異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病以及骨髓增生異常綜合征

蔡大利，高峰，高然，蘇楠，馬鳳宇，莫文斌，李艷

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，沈陽110001）

異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病以及骨髓增生異常綜合征

蔡大利，高峰，高然，蘇楠，馬鳳宇，莫文斌，李艷

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，沈陽110001）

目的觀察異基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病以及骨髓增生異常綜合征的療效和安全性。方法回顧性分析2011年4月至2016年4月在我院接受了異體造血干細胞移植的21例急性髓系白血病和8例骨髓增生異常綜合征病例。其中，人類白細胞抗原（HLA）全相合異基因移植16例，單倍體相合異基因移植10例，同基因移植3例。預處理方案采用BuCy2±化療，或全身照射（TBI）7.5～10 Gy聯(lián)合環(huán)磷酰胺120 mg/kg±化療。HLA全相合移植應用環(huán)孢素聯(lián)合短程甲氨喋呤預防移植物抗宿主?。℅VHD），單倍體相合移植采用兔抗人胸腺細胞球蛋白+環(huán)孢素+驍悉+甲氨喋呤+糖皮質激素，同基因移植無需GVHD預防。結果所有患者獲得供者型造血重建。移植后100 d內死亡2例，隨訪中位時間23個月（1～60個月）。Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD發(fā)生率為23.1%（6/26），其中Ⅲ/Ⅳ度2例；慢性GVHD 50%，其中輕度cGVHD 3例，中度6例，重度4例。移植相關死亡率13.8%（4/29），復發(fā)死亡率20.7%（6/29），2年總體生存率68.09%（95%CI：45.77%～82.78%），無病生存率60.22%（95%CI：38.19%～76.55%）。生存分析顯示高?；颊呷源嬖谳^高復發(fā)風險。結論HLA全相合及單倍體相合異基因造血干細胞移植是安全、有效、可行的。嚴密監(jiān)測高危患者，提前或及早干預是必要的，有利于進一步提高移植療效。

造血干細胞移植；急性髓系白血病；骨髓增生異常綜合征；移植物抗宿主病

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematolpoi?etic stem cell transplantation，allo/HSCT）是治療中、高危急性髓系白血病的最有效方法?；熓状尉徑饣驈桶l(fā)后再緩解的中危急性髓系白血病病例在allo/ HSCT后可獲得長期生存，高危白血病以及骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）只有接受allo/HSCT才有可能治愈。然而，allo/HSCT是一項復雜的治療技術，并發(fā)癥較多，治療相關死亡（非復發(fā)死亡）率仍較高，國內報道人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合移植為19.9 %～29.9%［1?2］，國外報道為25.9%［3］。目前在國內尋找HLA全相合同胞及無關供者非常困難，HLA全相合移植逐年減少，而單倍體相合allo/HSCT也就成為急性白血病的重要治療選擇，然而單倍體相合al?lo/HSCT治療相關死亡率高于HLA全相合allo/ HSCT［4?5］。此外，高危白血病患者移植后仍存在較高復發(fā)風險［2，5］。如何降低移植相關死亡率，預防疾病復發(fā)，從而提高移植療效仍然是研究者們不斷探索的方向。我院自2011年4月至2016年4月采用HLA全相合以及單倍體相合allo/HSCT治療29例急性髓系白血病和MDS取得了較好的治療效果，本研究對其相關資料進行了回顧分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例：收集自2011年4月至2016年4月在我院確診急性髓系白血病和MDS并接受了異體造血干細胞移植治療的病例，共29例。其中，男16例，女13例；中位年齡33歲（13～63歲）。急性髓系白血病21例，包括急性未分化白血病1例，M0 1例，M1 1例，M2 4例，M4 1例，M4eo 2例，M5 7例，M6 2例，MDS轉變成M5 2例；第1次完全緩解（CR1）期16例，CR2 2例，CR4 1例，PR 1例，NR 1例；其中2例為復雜核型，高白細胞白血病1例，正常核型合并FLT3?ITD突變1例。MDS 8例，包括MDS RA 2例，RAEBⅠ型2例，Ⅱ型3例，CMMLⅡ型1例；危險度分層中危Ⅰ型1例，中危Ⅱ型6例，高危1例。1.1.2供者：29名供者均為患者同胞兄妹、父母或兒女。其中，男13名，女16名。中位年齡41歲（13～62歲）。女性供者捐獻給男性患者7例。HLA 10位點（A，B，C，DR，DQ）完全相合14例，1個位點不合2例，單倍體相合供者10例（5/10位點相合5例，7/10 2例，8/10 3例），同基因3例。

