糖尿病腎病合并起搏器感染、胸骨后膿腫及感染性心內膜炎1例

溫雯，李月紅，莊震，李敏俠

(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院腎臟內科，北京102218)

1 病例摘要

患者，男性，66歲，主因“雙下肢水腫1年，加重伴高熱、尿量減少1月余。”于2016年7月8日入院?；颊?年前出現(xiàn)雙下肢水腫，累及雙側小腿，自覺尿中泡沫增多，未診治。1個多月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39°C，伴畏寒、寒戰(zhàn)，并出現(xiàn)尿量減少，雙下肢水腫加重, 累及陰囊及腰骶部，伴喘憋、不能平臥。2 d前開始出現(xiàn)無尿，就診我院急診。查血常規(guī)示白細胞(white blood cells,WBC) 14.87×109/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)89.0 g/L，肌酐(creatinine,Cr)342.1 μmol/L，白蛋白(albumine,ALB)26.6 g/L；尿常規(guī)示蛋白(protein, PRO) 3+；血氣示酸堿度(pH)7.422，二氧化碳分壓(PCO2) 36.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓(PO2) 74.0 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)23.3 mmol/L，氧飽和度(SO2)95.5%，血培養(yǎng)回報“革蘭氏陽性菌”；胸部CT示“雙肺滲出性改變，肺水腫可能性大，雙側少量胸腔積液”；為進一步診治收入院。患者自發(fā)病以來，精神差，食欲、睡眠可，大便每日3次，為少量黃色稀便，小便量少。

既往、個人、家族史24年前診斷為“2型糖尿病”；1年前出現(xiàn)雙側“糖尿病足”，并于外院行左足第2、3、4趾截趾術；1個月前足部傷口細菌培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌。11年前患“急性心肌梗死”，行保守治療，后長期冠心病二級預防治療。6年前動態(tài)心電圖(Holter)提示“長R-R間歇”4.7 s，行心臟起搏器植入術。對青霉素過敏。有長期大量吸煙史，有糖尿病家族史。

體格檢查體溫38.5°C，脈搏68次/min，呼吸18次/min，血壓127/76 mmHg。腎病面容，半臥位，喘憋貌，神志清楚，皮膚黏膜蒼白，無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，可聞及濕性啰音。心界左大，心律不齊，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音， 無心包摩擦音。腹部膨隆， 腹壁水腫，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，移動性濁音(+)。雙下肢皮膚粗糙，重度可凹性水腫，陰囊水腫明顯，左足第2、3、4趾截趾，雙足可見深洞傷口并有膿性滲出物(圖1)。

圖1 患者糖尿病足，足部可見深洞及膿性滲出Figure 1 Diabetic foot with deep hole and purulent discharge

診療經過入院考慮糖尿病腎病、慢性腎功能不全急性加重、心力衰竭、肺水腫、膿毒血癥，予臨時插管床旁連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)，并予抑酸、補充必需氨基酸，鐵劑、促紅素治療腎性貧血，抗血小板、降脂、降糖等治療；血培養(yǎng)回報耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)，予萬古霉素+舒普深抗感染治療，足部傷口每日2次換藥?；颊唧w溫波動在37℃～38.3℃。7月10日應用舒普深過程中出現(xiàn)過敏反應，將抗生素調整為泰能+萬古霉素。7月18日患者足部傷口分泌物培養(yǎng)回報銅綠假單胞菌，對泰能耐藥，對頭孢他啶敏感。停用泰能，予頭孢他啶皮試，因患者再次出現(xiàn)過敏反應，未予應用。繼續(xù)萬古霉素抗感染治療，足部每日2次換藥。7月18日患者出現(xiàn)右側胸部起搏器植入處疼痛伴輕微隆起，7月25日出現(xiàn)胸骨上窩處皮膚腫脹伴壓痛，起搏器處皮膚發(fā)紅，B超提示起搏器囊袋感染，胸骨上窩偏右側局部膿腫形成(圖2)，換用利奈唑胺靜脈點滴抗感染治療。后患者皮膚腫脹逐漸縮小、壓痛消失，體溫正常，波動在36℃～36.8℃。

8月10日起停止CRRT，患者尿量逐漸恢復，每日800 ml左右，體溫正常，足部傷口基本愈合，改為血液透析治療，2～3次/周。8月11日患者血小板(platelet,PLT) 41×109/L，考慮與利奈唑胺有關，予停用。后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，換用替加環(huán)素治療，體溫無明顯下降。8月22日行起搏器拔除術，術后重新予利奈唑胺抗感染治療。患者體溫恢復正常，尿量每日1000 ml左右，復查Cr下降，脫離透析5 d，患者Cr由204 μmol/L下降至194.1 μmol/L，于9月2日拔除右側股靜脈置管。患者復查Holter，可見頻發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮，I度房室傳導阻滯，未見亟需干預的緩慢性心律失常，心內科會診后加用穩(wěn)心顆粒治療。

