體外整復(fù)與個(gè)體化后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折后凸伴側(cè)凸畸形的療效

顧曉暉　　畢擎　　張喆　　陳錦平　　邵海宇

[摘要] 目的 評(píng)估老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮骨折后凸伴側(cè)凸畸形采用術(shù)前墊枕復(fù)位，術(shù)中過(guò)伸、側(cè)屈位整復(fù)，依據(jù)骨折特點(diǎn)個(gè)體化椎體后凸成形術(shù)治療的臨床效果和安全性。 方法 選擇12例13椎老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折后凸伴側(cè)凸畸形患者，術(shù)前CT或X線片證實(shí)椎體前方伴側(cè)方壓縮，MR提示椎體新鮮骨折，采用術(shù)前墊枕復(fù)位、術(shù)中透視下過(guò)伸側(cè)屈位整復(fù)，根據(jù)復(fù)位椎體的形態(tài)進(jìn)行個(gè)體化椎體后凸成形，由脊柱側(cè)凸畸形的凹側(cè)椎弓根進(jìn)針穿刺球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)。比較術(shù)前、術(shù)后傷椎高度和脊柱畸形Cobbs角，日常生活恢復(fù)程度采用Owestry功能障礙指數(shù)（Owestry Disability Index，ODI）評(píng)估，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行手術(shù)前、后疼痛比較。 結(jié)果 12例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后脊柱后凸及側(cè)凸畸形Cobbs角、傷椎前緣、中部、側(cè)方高度與術(shù)前比較，傷椎復(fù)位明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后與術(shù)前患者疼痛VAS評(píng)分比較，疼痛緩解明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊呔稍谛g(shù)后次日行走，ODI評(píng)分術(shù)后與術(shù)前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)論 對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折后凸伴側(cè)凸畸形，根據(jù)充分體外整復(fù)后的傷椎形態(tài)行個(gè)體化椎體后凸成形術(shù)治療能夠取得良好療效。

[關(guān)鍵詞] 脊柱骨折；骨質(zhì)疏松；體外整復(fù)；椎體后凸成形術(shù)；個(gè)體化

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0058-05

人口老齡化使骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不斷增加，這已成為現(xiàn)今威脅老年人群的主要公共健康問(wèn)題[1]。如不正規(guī)治療，患者5年內(nèi)死亡率達(dá)23%～34%[2]。后凸成形術(shù)經(jīng)皮穿刺、球囊擴(kuò)張復(fù)位骨折，灌注骨水泥強(qiáng)化椎體，手術(shù)的微創(chuàng)性使臟器功能衰退的老年患者能夠耐受手術(shù)，實(shí)現(xiàn)迅速止痛、改善脊柱功能、恢復(fù)日?；顒?dòng)的目的。以往文獻(xiàn)報(bào)道后凸成形術(shù)用于治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎單純前柱壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形[3-9]，而臨床上表現(xiàn)為脊柱后凸同時(shí)伴有側(cè)凸畸形的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折并不鮮見，在治療上需同時(shí)糾正后凸和側(cè)凸畸形，恢復(fù)脊柱冠狀位和矢狀位平衡。椎體后凸成形主要依靠傷椎內(nèi)置入球囊，通過(guò)球囊擴(kuò)張復(fù)位骨折，由于球囊復(fù)位對(duì)象是骨質(zhì)疏松椎體，疏松骨小梁限制球囊擴(kuò)張對(duì)骨折的復(fù)位作用，對(duì)于新鮮骨折，在椎體間韌帶和椎間盤完整的情況下，可通過(guò)過(guò)伸位牽引及手法使椎間韌帶緊張，間接復(fù)位椎體。傷椎壓縮的差異性決定了應(yīng)根據(jù)充分體外整復(fù)后的椎體形態(tài)進(jìn)行個(gè)體化后凸成形，才能實(shí)現(xiàn)有效強(qiáng)化，本研究對(duì)12例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折脊柱后凸伴側(cè)凸畸形患者，采用術(shù)前墊枕復(fù)位、術(shù)中過(guò)伸側(cè)屈位整復(fù)后，行傷椎凹側(cè)穿刺椎體凸成形術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2015年10月在我院治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折脊柱后凸伴側(cè)凸畸形患者12例，臨床癥狀為腰背部疼痛伴活動(dòng)受限，其中男1例，女11例，平均年齡72.5歲（62～87歲），9例有摔傷史，3例無(wú)明顯外傷。共13椎，其中T11 2椎、T12 3椎、L1 5椎、L2 2椎、L3 1椎。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線及CT片顯示脊柱后凸伴側(cè)凸畸形，傷椎呈前方及側(cè)方同時(shí)壓縮性改變，并有椎體前方和側(cè)壁破裂，無(wú)明顯椎體后壁破裂；（2）MR顯示傷椎T1呈低信號(hào)，T2 呈等信號(hào)或高信號(hào)，脂肪抑制序列呈高信號(hào)，1例患者因心臟支架植入等不能行MR檢查，而行ECT檢查，確定壓縮椎體核素濃聚；（3）術(shù)前雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度，提示T值<-2.0 SD，骨密度值<0.71 g/cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或MR顯示椎體后緣骨塊凸入椎管；（2）椎體內(nèi)骨折裂隙硬化明顯，無(wú)法錨固骨水泥；（3）合并神經(jīng)功能障礙；（4）椎體壓縮程度超過(guò)75%的患者。

