非心房顫動所致左心耳血栓致脾梗死合并腦梗死1例

黃震浩，郝穎，范成輝，浦介麟，邢燕

(上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200123)

心源性血栓發(fā)生多器官梗死的病例并不少見，但臨床上非心房顫動導(dǎo)致心源性血栓所致多器官梗死的報道很少。本文報道1例無二尖瓣疾病及房顫病史的患者左心耳血栓導(dǎo)致脾梗死合并腦梗死的病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，男性，61歲。因“腹痛10 d，頭暈、乏力2 d”入上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院治療。患者入院前10 d，起床時突發(fā)左下腹絞痛，伴有惡心、嘔吐。外院行腹部增強(qiáng)CT提示“脾梗死”(圖1)。未進(jìn)行藥物治療。入院前2 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有頭痛、肢體乏力、反應(yīng)遲鈍。頭顱CT提示“雙側(cè)額頂、側(cè)腦室旁多發(fā)缺血梗死灶，腦萎縮”。

圖1 腹部增強(qiáng)CTFigure 1 Enhanced CT for abdomen Arrow indicates splenic infarction

入院查體。血壓103/62 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神清，氣平，對答切題，查體合作，頸軟，伸舌居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率50次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫，雙下肢肌力V-，病理征(-)，直線行走不能。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、肝炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性疾病病史”，吸煙30年，1包/d，飲酒30年，半斤黃酒/d。每天連續(xù)打麻將5 h。平時飲水少。

輔助檢查。肌鈣蛋白T和肌酸激酶同工酶無異常，腦利鈉肽原(pro-brain natriuretic peptide，Pro-BNP)1633.00 ng/L，D-二聚體2.96 mg/L。血常規(guī)、肝腎功能、血脂、腫瘤標(biāo)志物及甲狀腺功能未見異常。心電圖提示“竇性心動過緩，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯”。入院后行頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)+腦擴(kuò)散功能成像(diffusion-weighted imaging，DWI)提示“雙側(cè)枕葉、左側(cè)丘腦、側(cè)腦室旁、海馬及雙側(cè)小腦多發(fā)急性腦梗死”(圖2)。肺動脈增強(qiáng)CT檢查未見異常。

圖2 頭顱磁共振+腦擴(kuò)散功能成像Figure 2 Brain magnetic resonance imaging plus diffusion-weighted imaging Arrow indicates cerebral infarction

入院診斷為急性脾梗死、腦梗死。予以阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀降血脂穩(wěn)定斑塊、甘露醇降顱壓及依達(dá)拉奉清除氧自由基等對癥支持治療。入院后第3天，行超聲心動圖檢查提示“左房增大(左房內(nèi)徑45 mm)，少量二尖瓣反流，少量三尖瓣反流，左室收縮功能正常，微量心包積液”。第4天行經(jīng)食道超聲心動圖提示“左心耳增大，其內(nèi)可見2個不規(guī)則低回聲：較大者約9.8 mm×6.1 mm，有蒂，與左心耳側(cè)壁相連，活動度較大；較小者約5.7 mm×3.6 mm，附于心耳側(cè)壁隨心動周期擺動。左房增大，左房內(nèi)血液緩慢瘀滯， 未見明顯附壁血栓”(圖3A)。動態(tài)心電圖(Holter)提示“竇性心律； 偶發(fā)房性早搏，伴成對”。雙下肢血管彩色多普勒超聲未見深靜脈血栓?？购丝贵w(antinuclear antibody，ANA)滴度及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)均為陰性。根據(jù)患者病史，考慮左心耳內(nèi)異?；芈暈檠?，患者脾梗死、腦梗死為左心耳血栓脫落所致，為防止進(jìn)一步可能的體循環(huán)栓塞，停用阿司匹林，改為低分子肝素鈣4000 IU/12 h皮下注射，并聯(lián)合口服華法林抗凝治療。住院13 d后患者無腹痛，雙下肢肌力、反應(yīng)力恢復(fù)正常，予以出院。出院后患者繼續(xù)服用華法林治療，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)2～3之間。出院5個月后患者再次復(fù)查超聲心動圖提示“左房增大(左房內(nèi)徑 41 mm)，少量三尖瓣反流，左室收縮功能正常”。復(fù)查經(jīng)食道超聲心動圖提示“左房及左心耳內(nèi)未見附壁血栓”(圖3B)。