患者胸壁隆起未見明顯消退，9月13日胸部磁共振提示右側胸鎖關節(jié)周圍膿腫較前增大，侵及胸鎖、胸肋關節(jié)(圖3)，胸外科、骨科會診考慮患者手術風險大，建議保守治療。換用替考拉寧抗感染治療。后患者Cr波動于190～240 μmol/L，但水腫逐漸加重，積極利尿仍無法控制患者水腫進展，與患者商議后決定行維持性血液透析治療消除水腫，改善全身感染狀態(tài)，從而改善患者預后。9月21日再次置入股靜脈臨時管行血液透析治療，并于10月9日行左上肢動靜脈內瘺成形術。10月20日復查超聲心動圖(圖4)，可見主動脈瓣贅生物，考慮感染性心內膜炎，換用萬古霉素抗感染治療。11月29日患者抗感染總療程已達3個月，萬古霉素抗感染達1個月，胸壁膿腫范圍逐漸減小，水腫緩解，復查超聲心動圖，贅生物縮小，停用萬古霉素，予拔除股靜脈置管，換用動靜脈內瘺血液透析，病情平穩(wěn)，出院。出院后患者規(guī)律性每周3次血液透析治療，未再出現(xiàn)發(fā)熱，水腫消退，營養(yǎng)狀態(tài)改善，可在家人攙扶下行走。

圖2 軟組織超聲示起搏器囊袋感染，炎癥沿起搏器電極導線擴張，胸骨上窩偏右側局部膿腫形成

Figure 2 Ultrasonography of soft tissue shows pacemaker pocket infection and the inflammation spreads along the wires and forms an abscess above the right sternum

圖3 胸部磁共振平掃提示右側胸鎖關節(jié)及上部胸肋關節(jié)區(qū)域化膿性感染Figure 3 Chest magnetic resonance shows pyogenic infection around sternoclavicular joint and upper sternocostal joints

圖4 超聲心動圖提示冠瓣根部條索狀強回聲Figure 4 Ultrasonic cardiogram shows streak-shaped echo in the basement of coronary artery

2 臨床病理討論

溫雯住院醫(yī)師患者，老年，男性，慢性病程，急性加重，既往糖尿病病史20余年，近1年出現(xiàn)尿中泡沫增多、雙下肢水腫，此次全身感染后出現(xiàn)Cr升高，糖尿病腎病的發(fā)生與糖尿病病程、肥胖、血糖控制不佳等密切相關[1]，結合病史考慮糖尿病腎病可能性大，但由于既往未行腎臟相關檢查及危險因素干預而造成病情的延誤[2]，就診時已有嚴重腎臟損害，且經積極治療未能恢復。除糖尿病腎病以外，患者還合并糖尿病足和冠心病，足部感染灶持續(xù)存在，引起全身感染，進而誘發(fā)急性左心衰竭及慢性腎功能衰竭急性加重。患者有冠心病和陳舊性心肌梗死，足分泌物及血培養(yǎng)為多重耐藥菌，且頭孢霉素過敏，后期出現(xiàn)胸骨后骨髓炎和感染性心內膜炎，造成多種臨床困境。我們對患者施行床旁CRRT，逐步減輕患者容量負荷，緩解心功能不全，同時清除炎癥因子，改善感染狀態(tài)[3]；并先后應用萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧等抗感染治療，根據(jù)治療效果調整方案；影像學復查監(jiān)測患者心臟、胸部等局部感染控制情況，并監(jiān)測預防菌群紊亂和繼發(fā)真菌感染等情況；同時注意糾正貧血，營養(yǎng)支持治療。最終感染得以控制，病情平穩(wěn)出院。

