實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床工作中的現(xiàn)狀分析及對策

潘陳為　諸葛璐　林巍　鄭毅　李杰　金玲湘

摘要：臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生培養(yǎng)的重要內(nèi)容。實(shí)習(xí)生在一年的臨床實(shí)習(xí)工作中，不斷把理論和實(shí)踐結(jié)合，掌握各種臨床技能，為今后成為一名合格的臨床工作者奠定基礎(chǔ)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)院校招生“擴(kuò)容”，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)壓力隨之增加，許多實(shí)習(xí)生把就業(yè)、考研當(dāng)作最重要的目標(biāo)，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量受到極大影響。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革迫在眉睫，保證和提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的呼聲越來越高。本文將當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)中存在的一些問題歸納如下，以及探討如何發(fā)揮實(shí)習(xí)生在臨床工作中的“醫(yī)師”角色。

關(guān)鍵詞：臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)改革；教學(xué)查房

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）17-0021-03

對于醫(yī)學(xué)生而言，臨床實(shí)習(xí)是其學(xué)習(xí)專業(yè)知識的重要成長階段，是其順利成為臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。醫(yī)學(xué)生在其臨床實(shí)習(xí)工作中，不斷把課本上理論知識和具體疾病的實(shí)踐知識結(jié)合，進(jìn)一步鞏固及提高個人的專業(yè)水平，并學(xué)習(xí)和掌握各種臨床技能，為將來的臨床執(zhí)醫(yī)奠定良好的基礎(chǔ)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)院校招生“擴(kuò)容”，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)壓力隨之增加，許多實(shí)習(xí)生把就業(yè)、考研當(dāng)作最重要的目標(biāo)，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量受到極大影響。[1]。本文將當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)中存在的一些問題做一歸納，并就如何發(fā)揮實(shí)習(xí)生在臨床工作中的“醫(yī)師”角色做一探討。

一、臨床實(shí)踐過程中的問題挖掘

1.實(shí)習(xí)生實(shí)踐機(jī)會明顯減少，學(xué)習(xí)積極性下降。高?！皵U(kuò)容”后，每個科室的實(shí)習(xí)生數(shù)量大幅增加，因此，每個實(shí)習(xí)生所能接觸到的實(shí)踐機(jī)會明顯減少。另外，當(dāng)今醫(yī)患形勢也是實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的“攔路虎”。當(dāng)然，實(shí)習(xí)生在專業(yè)知識、技能、臨床經(jīng)驗(yàn)等方面肯定是欠缺，但是患者的自我保護(hù)意識正在逐漸增強(qiáng)，因此實(shí)習(xí)生參與診療，難以贏得患者的信任，勢必導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐受阻，也嚴(yán)重打擊實(shí)習(xí)生的積極性。再者，迫于當(dāng)今醫(yī)患形式的緊張，作為帶教老師，把臨床診療機(jī)會讓給學(xué)生勢必冒一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，也導(dǎo)致了實(shí)習(xí)生動手機(jī)會就大大減少，使得很多實(shí)習(xí)生平時只能記記病程錄，讓他們感到臨床實(shí)習(xí)的乏味，必然進(jìn)一步影響到他們學(xué)習(xí)的積極性。而且隨著電子病歷在臨床中的廣泛應(yīng)用，很多實(shí)習(xí)生對大病史采集更是忽略，基本都是復(fù)制老師的首次病程記錄交差完事。體格檢查手法生疏且不規(guī)范，欠主動的學(xué)生甚至不對患者進(jìn)行體格檢查。很少主動匯報(bào)病史，要求匯報(bào)時候也是死記硬背完事，匯報(bào)的內(nèi)容往往不全，或不流暢，病史總結(jié)能力的培養(yǎng)基本處于“真空”。我科每月至少有兩次疑難病例討論，初步統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)生參與“熱度”很低，在病例討論中幾乎從不發(fā)言。臨床工作中也很少針對所管的患者或者疑難病例進(jìn)行思考或提問，被動接受帶教老師醫(yī)學(xué)知識的灌輸。