1.2 預處理及移植物抗宿主?。╣raft versus host dis? ease，GVHD）預防和治療

急性髓系白血病以及MDS患者采用標準BuCy2方案±化療，口服馬利蘭（Busulphan，Bu）4 mg/（kg·d）× 4 d，或靜脈Bu 3.2 mg/（kg·d）×4 d，環(huán)磷酰胺（cyclo?phosphomide，Cy）60 mg/（kg·d）×2 d，其中2例年齡分別是63歲和58歲的患者采用含氟達拉濱30 mg/（m2·d）×5 d，聯(lián)合Bu 3.2 mg/（kg·d）×3 d或全身照射（total body irradiation，TBI）8 Gy的減低劑量預處理。部分高危患者采用TBI 7.5～10 Gy聯(lián)合Cy 60 mg/（kg·d）×2 d±化療。TBI共3 d、分6次在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院放射治療科完成，化療藥物以阿糖胞苷為主。

HLA全相合或1個位點不合allo/HSCT的GVHD［包括急性GVHD（acute GVHD，aGVHD）和慢性GVHD（chronic GVHD，cGVHD）］的預防采用國際標準的環(huán)孢素（cyclosporin，CSA）聯(lián)合甲氨喋呤（methotrexate，MTX）；單倍體相合allo/HSCT在上述預防方案基礎上加用兔抗人胸腺細胞球蛋白（anti?thymocyte globulin，ATG）2.5 mg/（kg·d）×3～4 d靜脈點滴和驍悉（500 mg/次，2次/d）口服以及糖皮質激素靜脈輸注；同基因移植未給予GVHD預防。CSA在移植早期采用靜脈輸注3 mg/kg，維持血藥濃度在200～400 ng/mL之間，MTX靜脈滴注第1天15 mg/（m2·d），第3、6、11天10 mg/（m2·d）。造血恢復且無腹瀉患者改用口服CSA，維持全血藥物谷濃度200～400 ng/mL。全相合allo/HSCT后3個月如無aGVHD，則CSA逐漸減量，移植后6個月后停用；單倍體相合allo/HSCT后2個月如果無GVHD，開始驍悉減量，第3個月減停，在移植后3～6個月如果無GVHD，CSA開始減量，移植后6～12個月減停。治療aGVHD采用甲潑尼龍1～2 mg/kg靜脈滴注，有效后按國際標準方案減量。中、重度cGVHD時采用強的松1 mg/kg±CSA±驍悉口服，有效后逐漸減量，維持2年或更長。急性和慢性GVHD診斷以及分級標準按照西雅圖和NIH標準。

1.3 外周血造血干細胞采集和輸注

造血干細胞供者接受粒細胞集落刺激因子（惠爾血）10 μg/（kg·d）注射動員造血干細胞，第5天應用COBE SPECTRA血細胞分離機采集外周血造血干細胞，按照機器說明書操作。采集后立即通過中央靜脈輸注給患者，先慢后快，輸注前30 min給予抗過敏藥物和糖皮質激素預防不良反應，輸注結束后要適當水化和利尿。采集物輸注前測定體積、白細胞數(shù)量以及CD34陽性比例，按照患者體質量計算出實際CD34陽性細胞輸注量。如果達到或超過4×106/kg，停止采集。如果小于該數(shù)量，次日再次采集，方法同前。采集結束后供者停止應用粒細胞集落刺激因子。適當觀察后可以出院休養(yǎng)。

1.4 骨髓采集和輸注

對于單倍體相合allo/HSCT，供者在接受1次外周血造血干細胞采集后，次日適量采集骨髓細胞400～1 000 mL。采集通常在全身麻醉下進行，肝素40 U/mL抗凝，100目不銹鋼網過濾，血袋收集，根據(jù)供者和受者血型異同，進行相應成份的去除，留取處理后的骨髓標本進行有核細胞計數(shù)和CD34陽性細胞計數(shù)，并立即通過中央靜脈輸注，先慢后快，輸注前30 min給予抗過敏藥物和糖皮質激素預防不良反應，同步輸注魚精蛋白中和肝素，輸注結束后要適當水化和利尿。為防止輸注骨髓造成脂肪栓塞，輸注前靜置骨髓袋30 min，讓脂肪滴漂浮于骨髓上層，并嚴禁將含有脂肪的上層少量骨髓輸注給患者，留取后進行骨髓的細菌培養(yǎng)。