1.2術(shù)前處理

術(shù)前采用非甾體類藥超前鎮(zhèn)痛，在排除用藥禁忌證時(shí)，宜選擇氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉靜脈給藥，在患者疼痛能夠耐受的情況下，逐步進(jìn)行傷椎墊枕復(fù)位、練習(xí)俯臥過(guò)伸體位及遵囑肢體活動(dòng)。根據(jù)術(shù)前三維CT各斷面分析傷椎特點(diǎn)、椎體壓縮位置、椎體周壁破裂情況、椎弓根形態(tài)及長(zhǎng)度，尤其仔細(xì)測(cè)量經(jīng)椎弓根穿刺內(nèi)傾角、穿刺深度、球囊放置深度等。術(shù)前清潔灌腸，老年患者盡可能減少禁食禁飲時(shí)間，注意血糖及水電解質(zhì)檢測(cè)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)藥械 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)器械組套（山東冠龍醫(yī)療器械用品有限公司）、OSTEOPAL@V骨水泥（德國(guó) Heraeus Medical GmbH公司）、碘海醇造影劑、C型臂X線機(jī)。

1.3.2麻醉下整復(fù) 患者俯臥位，本組均采用局部麻醉，將利多卡因注射液300 mg及鹽酸羅哌卡因注射液75 mg加生理鹽水稀釋至40 mL，在C形臂X線機(jī)透視下，行皮膚至傷椎關(guān)節(jié)突及橫突基底部浸潤(rùn)麻醉，輔助芬太尼注射液0.05～0.1 mg或右美托咪定注射液按1 μg/kg靜脈注射，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧、心率、血壓等指標(biāo)，麻醉妥后，一助手于患者頭側(cè)雙手牽引患者兩腋窩，另一到兩位助手站于尾側(cè)踏腳凳上，持患者雙踝向尾側(cè)向上持續(xù)牽引，并向脊柱側(cè)凸畸形的凸側(cè)行側(cè)屈位牽引，術(shù)者在患者凸側(cè)推頂髂骨對(duì)抗，患者腹部抬離床面，術(shù)者雙手重疊于傷椎棘突處適當(dāng)加壓3～5次，C形臂X線機(jī)透視觀察傷椎復(fù)位情況，如未復(fù)位可再次過(guò)伸位側(cè)屈整復(fù)，以充分復(fù)位傷椎，通過(guò)髂前、肩前墊枕結(jié)合手術(shù)床腰橋維持過(guò)伸體位。

