心血管植入式電子裝置導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素分析：112例報告

蘭 凱，王妮娜，彭 利，周 葉，黃 亞，張 曄，苑洪濤，張玉霄，薛 橋，盧才義*

(1解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853；2濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，青島 266000)

流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果表明，全球每年置入的心血管植入式電子裝置(cardiovascular implantableelectronic devices，CIED)約75萬臺，且呈逐年增加趨勢[1]。主要包括單、雙腔植入式永久起搏器(permanent pacemaker,PPM)、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)。1962年，經(jīng)靜脈途徑植入電極導(dǎo)線開始應(yīng)用于臨床。由于其方法安全、簡便，已成為CIED導(dǎo)線植入最常用的方法[2]，但導(dǎo)線植入引起的相關(guān)靜脈血栓形成可導(dǎo)致肺栓塞及上腔靜脈綜合征發(fā)生[3]，并且使起搏器升級和更換導(dǎo)線時難以植入新的電極導(dǎo)線。導(dǎo)線植入相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率約14.0%～32.9%[4]，其中術(shù)后早期發(fā)生率>90%[5]。目前關(guān)于CIED并發(fā)癥的報道仍較少，其危險因素更少有提及，本研究探討了CIED導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素，為臨床預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年9月至2015年12月解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科使用CIED且隨訪資料完整的住院患者112例，根據(jù)術(shù)后血管超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分組，血栓組56例，男性32例，女性24例，年齡(71.86±8.35)歲，非血栓組56例，男性32例，女性24例，年齡(71.23±10.62)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：使用CIED且經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入導(dǎo)線患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入導(dǎo)線；術(shù)前已明確有鎖骨下靜脈或上腔靜脈血栓形成或狹窄；術(shù)前已有導(dǎo)線植入鎖骨下靜脈患者。

1.2 方法

回顧性分析病例，詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙、高血壓病、房顫、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死和有無抗凝藥物服用史以及住院期間第1次血常規(guī)、血脂、腎功能、全血糖化血紅蛋白、超聲心動圖檢查結(jié)果和手術(shù)時間、鎖骨下靜脈穿刺次數(shù)、是否使用臨時起搏器、導(dǎo)線數(shù)量、導(dǎo)線種類等一般資料。術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月、1年分別行雙側(cè)鎖骨下靜脈和上腔靜脈彩色多普勒血流和頻譜多普勒超聲檢查，以明確有無導(dǎo)線植入相關(guān)靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

血栓組服用抗凝藥患者數(shù)及左室射血分?jǐn)?shù)均顯著低于非血栓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。血栓組房顫患者數(shù)、全血糖化血紅蛋白水平以及術(shù)中靜脈穿刺次數(shù)、手術(shù)時間、導(dǎo)線數(shù)量和植入除顫導(dǎo)線患者數(shù)均顯著高于非血栓組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 多因素logistic回歸分析

對有統(tǒng)計學(xué)差異的臨床指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，房顫、靜脈穿刺次數(shù)、導(dǎo)線數(shù)量和手術(shù)時間是導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素，而服用抗凝藥是導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的保護(hù)因素(P<0.05；表2)。

3 討 論

由于鎖骨下靜脈、上腔靜脈側(cè)枝循環(huán)豐富，大部分靜脈血栓患者沒有臨床癥狀，因此導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成是CIED并發(fā)癥中易被忽視的一種，但靜脈血栓形成會導(dǎo)致起搏器更換或升級時原導(dǎo)線難以拔出，新導(dǎo)線無法植入以及出現(xiàn)植入側(cè)上肢腫脹、頸靜脈充盈或怒張、面部水腫、頭痛等上腔靜脈綜合征，甚至出現(xiàn)肺栓塞而導(dǎo)致患者死亡等，這一并發(fā)癥已經(jīng)越來越受到臨床醫(yī)師的重視。

房顫是一種常見的快速型心律失常，易在心房內(nèi)形成血栓，房顫患者植入CIED易導(dǎo)致導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的具體機(jī)制還不明確，可能與以下因素相關(guān)。房顫患者本身存在心房內(nèi)血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)線植入右房、右室或左室后，導(dǎo)線周圍的血流也會因?qū)Ь€的存在而產(chǎn)生湍流或瘀滯，血流沖刷和稀釋作用減弱，激活的凝血酶局部濃度升高，水解纖維蛋白原的能力提高，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。并且房顫患者不規(guī)律的心房和心室跳動，帶動植入導(dǎo)線對相關(guān)靜脈血管壁不規(guī)律沖擊，從而增加血管內(nèi)皮損傷的可能性，促使靜脈血栓形成。研究表明，房顫患者本身還存在凝血系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)活性降低、血小板活化以及炎癥因子如C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等水平升高，這些凝血狀態(tài)的改變會加劇導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓的形成[6-9]。本研究表明，房顫患者導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率顯著高于非房顫患者(OR=110.270)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups (n=56)