1.5 支持治療及常見并發(fā)癥的防治

一般支持治療包括感染防治、水化與堿化尿液、成分輸血以及粒細胞集落刺激因子的適當應用等。感染預防常常在粒細胞缺乏期開始，給予頭孢類或喹諾酮類抗生素直至粒細胞缺乏結束或出現(xiàn)感染性發(fā)熱更換碳青霉烯類藥物為止；真菌預防給予伊曲康唑或棘白菌素類。粒細胞集落刺激因子僅用于造血植入緩慢或臨床評估植入困難患者。常規(guī)給予低分子肝素、熊去氧膽酸和前列地爾預防肝臟靜脈閉塞病。預處理方案中含有Cy的患者給予水化、利尿、堿化尿液和美司鈉，預防出血性膀胱炎。移植后巨細胞病毒DNA拷貝數(shù)超過500～1000/mL時，給予更昔洛韋或膦甲酸鈉，直至DNA拷貝數(shù)降至檢測閾值以下。

1.6 造血重建和嵌合體檢測

移植后連續(xù)3 d中性粒細胞超過0.5×109/L，無血小板輸注情況下血小板計數(shù)連續(xù)7 d超過20×109/L為造血重建標準。移植前留取供者、患者外周血以及移植后不同時期的患者外周血或骨髓進行DNA短串聯(lián)重復序列PCR檢測，用于判定供者造血細胞在患者體內的比例，達到95%以上為植入成功，降至95%往往提示疾病復發(fā)。

1.7 移植后微小殘留病監(jiān)測和復發(fā)的治療

對于疾病診斷時存在融合基因的患者應用實時定量PCR方法檢測，其余采用流式細胞儀監(jiān)測。移植后復發(fā)的患者根據(jù)情況給予停用免疫抑制劑、化療、局部放療、供者淋巴細胞輸注等治療。

1.8 統(tǒng)計學分析

造血干細胞輸注當天定義為0 d，移植后累計生存時間以0 d為起點，以死亡或隨訪結束為終點。本研究隨訪截止時間為2016年4月。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行分析，生存曲線采用Kaplan?Meier表示。

2 結果

2.1 造血重建

所有29例患者均接受了供者外周血造血干細胞回輸，CD34+細胞中位數(shù)5.74×106/kg［（1.0～10.3）× 106/kg］，9例單倍體移植患者還接受了中位數(shù)為3.0×108/kg［（1.9～5.3）×108/kg］骨髓單個核細胞回輸。移植后全部患者獲得造血重建，中性粒細胞重建中位時間15（10～20）d，血小板重建時間11（8～30）d。造血重建后檢測患者外周血或骨髓細胞DNA短串聯(lián)重復序列與移植前供、受者序列進行對比，結果顯示，所有患者均恢復了完全供者型造血，供者細胞比例達到95%以上。

2.2 預處理相關并發(fā)癥

部分患者移植期間出現(xiàn)較嚴重口咽部黏膜炎，短時間影響飲食，保守治療均痊愈；常見非感染性、預處理相關性腹瀉3～10次/d，對癥處理有效；14例患者給予抗細菌、抗真菌和抗病毒預防感染有效，造血干細胞移植極期未出現(xiàn)發(fā)熱、感染，15例患者出現(xiàn)突破，更換碳青霉烯抗生素均有效控制，造血重建前無1例發(fā)生肺曲霉菌感染；無患者因感染死亡；無早發(fā)型出血性膀胱炎，其中4例患者+25～+35 d出現(xiàn)了遲發(fā)性出血性膀胱炎，Ⅲ～Ⅳ級，經過多種藥物治療無效后，應用高壓氧治療1～2療程后獲得緩解，其中1例患者復發(fā)，再次給予高壓氧同樣有效；無VOD發(fā)生；所有10例單倍體相合allo/HSCT患者均出現(xiàn)巨細胞病毒活化，分別給予更昔洛韋或膦甲酸鈉搶先治療均成功控制，未發(fā)生相關疾病；1例患者于移植后1個月出現(xiàn)純紅細胞再生障礙性貧血，供/受者血型為A/O，間斷輸血治療，在CSA減量后紅系造血逐漸恢復。

