肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后用不同輔助治療方法的臨床療效分析和評價

粟周華

[摘要] 目的 分析肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后輔助動脈灌注化療及膀胱灌注化療的臨床療效。 方法 將我院2008年1月～2010年12月泌尿外科肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱的80例患者隨機(jī)分為兩組：動脈灌注化療組39例，術(shù)后僅采用動脈灌注化療；膀胱灌注化療組41例，術(shù)后僅采用膀胱灌注化療。 結(jié)果 動脈灌注化療組、膀胱灌注化療組患者1年生存率分別為92.31%、92.68%，3年生存率分別為82.05%、80.49%，5年生存率分別為71.79%、70.73%；兩組1年生存率、3年生存率、5年生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.03、0.01、0.03，P>0.05）。 結(jié)論 浸潤性膀胱癌保留膀胱的患者術(shù)后應(yīng)用動脈灌注化療及膀胱內(nèi)灌注化療，可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提升患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 肌層浸潤性膀胱癌；動脈灌注治療；生活質(zhì)量；膀胱灌注治療

[中圖分類號] R737.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0041-04

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在惡性腫瘤中，男性膀胱癌的發(fā)病率位居第7位，女性發(fā)病率位居第10位[1]。腫瘤侵及或侵及超過膀胱肌層稱為肌層浸潤性膀胱癌，在我國膀胱癌中約占25%[2]。臨床上行膀胱根治性切除術(shù)可提高患者術(shù)后生存率，改善術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。肌層浸潤性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)是行根治性膀胱切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，已得到美國泌尿外科協(xié)會（American Urological Association，AUA）、歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology，EAU）和中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（Chinese Urological Association，CUA）的認(rèn)可。但是經(jīng)臨床多年實踐發(fā)現(xiàn)，患者行此項手術(shù)，術(shù)后造成的創(chuàng)傷和引發(fā)的并發(fā)癥較多，同時患者的生活質(zhì)量得不到保障，以致有很多患者不愿意接受此種手術(shù)方式[4]。近年來隨著我國醫(yī)療設(shè)備、化療藥物、放療技術(shù)及生物靶向治療等快速發(fā)展，很多學(xué)者進(jìn)行深入研究和探討，在不降低臨床療效和保留膀胱功能的前提下治療肌層浸潤型膀胱癌[5]。本研究選取我院2008年1月～2010年12月泌尿外科住院治療經(jīng)保留膀胱手術(shù)后確診為肌層浸潤性膀胱癌（T2N0M0）80例患者為研究對象，術(shù)后應(yīng)用不同的治療方法評估肌層浸潤型膀胱癌的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2008年1月～2010年12月泌尿外科住院治療經(jīng)保留膀胱手術(shù)后確診為肌層浸潤性膀胱癌（T2N0M0）80例患者分為兩組，即動脈灌注化療39例（動脈灌注化療組），膀胱灌注化療41例（膀胱灌注化療組）?；颊叨啾憩F(xiàn)為無痛性全程血尿。動脈灌注化療組，男22例，女17例，平均年齡（62.1±13.7）歲；膀胱灌注化療組，男26例，女15例，平均年齡（63.4±12.3）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組肌層浸潤性膀胱癌患者在性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、病理分級及合并疾病方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.41、0.03、0.78、0.40、0.02、1.02，P>0.05）。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌；（2）入院前未行抗腫瘤相關(guān)治療，包括化療、放療、生物治療等；（3）入院檢查心、肺、腦等功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部發(fā)生轉(zhuǎn)移，或已明確轉(zhuǎn)移同時無法切除腫瘤；（2）伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病難以控制；（3）肝腎功能嚴(yán)重受損，無法承受化療；（4）患者拒絕配合或選用其他治療方案。

1.2治療方法

所有患者行治療前，均與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，并簽知情同意書。所有患者均行膀胱保守治療。術(shù)后分為兩個治療組：動脈灌注化療組39例，術(shù)后僅采用動脈灌注化療；膀胱灌注化療組41例，術(shù)后僅采用膀胱灌注化療。

動脈灌注化療即保留膀胱手術(shù)后1周內(nèi)開始行動脈灌注化療，每月1次，連續(xù)3次，改為3個月1次，連續(xù)3次。化療方案選用：吡柔比星40 mg/m2+5-氟尿嘧啶1.0 g/m2+羥基喜樹堿30 mg/m2。動脈灌注化療后給予充分水化、堿化、利尿及護(hù)肝對癥處理。膀胱灌注化療即保留膀胱手術(shù)后1周內(nèi)開始行膀胱灌注化療，每周1次，8周后改為每個月1次，持續(xù)1年。采用吡柔比星40 mg溶于50 mL 5%葡萄糖注射液中，保留30 min。

患者術(shù)前均行入院常規(guī)檢查，包括血液學(xué)、影像學(xué)等，尤其是術(shù)前螺旋CT、超聲以及放射線檢查。術(shù)后常規(guī)第3天、第7天均行血液分析、尿液分析及復(fù)查肝腎離子功能。術(shù)后1～2年，每1～3個月復(fù)查B超、螺旋CT、膀胱鏡等；術(shù)后3～5年，每3～6個月復(fù)查B超、螺旋CT、放射線及膀胱鏡等；術(shù)后5年以上，常規(guī)復(fù)查B超、螺旋CT、膀胱鏡等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用Excel 2007 錄入原始數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。兩組總生存率采用Kaplan-Meier生存分析法，兩組總生存時間采用Log Rank（Mantel-Cox）分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后生存情況