2.臨床醫(yī)師教學(xué)積極性不足的客觀原因解讀。臨床醫(yī)生日常需要面對繁忙的臨床工作，這本身需要花費(fèi)很多時間與精力。再抽出大塊的時間從事實(shí)習(xí)生帶教工作，勢必使帶教老師犧牲許多休息時間，難免會讓人產(chǎn)生“不堪重負(fù)”的心理。帶教工作所得的報(bào)酬微薄也是一個客觀存在，付出與收入存在不平衡，以及醫(yī)患關(guān)系的日益緊張的趨勢，都會一定程度上影響臨床醫(yī)生的帶教積極性。有時候帶教老師碰到積極性不高的實(shí)習(xí)生，也會有“實(shí)習(xí)生幫不上什么忙甚至幫倒忙”的錯誤想法，覺得其在醫(yī)療工作中“可有可無”。學(xué)生和教師兩則的積極性都不高，各有各的任務(wù)和目標(biāo)，溝通又少，長此以往，必然像兩條平行線各走各的，不會交叉。

3.實(shí)習(xí)生管理措施不足之處的分析。醫(yī)學(xué)院校“擴(kuò)容”，而實(shí)習(xí)醫(yī)院數(shù)量并沒有相應(yīng)增加。因此，醫(yī)院里日益增多的實(shí)習(xí)生，必然使得醫(yī)院管理難度增加。而且很多教學(xué)醫(yī)院中的實(shí)習(xí)生管理者都是同時兼有臨床工作的高年資醫(yī)師，并沒有太多的管理經(jīng)驗(yàn)，本身工作亦繁忙，很容易導(dǎo)致實(shí)習(xí)生的具體管理不到位。而且，大部分臨床帶教老師存在教而不管的現(xiàn)象，管教脫節(jié)的問題值得關(guān)注。實(shí)習(xí)生遲到、早退、缺勤等紀(jì)律松散表現(xiàn)屢有發(fā)生，解決管理上的疏松問題刻不容緩。此外，隨著高校的擴(kuò)招，教學(xué)力量相對滯后。且現(xiàn)在的研究生招生制度和就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，實(shí)習(xí)成績和表現(xiàn)都沒有占到應(yīng)有的地位。也就是說，實(shí)習(xí)表現(xiàn)再差都不影響到學(xué)生以后的研究生入學(xué)和就業(yè)，必會導(dǎo)致學(xué)生和教師不注重臨床實(shí)踐。

4.就業(yè)、考研對臨床實(shí)習(xí)的沖擊。對于實(shí)習(xí)生來說，臨床實(shí)習(xí)階段，是他們考研、就業(yè)的關(guān)鍵時期。隨著就業(yè)形勢逐年嚴(yán)峻，招工醫(yī)院對人才需求的層次逐年升高，導(dǎo)致考研的熱度逐年上升，絕大部分本科實(shí)習(xí)生都選擇了考研這條路。目前，我國醫(yī)學(xué)研究生入學(xué)考試為每年的12月中下旬，這就導(dǎo)致準(zhǔn)備考研的同學(xué)在臨床實(shí)習(xí)的前半程，臨床實(shí)習(xí)和考研沖突問題明顯影響實(shí)習(xí)質(zhì)量?？佳小?shí)習(xí)同時進(jìn)行的情況下存在一心兩用的問題，而大多數(shù)實(shí)習(xí)生首先會認(rèn)為考研重要于實(shí)習(xí)，這就自然地導(dǎo)致他們對待實(shí)習(xí)敷衍了事，以“節(jié)省”更多的時間投入考研復(fù)習(xí)；更有甚者，未來考研復(fù)習(xí)想盡辦法“逃避”實(shí)習(xí)。到了實(shí)習(xí)階段的后半程，實(shí)習(xí)生找工作又成了影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的另一重要因素。找工作的過程中，必然要去各個應(yīng)聘單位面試，有些單位還會安排一些相應(yīng)的招人選拔測試，部分實(shí)習(xí)生心理上也出現(xiàn)即將踏入社會的狀態(tài)，又要分配時間到招聘考試中去，極大影響著自身的臨床實(shí)習(xí)。以上這些情況，都會影響到臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)秩序和實(shí)習(xí)任務(wù)受到考研及擇業(yè)的沖擊，使得臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量嚴(yán)重下降，是各個臨床教學(xué)醫(yī)院的普遍難題。

