小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠期高血壓疾病的臨床意義

鄒秀卿　　汪燕

[摘要] 目的 探討小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠期高血壓疾病的臨床意義。 方法 分析2013年9月～2015年9月55例阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠期高血壓疾病患者為治療組。取55例孕早中期外院產(chǎn)檢，孕晚期轉(zhuǎn)入我院的妊娠期高血壓疾病患者為對照組。對比兩組患者終止妊娠孕周、新生兒體質(zhì)量和不良妊娠結(jié)局。結(jié)果 治療組終止妊娠孕周和出生體質(zhì)量數(shù)據(jù)明顯大于對照組（P<0.05）；治療組總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素可以延長妊娠期高血壓疾病患者的孕周，增加胎兒出生體重，改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期高血壓疾?。话⑺酒チ?；低分子肝素；終止妊娠；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.246 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0052-03

妊娠期高血壓疾病一旦發(fā)生，孕婦及圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加。該病發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與胎盤-子宮動(dòng)脈重組障礙、炎癥免疫過度激活及血管內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)[1]。由于妊娠高血壓疾病患者機(jī)體有明顯的血栓形成傾向，此種高凝狀態(tài)導(dǎo)致臟器灌流量和功能下降，血壓控制不佳，出現(xiàn)器官并發(fā)癥，導(dǎo)致終止妊娠[2]。另外，由于胎盤灌注不足，胎兒生長受限及胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生率較高，影響胎兒的正常生長發(fā)育，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)危及圍產(chǎn)兒生命[3]。小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素抗凝治療可以改善器官及胎盤血流灌注，減緩并發(fā)癥發(fā)生，延長孕周，增加胎兒出生體重，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月～2015年9月我院收治的采用小劑量阿司匹林及低分子肝素治療的55例妊娠期高血壓疾病患者的臨床資料（治療組），另回顧性分析孕晚期轉(zhuǎn)入我院的55例妊娠期高血壓疾病患者的臨床資料（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合妊娠期高血壓疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療組均接受小劑量阿司匹林及低分子肝素治療，對照組均為孕晚期在醫(yī)院分娩者，均有完整的臨床資料；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他妊娠期疾病者，如妊娠期糖尿病、先兆子癇等；存在病毒感染者，如乙型肝炎病毒、人乳頭瘤病毒、艾滋病病毒者；雙胎或者多胎妊娠者；非自然妊娠者；年齡≥38歲。其中治療組的年齡22～38歲，平均（28.9±3.5）歲。收縮壓：142～159 mmHg，平均（150±7）mmHg。舒張壓92～107 mmHg，平均（98±5）mmHg。孕次：1～6次，平均（3±1）次。生育史：初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；對照組的年齡22～37歲，平均（29.0±3.3）歲。收縮壓：141～160 mmHg，平均（150±5）mmHg。舒張壓93～109 mmHg，平均（98±4）mmHg。孕次：1～7次，平均（3±1）次。生育史：初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

從妊娠3個(gè)月起，給予阿司匹林（廣州白云山制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024039，25 mg×片）75 mg/次，每天1次，口服，低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，1 mL：5000Axa單位）皮下注射，劑量為5000 U/次，每天1次，持續(xù)治療至預(yù)產(chǎn)期前1周。用藥期間定期對凝血功能、肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)等進(jìn)行檢查、監(jiān)測。注意控制血小板計(jì)數(shù)水平，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。兩組患者均常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)測，注意觀察孕產(chǎn)婦情況。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察終止妊娠孕周、新生兒體質(zhì)量，孕產(chǎn)婦和圍生兒妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0版軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組終止妊娠孕周和新生兒體質(zhì)量比較

治療組終止妊娠孕周時(shí)間明顯長于對照組，新生兒體質(zhì)量明顯大于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

