騎跨橫竇硬膜外血腫手術(shù)治療

郭子泉+王朝平+周業(yè)

摘要：目的 探討騎跨橫竇硬膜外血腫的手術(shù)指證、手術(shù)方法及療效。方法 收集2006年1月～2016年1月海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科騎跨橫竇硬膜外血腫21例的臨床資料，對(duì)患者的傷情、手術(shù)情況等進(jìn)行回顧性分析。按手術(shù)方式分為骨窗開(kāi)顱手術(shù)組及骨瓣開(kāi)顱手術(shù)組，比較兩組之間療效和并發(fā)癥。結(jié)果 骨窗開(kāi)顱12例、骨瓣開(kāi)顱9例，傷后6個(gè)月GOS評(píng)分，恢復(fù)良好分別為：6（29.00%），7（33.00%）；恢復(fù)不良分別為：3（14.00%），5（24.00%）。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 騎跨橫竇硬膜外血腫早期診斷和及時(shí)手術(shù)對(duì)治療效果有顯著影響，跨竇骨瓣開(kāi)顱術(shù)式是一種安全有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；硬膜外血腫；騎跨橫竇；開(kāi)顱手術(shù)

Abstract：Objective To investigate the surgical indications of epidural hematoma straddling the transverse sinus，and the curative effect of surgery. Methods Clinical data collected from January 2006～2016 year in January in Hainan Province，Qionghai city People's Hospital Department of Neurosurgery epidural hematoma in 21 cases，the patients with injury， surgery were retrospectively analyzed. According to the operation mode is divided into bone window craniotomy group and bone flap craniotomy group，curative effect and complications between the two groups were compared. Results 12 cases of bone window craniotomy，9 cases of craniotomy，6 months after injury GOS score，recovery were 6（29.00%），7（33.00%）；bad recovery were：3（14.00%）， 5（24.00%）.Two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Straddling the transverse sinus epidural hematoma early diagnosis and timely operation has a significant impact on the treatment effect，cross sinus with bone flap craniotomy is a safe and effective treatment method.

Key words：Craniocerebral injury；Epidural hematoma；Riding cross sinus；Craniotomy

外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫是外傷性后顱窩血腫的一種特殊類型。由于臨床上少見(jiàn)和不典型，若不及時(shí)處理，則預(yù)后極差[1]。本文回顧分析騎跨橫竇硬膜外血腫21例的臨床資料、探討診斷、手術(shù)時(shí)機(jī)，骨瓣開(kāi)顱和骨窗開(kāi)顱兩種手術(shù)方式的預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院2006年1月～2016年1月手術(shù)治療21例騎跨橫竇型硬膜外血腫臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)為：CT及手術(shù)確診的患者，不伴有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷及無(wú)明顯占位的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并需手術(shù)開(kāi)顱的其他部位顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷灶，入院后瀕死狀態(tài)或拒絕手術(shù)治療死亡的病例。男15例，女6例，年齡15～78歲，平均（35.5±11.5）歲。致傷原因車禍傷11例，高處墜落傷5例，跌傷3例，打擊傷2例。傷后1～6 h入院，平均3 h。入院時(shí)有頭痛、嘔吐癥狀6例，意識(shí)障礙3例，入院后出現(xiàn)頭痛或原有頭痛嘔吐癥狀加重11例，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或原有意識(shí)障礙程度加深9例，時(shí)間為入院后2 h～3 d，平均8 h，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大4例，術(shù)前兩側(cè)瞳孔散大2例。有16例患者枕部頭皮有不同程度的擦傷、挫傷、裂傷及頭皮血腫。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為骨瓣開(kāi)顱手術(shù)組和骨窗開(kāi)顱手術(shù)組。兩組在性別、年齡、術(shù)前GOS評(píng)分、除手術(shù)方式不同外，術(shù)前及術(shù)后治療方面基本相同，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.3影像學(xué)資料特征 本組患者入院時(shí)均行頭顱CT掃描，首次檢查發(fā)現(xiàn)血腫15例（72.00%），遲發(fā)血腫6例（18.00%）。CT顯示硬膜外血腫（幕上或幕下）與橫竇位置對(duì)應(yīng)，顯示枕骨骨折12例，伴額顳葉腦挫裂傷14例，術(shù)前CT顯示：環(huán)池消失4例，中線移位5例，血腫量 20～30 ml的5例：31～50 ml的12例，51 ml以上4例。

1.4手術(shù)方式 采取枕部血腫側(cè)幕上、下聯(lián)合入路，根據(jù)術(shù)前CT血腫位置和血腫量設(shè)計(jì)骨窗或骨瓣大小。通常采用枕部“？”切口，骨窗開(kāi)顱手術(shù)方法是：通常是幕上骨瓣開(kāi)顱（特殊情況下，為充分減壓，幕上也需去骨瓣減壓），幕下骨窗開(kāi)顱，于橫竇處留一骨橋，利于保護(hù)橫竇及兩側(cè)硬膜懸吊。而骨瓣開(kāi)顱手術(shù)是跨橫竇即幕上、下跨橫竇形成一個(gè)整體骨瓣。我們采取擬形成骨瓣兩側(cè)橫竇上、下各鉆一骨孔，銑刀最后切割或用咬骨鉗咬除跨竇枕骨。血腫清除術(shù)畢，橫竇兩側(cè)枕骨預(yù)先鉆細(xì)小骨孔多個(gè)，以便橫竇兩旁硬膜懸吊于其上，顱骨鎖或顱頜骨內(nèi)固定夾板固定回納之骨瓣。余手術(shù)步驟同常規(guī)開(kāi)顱術(shù)。