2.3 GVHD

Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發(fā)生率23.1%，26例患者中，Ⅱ度4例，Ⅲ/Ⅳ度2例。2例重度aGVHD見于單倍體相合allo/HSCT，經過多種治療無效，于移植后1.5～2個月死亡。cGVHD發(fā)生率50%，其中輕度3例，中度6例，重度4例。中、重度cGVHD分別給予強的松1 mg/（kg·d）加CSA口服，效果不佳，加用沙利度胺和驍悉等口服。其中1例出現(xiàn)慢性廣泛型GVHD累及肺臟，導致閉塞性細支氣管炎，移植后21個月死亡。

2.4 復發(fā)

隨訪至2016年4月，共有7例白血病復發(fā)，其中1例M2患者移植后2個月余AML1/ETO轉變成陽性，快速減停CSA后出現(xiàn)cGVHD，AML1/ETO陰轉隨訪至今近2年仍無病存活；另外1例在CR2時接受移植的M2患者隨訪1年后髓外復發(fā)，表現(xiàn)為多發(fā)皮下結節(jié)，病理證實為白血病，經過2次化療和供者淋巴細胞輸注（donor lymphocyte infusion，DLI）等短暫緩解后，白血病再次復發(fā)死亡。1例在CR4時接受單倍體移植的M2患者移植后4個月復發(fā)并死亡。1例M5患者同基因移植后4個月出現(xiàn)縱膈包塊復發(fā)，骨髓無復發(fā)，局部放療后CR 1年余骨髓復發(fā)，因經濟原因放棄治療后死亡。另1例高白細胞M5移植后4個月髓外復發(fā)死亡。1例伴有復雜核型的M6患者移植后24個月復發(fā)，化療并DLI 2次仍未獲得緩解，放棄治療后死亡。1例MDS轉化M5接受單倍體移植后4個月復發(fā)，化療聯(lián)合DLI后死于感染。

2.5 療效和隨訪（圖1）

中位隨訪時間23個月（1～60個月），共10例患者死亡，移植相關死亡率13.8%（4/29），復發(fā)死亡率20.7%（6/29）。其中，1例患者于移植后出現(xiàn)cGVHD，因抑郁癥自殺；2例單倍體移植后重度aGVHD死亡；1例因閉塞性細支氣管炎死亡；其余6例因白血病復發(fā)死亡。2年總體生存率68.09%（95%CI：45.77%～82.78%），無病生存率60.22%（95%CI：38.19%～76.55%）。

圖1 移植后生存曲線Fig.1Survival curves of post transplantation

3 討論

allo/HSCT目前仍然是中、高危急性髓系白血病以及高危MDS的首選治療和強化手段，能夠顯著增加治愈概率。在國內，由于大多數(shù)患者無法找到HLA全相合同胞或無關供者，單倍體造血干細胞移植正在成為該部分患者的主要選擇。隨著方法學的不斷改進，單倍體造血干細胞移植的療效正在快速提高［5］。2011年4月至2016年4月我院共完成26例異基因和3例同基因造血干細胞移植治療急性髓系白血病和中、高危MDS。2年總體生存率68.09%（95%CI：45.77%～82.78%），無病生存率60.22%（95%CI：38.19%～76.55%），與文獻［1?3］報道結果相似。

移植相關死亡仍然是影響治療效果的重要因素之一，其中GVHD是導致移植相關死亡的主要并發(fā)癥［3］。本研究中，移植相關死亡率僅為13.8%，低于國內、外相關報道［1?3］，分析原因與患者GVHD以及重癥感染發(fā)生率較低有關。26例allo/HSCT中，Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發(fā)生率為23.1%（6/26），而大量文獻［1?6］報道HLA全相合allo/HSCT的Ⅱ～Ⅳ度aGVHD發(fā)生率為40%（10%～80%），無關供者間移植和單倍體移植發(fā)生率更高。較低的aGVHD發(fā)生率可能與我科移植過程中感染，尤其是重癥感染，發(fā)生率較低有關。本研究中近50%病例移植極期未發(fā)生發(fā)熱、感染，其余病例表現(xiàn)短暫、輕度感染，造血恢復前無患者因感染死亡。根據(jù)研究［7?9］報道，移植中重癥感染，包括腸道和血流感染，會觸發(fā)機體釋放大量炎性因子，加重或促發(fā)GVHD。因此，預防感染，尤其是重癥感染，是降低治療相關死亡、提高療效的關鍵之一。其次，我科在單倍體相合allo/HSCT的GVHD預防方案中增加了糖皮質激素，可能也有利于降低aGVHD的發(fā)生率。當然，準確的因果關系還有待于增加病例數(shù)和進一步的對照研究。本研究中，cGVHD發(fā)生率50%，其中，輕度cGVHD 3/26，中度6/26，重度4/26，與文獻［4?6］報道30%～70%的發(fā)生率基本相似。