5.實(shí)習(xí)考核方法的缺陷。實(shí)習(xí)考核設(shè)計(jì)的初衷是為了客觀評價(jià)實(shí)習(xí)生的專業(yè)成長情況，從而進(jìn)一步驗(yàn)證臨床教學(xué)的質(zhì)量。而目前大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院的考核方法不夠系統(tǒng)、科學(xué)，在督促和評價(jià)實(shí)習(xí)生的整體方面不夠完善。很多院校都沒有設(shè)置明確的實(shí)習(xí)期間的評分標(biāo)準(zhǔn)，有些有設(shè)置但是評分帶有很大的主觀性，失去評分的公平性。也有少數(shù)醫(yī)院對實(shí)習(xí)醫(yī)師的評價(jià)流于形式，甚至缺少考評環(huán)節(jié)，僅僅做了“臺賬”應(yīng)付上級的教學(xué)檢查。以上這些都影響了對實(shí)習(xí)生的考評。

二、如何發(fā)揮實(shí)習(xí)生在臨床工作中的“醫(yī)師”角色

1.培養(yǎng)勤奮好學(xué)精神，加強(qiáng)與病人交流。醫(yī)學(xué)生進(jìn)點(diǎn)實(shí)習(xí)前的崗前培訓(xùn)，要包括充分的思想教育，讓他們認(rèn)識到醫(yī)學(xué)是“健康所系、性命相托”，吃苦耐勞等是必不可少，通過給學(xué)生更多人文方面的教育，教導(dǎo)學(xué)生做人、做事、做學(xué)問的精神。鼓勵醫(yī)學(xué)生制定成為合格醫(yī)生的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，使之成為他們勤奮學(xué)習(xí)、努力進(jìn)取的動力[2]。另一方面，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生主動學(xué)習(xí)的態(tài)度也很關(guān)鍵，鼓勵學(xué)生多提問，多查找疾病的專業(yè)進(jìn)展知識。在與患者交流方面，帶教老師結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)患溝通方面的技巧，并鼓勵實(shí)習(xí)生在此方面多實(shí)踐，通過與患者的充分交流，獲得病人的信任，為之后實(shí)習(xí)生在病房進(jìn)行的一些醫(yī)療診療做好鋪墊，也為將來的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

2.臨床帶教老師隊(duì)伍建設(shè)及鼓勵制度。在實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)過程中，帶教老師的角色很重要，不僅是專業(yè)知識的傳授，個人的精神面貌、師德醫(yī)德等都會對學(xué)生將來的從醫(yī)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。因此，帶教師資隊(duì)伍的建設(shè)很重要，從學(xué)院層面組織臨床帶教老師培訓(xùn)很是關(guān)鍵，不僅是專業(yè)上，師德醫(yī)德的培訓(xùn)也要齊頭并進(jìn)。另外，也可組織臨床帶教老師與其他單位進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。教學(xué)醫(yī)院在鼓勵臨床醫(yī)師參與帶教方面需加強(qiáng)制度化，要重視臨床帶教教師的評估考核，評估結(jié)果好的教師予以適當(dāng)獎勵，在職稱評審方面有優(yōu)先照顧，表現(xiàn)特別優(yōu)異甚至予以破格提拔。醫(yī)院對臨床帶教的重視，必會調(diào)動臨床教師的帶教積極性。

3.改革實(shí)習(xí)考核方法，實(shí)行新的實(shí)習(xí)考核方法。在現(xiàn)有的實(shí)習(xí)考核方法上適當(dāng)改進(jìn)。既往實(shí)習(xí)總成績構(gòu)成：理論考試占50%，臨床技能考核占30%，實(shí)習(xí)成績占20%。需要加大臨床能力綜合考核比重，包括各種臨床技能操作、病歷采集與書寫以及輔助檢查等判斷能力；這樣避免理論紙質(zhì)考試成績以偏概全，使考核達(dá)到臨床教學(xué)目標(biāo)要求，使實(shí)習(xí)生在重視書本知識的同時，積極投入臨床實(shí)踐中?？己酥贫刃枰M(jìn)一步完善，建立監(jiān)考教師資格準(zhǔn)入制度，考核前統(tǒng)一培訓(xùn)，考核評分標(biāo)準(zhǔn)盡量做到統(tǒng)一。在原先內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科各四輪考試的基礎(chǔ)上，當(dāng)輪考核不合格者參加下一輪補(bǔ)考。如實(shí)習(xí)結(jié)束時仍有不合格者，不予畢業(yè)。臨床實(shí)習(xí)淘汰制的推行，必會引起實(shí)習(xí)生的重視，有利于臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的提高。