1.3.3 手術(shù)操作 透視下根據(jù)復(fù)位后椎體形態(tài)，由側(cè)凸畸形凹側(cè)椎弓根穿刺，經(jīng)椎弓根影外上方橫突基底部進(jìn)針，按術(shù)前測(cè)量穿刺內(nèi)傾角以輕錘擊方式進(jìn)針，穿刺進(jìn)入骨皮質(zhì)約2 mm時(shí)，透視側(cè)位確定穿刺矢狀位角度，盡量平行于塌陷終板，當(dāng)透視側(cè)位穿刺針尖位于椎體后緣皮質(zhì)連線時(shí)，相應(yīng)正位針尖應(yīng)位于椎弓根影內(nèi)側(cè)邊緣，如果此時(shí)正位針尖未達(dá)椎弓根影內(nèi)側(cè)邊緣，提示穿刺內(nèi)傾角不足，無(wú)需完全退出穿刺針，只需旋轉(zhuǎn)后退穿刺針約0.5 cm，扳動(dòng)穿刺針增加內(nèi)傾角即可，進(jìn)針準(zhǔn)確后，循序建立工作通道，緩慢轉(zhuǎn)入精細(xì)鉆，精細(xì)鉆要準(zhǔn)確鉆至傷椎塌陷位置，即正位在椎體中部偏椎體壓縮側(cè)，側(cè)位在椎體前中部塌陷終板下方，置入球囊于相應(yīng)位置，囊內(nèi)注入碘海醇擴(kuò)張，當(dāng)椎體高度恢復(fù)、球囊擴(kuò)張貼近椎體終板或橢圓形球囊出現(xiàn)明顯壓跡時(shí)，停止注入碘海醇，在連續(xù)透視下，灌注骨水泥，當(dāng)骨水泥靠近椎體后壁時(shí)立即停止灌注，如骨水泥未彌散過(guò)椎體中線，則行對(duì)側(cè)即凸側(cè)椎弓根穿刺后凸成形術(shù)，對(duì)側(cè)球囊擴(kuò)張量及骨水泥灌注量應(yīng)小于凹側(cè)。術(shù)中隨時(shí)觀察患者下肢運(yùn)動(dòng)感覺，避免神經(jīng)損傷。手術(shù)次日患者在腰圍保護(hù)下站立行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

后凸側(cè)凸畸形Cobbs角的測(cè)量：由于壓縮椎體高度恢復(fù)后病椎相鄰椎間盤高度將同時(shí)發(fā)生變化，并且有椎間盤蠕變存在，由此單純參照傷椎體上下骨性終板的測(cè)量不能準(zhǔn)確反映畸形實(shí)際矯正度，本研究以病椎相鄰上、下正常椎體的終板延長(zhǎng)線垂線的夾角為Cobbs角。椎體高度的測(cè)量：通過(guò)比值法計(jì)算傷椎高度丟失百分?jǐn)?shù)，以排除X線片縮放比例對(duì)測(cè)量的影響[10]，采用ODI評(píng)估日?；顒?dòng)恢復(fù)情況，采用VAS評(píng)分比較手術(shù)前、后胸腰背疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

在利多卡因和羅哌卡因混合液局部麻醉、輔以芬太尼或右美托咪定靜脈應(yīng)用下，本組患者均能順利完成手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間25～40 min，平均29.6 min，無(wú)球囊破裂，無(wú)神經(jīng)損傷發(fā)生。術(shù)后胸腰背疼痛均緩解明顯，VAS評(píng)分由術(shù)前的（7.3±1.5）分降至術(shù)后的（2.2±1.6）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ODI評(píng)分由術(shù)前（51.24±4.56）分降至術(shù)后的（26.61±3.73）分，術(shù)后與術(shù)前相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。無(wú)穿刺點(diǎn)感染發(fā)生，患者均于手術(shù)次日下地站立及行走。