高危白血病復發(fā)仍然是患者移植后死亡的首要原因［2，5］。本研究中，共有7例患者復發(fā)，其中6例死亡患者存在不同程度的高危因素，包括第4次緩解、MDS轉變成急性白血病、高白細胞白血病以及復雜核型等。僅1例患者在移植后出現(xiàn)分子生物學水平復發(fā)后立即減停免疫抑制劑，不久出現(xiàn)cGVHD。該例患者目前移植后近2年，仍然保持分子生物學完全緩解。因此，高危白血病患者移植過程中應該選擇更加有效的、個體化的預處理方案，移植后采用更加敏感的微小殘留病檢測方法，嚴密監(jiān)測早期復發(fā)并及早減停免疫抑制劑以及供者淋巴細胞輸注將有助于提高移植療效。

本研究中，同時還治療了8例MDS患者，中位年齡39.5（16～58）歲，除2例分別死于重度急性和慢性GVHD，其余患者均存活、無復發(fā)，中位隨訪14（1～34）個月，由于觀察例數(shù)較少、時間較短還不能單獨判斷遠期療效。其中2例患者移植前骨髓均存在8%和15%的異常原始細胞，目前隨訪觀察30和34個月無復發(fā)，可見對于年輕MDS患者allo/HSCT是較為安全且有效的治療方法。

總之，本研究顯示對急性髓系白血病及MDS采用HLA全相合或單倍體相合allo/HSCT治療是安全、有效的。大部分中危急性髓系白血病以及MDS患者可以實現(xiàn)長期生存，但高危白血病患者復發(fā)仍然是下一步移植要解決的主要問題。進一步完善造血干細胞移植技術，包括預處理方案的個體化原則、成熟的感染和GVHD預防方法以及移植后有效并特異的微小殘留病監(jiān)測并搶先治療，才能進一步提高急性髓系白血病療效。

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（編輯王又冬）

Analysis of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Patients with Acute Myeloid Leukemia and Myelodysplastic Syndrome

CAI Dali，GAO Feng，GAO Ran，SU Nan，MA Fengyu，MO Wenbin，LI Yan
（Department of Hematology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of HLA identical and haploidentical related allogeneic hematopoietic stem cell trans?plantation in the treatment of acute myeloid leukemia（AML）and myelodysplastic syndrome（MDS）.MethodsA total of 21 patients with AML and 8 patients with MDS who underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in our hospital from April 2011 to April 2016 were ana?lyzed retrospectively，including 16 cases of HLA?identical allogeneic HSCT，10 cases of haploidentical allogeneic HSCT，and 3 cases of syngeneic HSCT.BUCY2 or TBI plus CY±chemotherapeutic agents was the regular conditioning regimen.No graft versus host disease（GVHD）prophylax?is was required for syngeneic HSCT，but cyclosporine in combination with methotraxate was essential for allogeneic HSCT，cyclosporine，methotrax?ate，antithymocyte globulin，mycophenolate mofetil and glucosteroids for haploidentical HSCT.ResultsAll patients achieved fully donor?originat?ed hematopoiesis.Two patients died of severe acute GVHD within 100 days post HSCT.Acute GVHD with gradeⅡ?Ⅳoccurred in 23.1%（6/26）patients，chronic GVHD in 50%patients，therapy and relapse?relevant mortality was 4/29（13.8%）and 6/29（20.7%）cases within a median follow?up of 23（1?60）months，respectively.Two?year overall survival and leukemia free survival rates are 68.09%（95%CI：45.77%?82.78%）and 60.22%（95%CI：38.19%?76.55%），respectively.High risk AML is still the main challenge to long?term leukemia free survival.Conclusion HLA identical and haploidentical allogeneic HSCT for AML and MDS is safe，effective and feasible.Minimal residual disease monitoring and pre?ventative as well as preemptive intervention is necessary for improving prognosis of high risk AML.

hematopoietic stem cell transplantation；acute myeloid leukemia；myelodysplastic syndrome；graft versus host disease

R557

B

0258-4646（2017）01-0045-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.010

蔡大利（1965-），男，副主任醫(yī)師，博士.

李艷，E-mail：liyan2@medmail.com.cn

2016-06-29

網絡出版時間：