兩組患者均進(jìn)行隨訪，末次隨訪時間為2016年4月20日，隨訪時間為60～80個月，平均隨訪時間（62.1±5.8）個月。隨著術(shù)后隨訪的延長，兩組肌層浸潤性膀胱癌患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡例數(shù)逐漸增加。動脈灌注化療組1年生存率為92.31%，3年生存率為82.05%，5年生存率為71.79%；膀胱灌注化療組1年生存率為92.68%，3年生存率為80.49%，5年生存率為70.73%。膀胱灌注化療組早期復(fù)發(fā)高于動脈灌注化療組。經(jīng)Kaplan-Meier 統(tǒng)計分析，兩組1年生存率、3年生存率、5年生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.03、0.01、0.03，P>0.05）。

2.2兩組肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后輔助治療不良反應(yīng)比較

患者行手術(shù)治療后進(jìn)行相關(guān)輔助治療，在臨床上會出現(xiàn)消化道反應(yīng)，如腹部不適及脹痛、惡心嘔吐等。在住院期間，經(jīng)對癥處理后，均能得到緩解。復(fù)查血液分析，發(fā)現(xiàn)血象相關(guān)指標(biāo)均會出現(xiàn)不同變化，如白細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞降低、淋巴細(xì)胞降低及血小板降低等。臨床上行升白治療后，多數(shù)患者能在2周內(nèi)恢復(fù)。在輔助治療期間，肝腎功能無明顯損傷。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.80、0.36、0.24、0.52，P>0.05）。

3討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，占全身腫瘤的2%，以移行細(xì)胞癌最多見，約占90%[6，7]。膀胱癌生物學(xué)特性主要是術(shù)后易復(fù)發(fā)和發(fā)展浸潤。臨床標(biāo)準(zhǔn)的治療方式是行根治性膀胱切除術(shù)，術(shù)后患者創(chuàng)傷大，多數(shù)患者很難接受。近年來，隨著臨床不斷實踐和創(chuàng)新，試圖控制腫瘤同時保留膀胱的正常生理功能，輔以其他治療，包括動脈灌注治療、靜脈化療及膀胱灌注治療，提高患者的生活質(zhì)量[8，9]。臨床對于浸潤型膀胱癌保留膀胱的治療進(jìn)行多方面探討，包括選擇合適病例、適當(dāng)?shù)幕熕幬锛扒‘?dāng)?shù)幕煼桨?，但至今尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)動脈介入治療，藥物先行達(dá)到靶向器官，短時間內(nèi)將藥物均勻分布，同時提升藥物的有效濃度，同時不經(jīng)全身血液循環(huán)，因此帶來的化療副作用少。研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動脈治療后達(dá)靶向器官時與蛋白結(jié)合的藥物相對靜脈用藥要低，有效濃度可提升2～22倍，療效提高4～10倍[10]。

多數(shù)研究認(rèn)為，經(jīng)動脈治療，尤其是髂內(nèi)動脈化療具有選擇性高、反應(yīng)性強(qiáng)、毒性低級、臨床化療副作用少等優(yōu)點[11]。同時，經(jīng)動脈治療對膀胱各層組織以及周圍可能受侵的淋巴結(jié)和血管均有較好的作用。經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)行灌注化療，選擇對膀胱癌細(xì)胞敏感的灌注藥物，可在膀胱上皮內(nèi)形成有效的化療藥物濃度，同時不經(jīng)其他器官，全身吸收相對低，產(chǎn)生的毒性副作用低[12，13]。臨床上對肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱術(shù)后行髂內(nèi)動脈灌注化療和膀胱灌注化療，術(shù)后均可在一定程度上降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率，同時提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后[14]。自1985年起，美國腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group，RTOG）對肌層浸潤膀胱癌患者行保留膀胱的綜合治療進(jìn)行多項前瞻性的臨床試驗研究，臨床研究結(jié)果顯示術(shù)后5年總體生存率為49%～52%，過半患者保留了膀胱功能，多數(shù)患者對腫瘤局部控制率相對滿意[15-20]。而此次研究中，5年生存率較美國腫瘤放射治療協(xié)作組高，可能在選擇病例上存在差異，同時此次研究所選取的樣本量較少，也存在一定的差異。此次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用動脈灌注化療復(fù)發(fā)率相對膀胱灌注化療要低，但轉(zhuǎn)移率和死亡率并無明顯差異。

綜上所述，對肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行手術(shù)治療術(shù)后輔助動脈灌注化療或膀胱灌注化療，在臨床治療上具有一定的安全性和有效性，在一定程度上可提高患者的生存率，患者的生活質(zhì)量可得到一定的改善。在未來的研究中，進(jìn)行深入研究膀胱癌的分子生物學(xué)及相關(guān)基因?qū)W，肌層浸潤性膀胱癌的治療會得到進(jìn)一步進(jìn)展，最終使患者受益。

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（收稿日期：2016-11-12）