BMI: body mass index; MI: myocardial infarction; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HbA1c: glycosylated hemoglobin; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; LVEF: left ventricular ejection fraction; eGFR: estimated glomerular filtration rate; Hb: hemoglobin; PLT: platelet; TR: tricuspid regurgitation

表2 靜脈血栓形成危險因素的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis for risk factors related to venous thrombosis

HbA1c: glycosylated hemoglobin; LVEF: left ventricular ejection fraction

靜脈穿刺植入電極導(dǎo)線已成為CIED導(dǎo)線植入的最常用方法。由于靜脈穿刺可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、凝血系統(tǒng)激活，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血栓形成。靜脈穿刺次數(shù)與導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成有密切關(guān)系。術(shù)中盡量減少靜脈穿刺次數(shù)可減輕相關(guān)靜脈的損傷，對預(yù)防導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成有積極作用。本研究表明，血栓組和非血栓組的靜脈穿刺次數(shù)差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

手術(shù)時間的長短與患者接受的手術(shù)類型、患者自身因素及術(shù)者的操作經(jīng)驗密切相關(guān)。通常情況下，單腔起搏器手術(shù)時間最短，雙腔起搏器次之，ICD耗時較長，CRTD最長。患者鎖骨下靜脈走行變異、心臟結(jié)構(gòu)改變以及導(dǎo)線固定位置測試參數(shù)不滿意等自身因素也會延長手術(shù)時間，而術(shù)者的操作手法與手術(shù)經(jīng)驗對手術(shù)時間長短的影響也是肯定的。手術(shù)時間的延長會增加患者應(yīng)激狀態(tài)的時間，也會增加手術(shù)操作步驟，這些都會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血液瘀滯及血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加靜脈血栓風(fēng)險。雖然目前對手術(shù)時間延長是否是靜脈血栓形成的一個獨(dú)立危險因素尚未完全被證實(shí)[10]，但本研究表明手術(shù)時間延長會增加患者導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的風(fēng)險。

已有研究表明，植入多根電極導(dǎo)線的患者導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險高于單根電極導(dǎo)線患者[11,12]。其病理生理機(jī)制可能為多根導(dǎo)線縮窄了靜脈管腔，使血液通過導(dǎo)線時流速減慢，湍流增加，血液瘀滯；從而增加導(dǎo)線與血液接觸面積，激活凝血途徑，使活化血小板黏附點(diǎn)增多，使得靜脈血栓風(fēng)險升高。本研究表明導(dǎo)線數(shù)量是導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素(OR=4.445)。 目前抗凝治療對CIED導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成有無預(yù)防作用文獻(xiàn)報道不一致，尚無定論，但近期有文獻(xiàn)報道其有一定的預(yù)防作用[12]。本研究表明服用抗凝藥物是導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的保護(hù)因素(OR=0.001)，可降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。因此，對于導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的高?；颊撸每鼓幱蟹e極作用。另部分文獻(xiàn)報道糖尿病[13]、心功能不全[2]、植入除顫電極[14,15]等是導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的危險因素，本研究兩組患者確有差異，但是否是危險因素仍需更進(jìn)一步研究。 病理研究已證實(shí)導(dǎo)線在血管內(nèi)和心腔內(nèi)可形成廣泛的纖維結(jié)締組織包裹和粘連，導(dǎo)線及血管、心腔內(nèi)壁的血栓較常見[16]。導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于預(yù)期，但由于檢測方法的局限性以及臨床醫(yī)師的忽視，對其認(rèn)識仍不足。

血管超聲檢查由于診斷準(zhǔn)確率較高、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便以及不使用造影劑、放射線等特點(diǎn)，已作為臨床評價深靜脈血栓形成的首選方法。但由于氣體對超聲影響很大，加之超聲檢查在清晰度、分辨率等方面仍有不足，在評價導(dǎo)線相關(guān)靜脈特別是上腔靜脈時，準(zhǔn)確率不如靜脈造影檢查高。本研究的局限性在于血栓組病例數(shù)偏少以及未考慮術(shù)后隨訪時間對靜脈血栓形成的影響，在以后的研究中會做進(jìn)一步的補(bǔ)充。

綜上所述，房顫、靜脈穿刺次數(shù)、手術(shù)時間及導(dǎo)線數(shù)量是導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因素。對導(dǎo)線相關(guān)靜脈血栓形成高?；颊?，應(yīng)及時采取干預(yù)措施，給予抗凝治療。

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