不同麻醉方式對(duì)老年患者胃癌術(shù)后肺部感染的影響

王中勝，劉志蓮，劉 英

(瀘州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，瀘州 646100)

老年胃癌患者由于各器官的退行性變以及機(jī)體免疫力減弱，術(shù)后易繼發(fā)肺部感染[1,2]。一旦合并肺部感染，將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增高治療費(fèi)用，嚴(yán)重者可危及生命。研究已經(jīng)表明[3]，麻醉是導(dǎo)致患者術(shù)后肺部感染的主要危險(xiǎn)因素之一，行氣管插管的全麻患者術(shù)后感染率遠(yuǎn)高于未插管者[4]。因此，選擇合理的麻醉方式，對(duì)減少患者術(shù)后肺部感染

的發(fā)生具有重要意義[5,6]，能最大程度減少并發(fā)癥，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，本研究探討了不同麻醉方式對(duì)老年胃癌患者術(shù)后肺部感染的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2013年3月至2016年3月瀘州市中醫(yī)醫(yī)院收治的老年胃癌患者100例，根據(jù)麻醉方式，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)組、吸入全身麻醉(inhalation anesthesia，IA)組和硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉(combined epidural-intravenous anesthesia，CE-IVA)組。TIVA組患者32例，男性18例，女性14例，年齡(67.10±5.32)歲。IA組患者30例，男性16例，女性14例，年齡(66.83±6.10)歲。CE-IVA組患者38例，男性22例，女性16例，年齡(66.90±7.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡≥60歲；均行胃部分切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并呼吸道及肺部感染；合并免疫、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)疾病。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征。三組患者均面罩吸氧去氮，靜脈滴注咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，患者麻醉誘導(dǎo)完成后行氣管插管，然后進(jìn)行間歇性機(jī)械正壓通氣。TIVA組患者靶控輸注丙泊酚6～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.4～1 mg/(kg·min)，每隔30 min間斷靜注維庫(kù)溴銨0.08～0.1 mg/kg以維持麻醉；IA組患者七氟烷吸入麻醉，使得最低有效肺泡濃度(minimum alveolar concentration, MAC)控制在0.75～1.5 MAC，復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼0.4 mg/(kg·min)以維持麻醉；CE-IVA組患者麻醉誘導(dǎo)前在腰椎T8～T9或T9～T10椎間隙行硬膜外穿刺置管，0.75%羅哌卡因3～6 ml持續(xù)泵注以維持硬膜外麻醉，微量泵泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2～0.4 mg/(kg·min)，每隔30 min間斷靜注維庫(kù)溴銨0.06～0.08 mg/kg以維持全身麻醉狀態(tài)。術(shù)中患者若心率低于50次/min，單次靜脈注射阿托品0.5 mg，若平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，則單次靜脈注射麻黃堿5～10 mg。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

分別于麻醉前、拔管后5 min測(cè)定呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SaO2)和分鐘通氣量(minute ventilation，MV)。手術(shù)完畢停藥后監(jiān)測(cè)患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，術(shù)后第3天監(jiān)測(cè)患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽和咯痰、肺部有無(wú)啰音、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否>15×109/L，拍胸部X光片檢查肺部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般臨床資料比較

三組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、TNM分期、ASA分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 三組患者呼吸功能指標(biāo)比較

相比麻醉前，三組患者拔管后RR升高，SaO2和MV降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比TIVA組和IA組患者，CE-IVA組患者拔管后RR明顯降低，而SaO2和MV升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 三組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between three groups

BMI: body mass index; TNM: tumor, node, metastases; ASA: American Society of Anesthesiologists.TIVA: total intravenous anesthesia; IA: inhalation anesthesia; CE-IVA: combined epidural-intravenous anesthesia

表2 三組患者呼吸功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of indices of respiratory function between three

RR: respiratory rate; SaO2: blood oxygen saturation; MV: minute ventilation. TIVA: total intravenous anesthesia; IA: inhalation anesthesia; CE-IVA:combined epidural-intravenous anesthesia. Compared with before anesthesia.*P<0.05; compared with TIVA and IA group,#P<0.05

2.3 三組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較

TIVA組患者蘇醒時(shí)間(14.28±7.19)min、拔管時(shí)間(22.38±8.13)min，IA組患者蘇醒時(shí)間(14.82±6.32)min、拔管時(shí)間(22.02±9.22)min，CE-IVA組患者蘇醒時(shí)間(8.71±2.25)min，拔管時(shí)間(12.28±2.17)min，明顯短于TIVA組和IA組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 三組患者術(shù)后肺部感染情況比較

CE-IVA組、TIVA組、IA組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染者分別為1例(2.63%)，7例(21.88%)，8例(26.67%)， CE-IVA組患者肺部感染率明顯低于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

老年胃癌患者由于肺順應(yīng)性降低、肺泡彈性下降、閉合容量及無(wú)效死腔量增加，術(shù)后易繼發(fā)肺部感染，影響康復(fù)甚至危及生命，已成為老年胃癌患者術(shù)后死亡的原因之一[7,8]。胃癌患者術(shù)后達(dá)到完善鎮(zhèn)痛、極早恢復(fù)自主呼吸，能咳嗽和排痰，可有效降低呼吸道感染的發(fā)生[9,10]。因此，老年胃癌患者手術(shù)麻醉時(shí)取得最佳的麻醉效果，保證術(shù)后良好鎮(zhèn)痛，對(duì)降低患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥甚為重要[11,12]。研究結(jié)果表明硬膜外麻醉能有效減輕術(shù)后疼痛，使應(yīng)激激素產(chǎn)生減少，可明顯改善高?；颊咝g(shù)后肺功能和預(yù)后，尤其是惡性腫瘤患者[13,14]。

本研究CE-IVA組患者肺部感染率明顯低于TIVA組和IA組，表明硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉可改善患者的肺功能，降低患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。此外，CE-IVA組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于TIVA組和IA組患者，達(dá)到了滿足術(shù)者麻醉深度的要求，同時(shí)使患者術(shù)后盡早清醒。CE-IVA組患者SaO2和MV高于TIVA組和IA 組患者，說(shuō)明CE-IVA組患者縮短了進(jìn)行自主呼吸時(shí)間，在呼吸功能改善情況上明顯優(yōu)于TIVA組和IA組患者?？傊珻E-IVA組患者在肺部感染發(fā)生情況、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間上明顯優(yōu)于其他兩組患者，其可能原因是硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈全身麻醉可減少患者使用瑞芬太尼和丙泊酚的劑量，從而減輕患者機(jī)體對(duì)藥物的代謝負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加快患者自主呼吸，縮短患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，降低了患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

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