李敏俠主治醫(yī)師本病例診治的一大難點在于對感染灶的控制?；颊哂忻鞔_的糖尿病足合并感染病史，后出現(xiàn)膿毒血癥，血培養(yǎng)為MRSA，在此基礎上出現(xiàn)起搏器感染，后期出現(xiàn)感染性心內膜炎。首先，糖尿病足潰瘍感染是全身感染的重要危險因素。有研究表明，在141名糖尿病足部潰瘍相關感染患者中，64%表現(xiàn)為菌血癥，57%培養(yǎng)結果為MRSA[4]。如果初始足部傷口培養(yǎng)提示MRSA，可預測全身感染發(fā)生，此類感染預示著更高的死亡率(1.987，1.106～3.568)[4]?；颊咦悴扛腥九囵B(yǎng)提示多重耐藥的銅綠假單胞菌，僅對頭孢他啶敏感，但患者入院后有嚴重頭孢過敏史，頭孢他啶皮試亦出現(xiàn)過敏，使得全身及局部應用抗生素難以實施。我們采取了頻繁深部換藥的方式，在外科的指導下對患處進行處理，使足部傷口分泌物減少，逐漸愈合。其次，患者膿毒血癥后繼發(fā)起搏器感染，感染灶難以去除，造成體溫反復，感染易播散；同時起搏器感染及拔除期間，患者存在出現(xiàn)嚴重心律失常的風險；起搏器移除后，患者仍然存在外科難以處理的縱膈膿腫并繼發(fā)感染性心內膜炎。實際上，糖尿病是感染性心內膜炎發(fā)生的重要危險因素[5]。在感染性心內膜炎大鼠模型中，糖尿病大鼠心臟中金黃色葡萄球菌的數(shù)量和所形成的贅生物體積都顯著大于無糖尿病大鼠，且在合并糖尿病的大鼠心臟贅生物中金黃色葡萄球菌的多種基因表達顯著上調[6]。對于起搏器感染的處理，2015年歐洲心臟病學會感染性心內膜炎管理指南中推薦，對于確診的心臟設備相關性心內膜炎以及可能伴有游離囊狀感染的患者，建議延長抗菌藥物治療的時間，并完全移除心臟輔助設備[7]。本例患者糖尿病合并全身多種并發(fā)癥，在抗生素應用效果不佳的情況下，我們采取積極移除起搏器的措施，并選擇對皮膚軟組織分布較好的替考拉寧等進行治療，對患者皮膚腫脹、胸部MR和超聲心動情況進行監(jiān)測，如病情得不到有效控制隨時調整治療方案，并進行了長達3個月的針對MRSA的抗感染治療，最終患者感染得到控制，停藥后未再出現(xiàn)發(fā)熱。

莊震副主任醫(yī)師患者慢性腎功能不全急性加重入院，予床旁CRRT后腎功能穩(wěn)定，一度脫離透析，但因患者心功能較差、合并感染，水腫持續(xù)加重，單純利尿效果不佳，最終與患者商議后決定維持性血液透析治療，改善患者心功能及營養(yǎng)狀態(tài)，促進感染恢復，以利于患者長期存活。有研究表明，對于慢性腎功能不全患者，透析時機的早晚并不影響患者的生存率，但是否獲益并不明確[8]。目前對糖尿病患者的透析時機尚無統(tǒng)一意見，但多數(shù)研究認為糖尿病腎病患者應該盡早透析以獲取其估算腎小球濾過率[estimated glomerular filtration rate,eGFR,eGFR<15～20 ml/(min·1.73 m2)]。盡管有研究證明在eGFR 較高時開始透析的患者預后較好，但系統(tǒng)評價提出RRT的早晚并不改變糖尿病患者的預后[9]，且在合并糖尿病的透析患者中，感染性心內膜炎的發(fā)生率增加[5]。故而，對于糖尿病腎病患者透析時機的選擇需因人而異，應綜合分析臨床狀況，做出利于患者的決定。

李月紅主任醫(yī)師患者合并多種心血管疾病，用藥方面需兼顧心臟和腎臟兩方面。糖尿病腎病患者極易并發(fā)多種心血管疾病，如糖尿病性心肌病和缺血性心臟病。糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生率是健康人的2～3倍[10]。在2型糖尿病合并糖尿病腎病的患者中，左室結構異常、心肌肥厚及收縮功能減退等與糖尿病腎病嚴重程度、腎功能減退程度以及糖尿病控制不佳等顯著相關[11]。即使沒有心房顫動，合并心力衰竭的糖尿病患者相比其他心力衰竭患者，全身血栓栓塞、缺血性腦卒中的發(fā)生率和全因死亡率均顯著增加[12]。該患者既往有心肌梗死病史，加強血糖、血壓控制，積極減輕容量負荷后應用血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonists,ARB)、β受體拮抗劑有助于改善心室重構[10,11]，同時可改善腎臟的預后[13]。但患者同時既往有緩慢性心律失常，此次因感染移除起搏器，用藥治療受限較大。最終在治療方面，我們首先在適當?shù)臅r機進行CRRT減輕心臟負荷，在此基礎上糾正患者營養(yǎng)不良及貧血等問題，加強血脂、血糖控制，并在維持透析后加用ACEI/ARB治療，改善患者心血管預后。

綜上，慢性腎臟病患者常合并心血管系統(tǒng)疾病，心腎相互影響，感染、糖尿病、高齡、藥物損傷和心肌缺血為其加重因素。因此，對待此類患者，應注意以下幾方面：(1)需積極尋找病情加重的誘因，阻斷心臟和腎臟之間不良的相互作用，糾正高脂血癥、糾正貧血、改善臟器缺血，關注慢性腎臟病的并發(fā)癥，積極糾正酸中毒和水電解質紊亂；(2)根據(jù)病情個體化選擇床旁RRT和透析，減輕容量負荷，促進心腎功能恢復；(3)對糖尿病足感染要及時處理，防止起搏器感染及感染性心內膜炎的發(fā)生；(4)根據(jù)藥物敏感結果選用抗生素，警惕二重感染，根據(jù)腎功能和是否透析選用合適劑量，避免副作用。

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