4.臨床實(shí)習(xí)提前啟動，協(xié)調(diào)好臨床理論課安排?，F(xiàn)在很多院校已開始試調(diào)整實(shí)習(xí)時間。比如提前半年開始實(shí)習(xí)，完成一年的實(shí)習(xí)工作后，最后半年再重新回到學(xué)校上課。經(jīng)過一年的臨床實(shí)踐，醫(yī)學(xué)生對于書本上的理論知識的臨床實(shí)踐也有了更深的理解，在此基礎(chǔ)上恰時地舉辦一些專業(yè)性較強(qiáng)的專題學(xué)習(xí)或者PBL導(dǎo)向的教學(xué)，更利于他們專業(yè)知識的提高。再者，實(shí)習(xí)提前，能夠?qū)厴I(yè)生就業(yè)和考研對實(shí)習(xí)的干擾減少至最低程度，更好地發(fā)揮他們在臨床工作中的“醫(yī)師”角色。使學(xué)生認(rèn)真實(shí)習(xí)，確保實(shí)踐環(huán)節(jié)的教學(xué)質(zhì)量，穩(wěn)定提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量；此外，如果實(shí)習(xí)提前半年，在實(shí)習(xí)結(jié)束后，剛好迎來畢業(yè)生找工作的階段，學(xué)生此時已集中于學(xué)校，有利于開展畢業(yè)生的就業(yè)指導(dǎo)，增加就業(yè)成功率；而且，同樣適合立志考研的實(shí)習(xí)生，考前給學(xué)生留有一定的備考時間，在考研后也有足夠時間予以補(bǔ)實(shí)習(xí)。此舉，易于提高考研成功率，也有利于保證臨床實(shí)踐的質(zhì)量。

5.開展學(xué)生主導(dǎo)的教學(xué)查房。教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生開啟臨床實(shí)習(xí)大門的金鑰匙[3]。事實(shí)證明，這是一個科學(xué)、實(shí)用、行之有效的醫(yī)療教學(xué)制度。目前PBL教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)理論教學(xué)上已經(jīng)成為熱門，在臨床實(shí)踐的教學(xué)上也應(yīng)充分參考，不僅鼓勵實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中多思考，多提問題。此外，形成以學(xué)生講解為主的教學(xué)查房制度，指導(dǎo)老師在這個過程中僅僅擔(dān)任“裁判”或“主持”的角色，這樣做也有利于提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性。在教學(xué)查房過程中，帶教老師引導(dǎo)下，將人文醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)與教學(xué)查房融合，不僅培養(yǎng)職業(yè)行為能力、臨床思維能力，還要學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法，培養(yǎng)職業(yè)道德以及學(xué)習(xí)法規(guī)知識。

總之，臨床實(shí)習(xí)工作是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，通過一年的實(shí)習(xí)工作把理論知識和實(shí)踐相結(jié)合，對今后成為一名合格的醫(yī)療工作者打下良好的基礎(chǔ)，但因?yàn)楦鞣N矛盾和壓力，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師和帶教老師都缺乏積極性，從而使培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生素質(zhì)下降。問題并非是不能解決的，我們相信通過努力，上述的矛盾能夠得以緩和，使得實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床工作中發(fā)揮他們該有的角色。

參考文獻(xiàn)：

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[2]陳化.中國醫(yī)學(xué)教育研究進(jìn)展·第三卷[M].北京：中國人口出版社，2003：40.

[3]楊忠民，楊嵐，陳小燕，等.教學(xué)查房—醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的金鑰匙[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（5）：1028-1029.