2.2 患者手術(shù)前后椎體高度恢復(fù)、后凸畸形矯正、骨水泥分布評(píng)估

傷椎前緣、中部、側(cè)方高度丟失百分?jǐn)?shù)術(shù)前分別為（35.6±7.3）%、（23.4±6.2）%、（12.1±2.6）%，術(shù)后傷椎前緣、中部、側(cè)方高度丟失百分?jǐn)?shù)分別為（13.3±2.8）%、（12.6±3.4）%、（9.6±2.1）%，手術(shù)前、后椎體高度丟失百分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；脊柱后凸Cobbs角由術(shù)前的（23.4±2.3）°矯正至術(shù)后的（10.7±2.2）°，脊柱側(cè)凸Cobbs角由術(shù)前的（7.6±1.7）°矯正至術(shù)后的（3.5±1.6）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。骨水泥集中分布于球囊擴(kuò)張的區(qū)域內(nèi)，并且向四周彌散，無(wú)椎體后方骨水泥滲漏。術(shù)后常規(guī)輔助抗骨質(zhì)疏松治療，患者隨訪12～18個(gè)月，平均13.5個(gè)月，無(wú)手術(shù)相關(guān)胸腰背疼痛復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎明顯塌陷。

3討論

骨質(zhì)疏松癥性胸腰椎壓縮骨折常導(dǎo)致頑固性腰背疼痛，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)能力[11]。以椎體后凸成形術(shù)為代表的椎體強(qiáng)化術(shù)，已成為有效治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的主要微創(chuàng)手術(shù)[12-13]，以往治療側(cè)重于胸腰椎壓縮骨折后凸畸形，然而脊柱后凸同時(shí)伴側(cè)凸畸形的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折并不少見，椎體前方及側(cè)方均壓縮改變，脊柱冠狀位和矢狀位失衡并存，治療上必須同時(shí)糾正后凸和側(cè)凸兩種畸形。

3.1 超前鎮(zhèn)痛和術(shù)中有效鎮(zhèn)痛的重要性

實(shí)現(xiàn)傷椎良好復(fù)位的前提是鎮(zhèn)痛，由于傷后疼痛，腰背肌和椎間韌帶處于緊張痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)前復(fù)位困難。本組術(shù)前采用非甾體類藥超前鎮(zhèn)痛，在排除用藥禁忌下，選擇鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉靜脈給藥，實(shí)現(xiàn)逐步傷椎墊枕復(fù)位，徐敏等[14]發(fā)現(xiàn)超前鎮(zhèn)痛可明顯減少椎體成形術(shù)中的不良反應(yīng)，保證患者安全，增加患者術(shù)后滿意度。賈敘鋒等[15]臨床研究表明超前鎮(zhèn)痛對(duì)胸腰椎后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。術(shù)中充分鎮(zhèn)痛、局部肌肉松弛，對(duì)于椎體高度恢復(fù)有重要作用。

本研究采用雞尾酒組合式麻醉用藥，應(yīng)用利多卡因和鹽酸羅哌卡因混合液局部麻醉，該混合液起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)輔助芬太尼0.05～0.1 mg或右美托咪定按1 μg/kg靜脈注射，芬太尼是人工合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛機(jī)制與嗎啡相似，但作用較嗎啡迅速，且強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍，不釋放組胺，心血管系統(tǒng)副作用小，但術(shù)中需密切觀察呼吸，注意惡心、嘔吐情況。右美托咪定能對(duì)中樞α2-腎上腺素受體選擇性激動(dòng)，抑制去甲腎上腺素釋放，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)推薦在局部麻醉下進(jìn)行，術(shù)中患者意識(shí)始終清晰，可遵囑活動(dòng)肢體，能有效避免穿刺及骨水泥灌注的并發(fā)癥。本研究表明，在上述有效鎮(zhèn)痛下，患者可良好耐受術(shù)前墊枕復(fù)位、術(shù)中整復(fù)以及后凸成形手術(shù)。