1.5觀察指標(biāo)和預(yù)后評(píng)估 觀察術(shù)中出血來(lái)源，術(shù)中頭顱CT復(fù)查結(jié)果，術(shù)后并發(fā)癥的觀察，預(yù)后評(píng)估采用術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以？字2檢驗(yàn)比較兩組預(yù)后差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中見(jiàn)血腫來(lái)源于骨折處板障滲血9例，腦膜血管出血4例，枕部導(dǎo)血管出血3例，橫竇損傷5例，本組患者術(shù)后1 d、3 d、及1 wCT復(fù)查顯示血腫清除幾達(dá)100%。

2.2預(yù)后評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，分級(jí)描述：1分-死亡，2分-植物生存，3分-嚴(yán)重殘障，4分-輕度殘障，5分-恢復(fù)良好。預(yù)后較好患者（5分+4分），預(yù)后不良患者（1分+2分+3分），見(jiàn)表2。

2.3并發(fā)癥分析 骨窗開(kāi)顱術(shù)后有1例皮下積液，1例枕部硬膜下積液形成，3例患者對(duì)顱骨缺失存在焦慮心理，骨瓣開(kāi)顱術(shù)后未出現(xiàn)相似并發(fā)癥。

3討論

后顱窩的硬膜外血腫經(jīng)常擴(kuò)展到幕上或幕下，占整個(gè)硬膜外血腫發(fā)生率的5%～10%[2]。因其騎跨橫竇而得名，外傷性騎跨型硬膜外血腫有其自身的特點(diǎn)，

多為枕部著力減速性損傷所致，臨床上較少見(jiàn)，缺乏恒定的表現(xiàn)和典型的定位體征。血腫來(lái)源通常為枕骨骨折板障滲血，損傷枕部導(dǎo)靜脈或腦膜血管以及橫竇直接損傷破裂出血。由于靜脈出血壓力低，出血相對(duì)緩慢；還有橫竇本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[3]：橫竇的管壁由纖維組織構(gòu)成，不具彈性，支撐力薄弱，竇腔受壓變小50%，即可產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)高壓；加之后顱窩血腫可產(chǎn)生梗阻性腦積水，更易形成腦疝。特別是枕骨大孔疝形成，意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)在呼吸停止之后，故它的臨床進(jìn)展緩慢，但其惡化可能很突然，如不緊急處理而迅速導(dǎo)致死亡。因此早期診斷，盡早手術(shù)干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。做到早期診斷必須時(shí)刻對(duì)該病保持較高的警惕性。我們的結(jié)論是：①病史中有枕部減速傷史，枕部有頭皮的擦傷、裂傷、血腫和枕骨骨折的體征應(yīng)高度懷疑本病存在的可能；②盡早的顱腦CT檢查及動(dòng)態(tài)復(fù)查CT檢查對(duì)本病的診斷符合率達(dá)100%，有著較高的敏感性和特異性[4]。③對(duì)于首次CT檢查陰性或幕上血腫不足20 ml、幕下不足10ml患者，若頭痛癥狀進(jìn)行性加重及意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性加深均應(yīng)隨時(shí)復(fù)查CT而避免延誤診治。

騎跨橫竇硬膜外血腫手術(shù)指證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鑒于此類血腫兇險(xiǎn)，一經(jīng)確診，也應(yīng)早期手術(shù)，這是成功救治的保證。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)的依據(jù)為[5-7]：①幕下血腫量超過(guò)10 ml；②橫竇處血腫厚度超過(guò)10～15 mm； ③腦受壓移位明顯，特別是腦干周圍池全部或部分閉塞或腦積水征； ④CT上占位效應(yīng)不明顯卻有明顯的顱內(nèi)高壓和（或）神經(jīng)功能受損體征，如劇烈的頭痛、嘔吐、椎體束征及小腦共濟(jì)失調(diào)征等。本組患者均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)之一。

隨著臨床研究的深入和開(kāi)顱手術(shù)器械的進(jìn)步，我們從早期的骨窗開(kāi)顱術(shù)治療騎跨橫竇硬膜外血腫發(fā)展到近幾年來(lái)跨竇骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，雖說(shuō)硬膜外血腫已經(jīng)將硬膜和顱骨分開(kāi)，但靜脈竇上方顱骨打開(kāi)必須謹(jǐn)慎小心，用剝離子分離顱骨。而且這一步驟最后完成，這樣可以更快捷控制可能源于橫竇破裂的出血，最大限度地減少術(shù)中出血。通過(guò)組織鉗和吸引器柔和清除硬膜外血腫，此為跨竇骨瓣開(kāi)顱術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵。該術(shù)式可充分暴露靜脈竇，便于直視止血及靜脈竇損傷修復(fù)，可避免橫竇由于過(guò)分填塞及受壓。本文結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式預(yù)后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然骨瓣開(kāi)顱術(shù)增加了患者的治療費(fèi)用，但術(shù)后并發(fā)癥少，還是優(yōu)于骨窗開(kāi)顱術(shù)。因此，跨竇骨瓣開(kāi)顱術(shù)是治療跨竇硬膜外血腫一種安全有效的方法。

綜上所述，對(duì)于騎跨橫竇硬膜外血腫這一特殊的患者群體，我們要時(shí)刻保持警惕，及早識(shí)別、積極手術(shù)干預(yù)，可改善患者的預(yù)后，今后工作中不斷探索總結(jié)手術(shù)方式，以獲得更加滿意的治療效果。

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編輯/雷華