飽和度效果理想。

血液透析聯(lián)合血液灌流治療時(shí)，引出體外的血液與灌流器、透析器、血路管接觸會(huì)激活凝血因子，引發(fā)內(nèi)源性凝血反應(yīng)，同時(shí)血漿蛋白會(huì)在體外循環(huán)管路中形成血漿蛋白膜，凝集血小板使其粘附聚集及栓溶亢進(jìn)，導(dǎo)致血栓形成發(fā)生凝血。肝素鈉主要作用于內(nèi)源性凝血途徑，與抗凝酶Ⅲ1∶1結(jié)合，使抗凝血酶Ⅲ構(gòu)成改變，滅活凝血酶，達(dá)到抗凝血作用[8]。但灌流器吸附劑表面較透析膜粗糙，且表面積(1 000m2/g)比一般透析膜面積(0.9～1.5m2)大[9]，加之治療血流速度較慢，下灌流器時(shí)血泵停止，少許空氣可從斷開(kāi)處進(jìn)入血路管，因此為預(yù)防凝血發(fā)生，抗凝劑用量往往大于單純血液透析[10]。但長(zhǎng)期使用肝素，其不良反應(yīng)卻不容忽視，如出血、過(guò)敏、血小板減少等，長(zhǎng)期使用會(huì)引起骨質(zhì)疏松、脫發(fā)、高脂血癥等[11]。本研究表4顯示在不增加肝素劑量的前提下，兩種方法超濾量比較無(wú)差異，排除了超濾量對(duì)凝血的影響。靜脈壓、跨膜壓在治療起始時(shí)壓力值無(wú)顯著差異，治療結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的靜脈壓和跨膜壓值，方法一均高于方法二，治療前后靜脈壓差值方法一明顯高于方法二，而治療時(shí)間方法一明顯少于方法二，存在顯著差異。由此可見(jiàn)，方法二能減少樹(shù)脂對(duì)患者血液內(nèi)肝素的吸附，既達(dá)到預(yù)防凝血的目的又能保證用藥安全。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.047

110001 遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化室

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1002-7386(2017)08-1278-03

2016-10-27)