3.2 術(shù)前墊枕復(fù)位、術(shù)中整復(fù)與球囊復(fù)位三結(jié)合的必要性

老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的特點(diǎn)是椎體內(nèi)是疏松的小梁結(jié)構(gòu)，且椎體間韌帶和椎間盤完整，可通過(guò)過(guò)伸體位使椎間韌帶和椎間盤緊張，復(fù)位壓縮椎體[16]，單純球囊復(fù)位，球囊擴(kuò)張能壓縮骨小梁形成相對(duì)致密骨殼，減少骨水泥滲漏，但復(fù)位效果有限，因此，必須根據(jù)該類型骨折特點(diǎn)充分利用體外整復(fù)作用，重視術(shù)前傷椎墊枕復(fù)位、術(shù)中過(guò)伸位牽引手法整復(fù)、球囊擴(kuò)張復(fù)位三者結(jié)合，有效糾正后凸矯形，減少鄰近椎體額外屈曲力矩，恢復(fù)脊柱力線，是預(yù)防相鄰椎體骨折的重要因素[17]?；颊咝g(shù)前常規(guī)側(cè)位X線片往往不能反映椎體復(fù)位后形態(tài)，只有充分體外整復(fù)，恢復(fù)傷椎高度，才利于正確穿刺，安全置入球囊，并避免球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的醫(yī)源性骨折。

3.3手術(shù)注意點(diǎn)

老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折后凸伴側(cè)凸畸形患者常伴有脊柱退變，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行MR檢查，明確引起疼痛的原因，排除脊柱退變壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的腰痛或盤源性腰痛，MR上傷椎須呈系列信號(hào)改變，T1序列呈低信號(hào)，T2 序列呈等信號(hào)或高信號(hào)，壓脂像呈高信號(hào)，明確責(zé)任椎，如患者心臟有金屬支架內(nèi)植物不能行MR檢查，應(yīng)行ECT檢查，確定壓縮椎體是否有核素濃聚。由于椎體前部伴側(cè)方均存在明顯壓縮骨折，手術(shù)成功的關(guān)鍵是避免穿刺不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷、精準(zhǔn)放置球囊于塌陷終板下方以及避免骨水泥滲漏，術(shù)前根據(jù)MR和CT片，判斷骨折裂隙位置，預(yù)判骨水泥可能滲漏的位置[18]。應(yīng)在體外整復(fù)后，根據(jù)傷椎形態(tài)個(gè)體化穿刺，避免無(wú)選擇的穿刺，應(yīng)由側(cè)凸畸形凹側(cè)進(jìn)針穿刺，以有效矯正側(cè)凸，嚴(yán)格按步驟穿刺，必須在傷椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視下手術(shù)，在C形臂上標(biāo)定標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位所需升降及移動(dòng)位置，以便正、側(cè)位迅速轉(zhuǎn)換。由椎弓根影外上方橫突基底部進(jìn)針，如穿刺內(nèi)傾角過(guò)大，易穿破椎弓根內(nèi)壁，進(jìn)入椎管，必須調(diào)整穿刺方向，不要完全退出穿刺針，只需在正位透視下，略旋轉(zhuǎn)后退穿刺針，輕柔扳動(dòng)穿刺針略調(diào)整內(nèi)傾角，使穿刺針尖離開椎弓根內(nèi)壁即可。在正、側(cè)位透視下，準(zhǔn)確放置球囊于椎體前中部偏凹側(cè)位置，擴(kuò)張球囊復(fù)位椎體前部及側(cè)方壓縮。研究表明單側(cè)穿刺可取得與雙側(cè)穿刺同樣的臨床效果，且操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，能減少術(shù)者及患者放射暴露[19，20]。如正位透視骨水泥未彌散過(guò)椎體中線，需再行對(duì)側(cè)穿刺骨水泥注入，對(duì)側(cè)球囊擴(kuò)張量及灌注骨水泥量應(yīng)小于凹側(cè)。

綜上，在術(shù)前墊枕復(fù)位、術(shù)中過(guò)伸側(cè)屈位充分整復(fù)后，分析整復(fù)后椎體形態(tài)，進(jìn)行個(gè)體化后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折后凸伴側(cè)凸畸形具有手術(shù)精準(zhǔn)、療效確切、簡(jiǎn)便安全等優(yōu)點(diǎn)，但本組病例尚少，隨訪時(shí)間短，需更大樣本進(jìn)一步隨訪研究。

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