治療組與對照組在胎盤早剝、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)方面的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率與對照組比較無顯著性差異（P>0.05），但治療組總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠，慢性高血壓并發(fā)子癇前期[4]。該類疾病治療方式與發(fā)病孕周、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及胎兒情況密切相關(guān)。因發(fā)病孕周小，采取終止妊娠易增加新生兒呼吸窘迫綜合征和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，使圍產(chǎn)兒死亡率升高。且此類患者再次妊娠發(fā)生高血壓的幾率也較高[5]。再加上國家放開二胎政策，越來越多高齡孕婦出現(xiàn)，易出現(xiàn)高血壓、糖尿病等，而這些均是高凝的高危因素，因此，對于妊娠期高血壓疾病予以規(guī)范管理，早期開始預(yù)防尤為重要[6]。故近年來認(rèn)為妊娠期高血壓疾病應(yīng)積極治療，盡量延長孕周，才能降低母親并發(fā)癥，改善胎兒出生結(jié)局。

子癇前期的發(fā)病機(jī)制為胎盤釋放纖溶酶原激活抑制劑-1、內(nèi)皮素等組織因子等增加，導(dǎo)致血管痙攣，血管通透性增加，血漿外漏[7]。另外，血容量相對不足，血液濃縮，血液處于高凝狀態(tài)，可溶性fms-樣酪氨酸激酶-1和可溶性內(nèi)皮因子等多種組織因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，局部聚集形成微血栓。子癇前期的這些病理改變與高凝狀態(tài)密切相關(guān)[8]，也為抗凝治療提供了理論依據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，抗凝可以改善子癇前期的高凝狀態(tài)。

阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶，使環(huán)化酶活性部位發(fā)生不可逆的乙?；茐拿傅幕罨行模姑甘Щ?，阻礙花生四烯酸衍變?yōu)門XA2，從而抗血小板聚集，改善血液高凝狀態(tài)[9]。低分子肝素是通過化學(xué)方法及酶將普通肝素裂解形成小分子肝素，它與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合形成復(fù)合物，阻斷凝血連鎖反應(yīng)，抑制血小板凝聚并起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，而降低血液黏度，滅活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，并抑制由它們介導(dǎo)的血管收縮，降低子癇前期孕婦血漿中D-二聚體水平，阻斷彌散性血管內(nèi)凝血[10]。低分子肝素甚至在疏通微循環(huán)時(shí)，在維護(hù)心肝腎及胎盤等靶器官功能方面也發(fā)揮一定的保護(hù)作用[11]。由此可知，小劑量阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用對于妊娠期高血壓疾病患者能夠起到顯著的抗凝作用，最終達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

從理論上分析阿司匹林與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用的療效和安全性可以發(fā)現(xiàn)，阿司匹林和低分子肝素的抗凝作用環(huán)節(jié)不同，前者是使血小板的環(huán)氧合酶（即前列腺素合成酶）乙?；?，抑制環(huán)內(nèi)過氧化物的生成，減少血栓素A2的生成，從而抑制血小板聚集，減少血栓形成；后者通過阻斷X因子的活化，阻止纖維蛋白凝塊的形成，因此二者聯(lián)用可以增加抗凝療效[12-13]。但必須更加嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測出凝血狀態(tài)，如血小板計(jì)數(shù)、血小板功能、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血因子和肝功能等[14]。由此可知，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有較高的可行性。

相關(guān)研究通過觀察小劑量阿司匹林與低分子肝素在妊娠期高血壓疾病患者中的應(yīng)用，跟蹤隨訪結(jié)果顯示，采用此種治療方案的患者妊娠終止時(shí)間較單純采用常規(guī)治療妊娠終止時(shí)間明顯延長，且前者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著低于后者，證實(shí)此種治療方案的有效性[15]。本研究中治療組妊娠終止時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量數(shù)據(jù)均明顯高于對照組，說明阿司匹林與小劑量低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用治療妊娠期高血壓能夠延長孕周，提高新生兒出生體質(zhì)量。而前者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率遠(yuǎn)低于后者，證實(shí)在妊娠期高血壓治療中實(shí)施小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療能夠顯著改善妊娠結(jié)局，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。本研究結(jié)論與上述結(jié)論是一致的，再一次證實(shí)了阿司匹林與小劑量低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于妊娠期高血壓的可行性和有效性。

綜上所述，小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素能夠降低妊娠期高血壓疾病高凝狀態(tài)，減少并發(fā)癥，延長孕周，降低低出生體重兒及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率，對于改善妊娠結(jié)局具有重要意義。

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（收稿日期：2016-11-06）