2 討 論

本例患者為中年男性，首先以腹痛發(fā)病，診斷為急性脾梗死，8 d 后出現(xiàn)腦梗死。臨床上以脾梗死為首發(fā)癥狀、短期內(nèi)出現(xiàn)腦梗死的病例報道并不多，目前認(rèn)為心臟和主動脈來源的栓子是導(dǎo)致腦梗死合并腎梗塞、腸系膜梗塞等一系列膈下內(nèi)臟梗死的主要原因[1,2]。由于膈下器官栓塞的臨床表現(xiàn)不明顯或被腦梗死的癥狀掩蓋難以鑒別，導(dǎo)致很多腦梗死患者合并的膈下器官梗死被忽視。一項對350例因卒中致死患者(260例梗死和90例出血)的尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在卒中患者中，16.9%的患者至少有1個膈下器官梗死；在腦梗死患者合并膈下器官梗死的患者中，有76.8%發(fā)現(xiàn)明確的心臟來源的血栓，在這些膈下器官梗死中，腎梗死最常見，其次是脾梗死。這一研究認(rèn)為，對于致命的腦梗死，合并膈下器官梗死患病率比以前認(rèn)為的要高，且大多為心源性栓子導(dǎo)致[3]。本例患者經(jīng)食道超聲心動圖提示左心耳異常回聲，血栓可能，后經(jīng)抗凝治療消失，證實左心耳回聲為血栓。

Virchow于100多年前提出了血栓形成的3個要素：血管壁損傷、血流瘀血和血液成分改變。任何導(dǎo)致上述要素形成的情況都可誘發(fā)血栓形成。本例患者血栓形成的原因尚不明確。對于心源性血栓形成的最多見的直接原因有心房顫動、心臟黏液瘤、卵圓孔未閉以及風(fēng)濕免疫性疾病等。本患者既往無心房顫動及二尖瓣疾病病史，對于此類患者，不排除隱匿性房顫發(fā)作。Suissa等[4]對缺血性卒中患者進(jìn)行房顫篩查(score for the targeting of atrial fibrillation，STAF)評分的結(jié)果顯示，STAF≥5分時，診斷心房顫動的敏感性和特異性分別為89%和88%。本例患者入院后，Holter、心電圖、遙測心電監(jiān)護(hù)(10 d)等檢查均未提示心房顫動，STAF評分2分，陣發(fā)性房顫可能性較小。根據(jù)患者既往的病史、超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖、甲狀腺功能、ANCA、ANA等輔助檢查結(jié)果，也排除了卵圓孔未閉等先天性心臟病、心臟黏液瘤、甲亢及風(fēng)濕免疫性疾病等。目前發(fā)現(xiàn)一些常見的環(huán)境因素如吸煙、久坐等，可引起血管內(nèi)皮功能障礙、血小板黏附和聚集增加、纖溶受損等，從而導(dǎo)致心源性血栓的形成[5,6]。本例患者有長期吸煙、每天5 h以上久坐打麻將、飲水較少等不良生活習(xí)慣，超聲心動圖提示左房擴(kuò)大，左心耳血液緩慢瘀滯，這些情況均可導(dǎo)致血栓形成。若條件允許，本例患者尚可行抗磷脂抗體、凝血、纖溶功能、蛋白C、蛋白S等檢查，進(jìn)一步明確血栓形成原因。

對于心源性血栓所致腦梗死，目前認(rèn)為抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺栓塞和深靜脈血栓的發(fā)生率，但會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險[7]。研究表明[8]，予以低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療進(jìn)展性腦梗死能改善預(yù)后，且無明顯的出血風(fēng)險。2015美國大面積腦梗死治療指南指出[9]，對于有發(fā)生血栓形成傾向的大面積腦梗死患者，發(fā)病2～4周可以考慮口服抗凝藥物。本例患者在發(fā)現(xiàn)左心耳血栓后，予以低分子肝素鈣聯(lián)合華法林抗凝治療，患者腦梗死后神經(jīng)癥狀改善，且未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。

心源性血栓患者有發(fā)生多器官栓塞的風(fēng)險。早期明確有無心源性血栓形成，可降低發(fā)生新組織器官梗死的風(fēng)險。在左心血栓的檢測上，心臟磁共振成像比食道超聲心動圖具有更高的靈敏度和特異度[10,11]。對于既往無房顫病史、突發(fā)膈下器官梗死的患者，可早期完善經(jīng)食道超聲心動圖或心臟磁共振成像等影像學(xué)檢查。對于長期久坐、吸煙的患者，建議改變不良的生活方式，適度增加運(yùn)動，降低血栓形成風(fēng)險。

圖3 食道超聲心動圖Figure 3 Transesophageal echocardiography A: before treatment; B: 5 months after treatment. Arrows indicate thrombus

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