腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術(shù)臨床療效分析

崔昊昱，劉志宇，王梁，戴志紅，于洋，高玉仁，王睿驍，王鎮(zhèn)偉，孫香友，董相權(quán)

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連116023）

腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術(shù)臨床療效分析

崔昊昱，劉志宇，王梁，戴志紅，于洋，高玉仁，王睿驍，王鎮(zhèn)偉，孫香友，董相權(quán)

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連116023）

目的評(píng)價(jià)腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術(shù)（ELRP）的臨床療效并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2010年1月至2015年6月我院同一術(shù)者完成的50例ELRP手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果50例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間238.8 min，平均手術(shù)出血量409.1 mL，術(shù)中或術(shù)后輸血6例（12%）；術(shù)后平均留置導(dǎo)尿時(shí)間23.7 d；術(shù)后平均住院15 d。術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間2～4 d，離床活動(dòng)時(shí)間1～3 d。術(shù)后淋巴結(jié)陽性3例（6%），切緣陽性7例（14%）。出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥共9例（18%）。術(shù)后隨訪6～58個(gè)月，平均12.5個(gè)月。生化復(fù)發(fā)1例（2%），術(shù)后無瘤生存率達(dá)84%。至隨訪終點(diǎn)未出現(xiàn)尿失禁病例，尿控率達(dá)100%。結(jié)論ELRP的臨床應(yīng)用安全有效，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證越來越廣泛，但對(duì)于高危前列腺癌患者術(shù)后的腫瘤學(xué)效果仍需大樣本及長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究。

前列腺癌；前列腺癌根治術(shù)；腹膜外途徑；并發(fā)癥

前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy，RP）是治愈早期局限性前列腺癌最有效的方法之一。而腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術(shù)（extraperitoneal lapa? roscopic radical prostatectomy，ELRP）腹腔相關(guān)并發(fā)癥少，暴露Retzius間隙容易，手術(shù)時(shí)間短，并適用于一些有腹盆腔手術(shù)史的患者，已被越來越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者及醫(yī)學(xué)中心采用［1?4］。我科自2009年開始開展ELRP，目前已積累了50例ELRP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本研究通過回顧性分析我院同一術(shù)者完成的50例ELRP的臨床資料，評(píng)價(jià)ELRP的臨床療效并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2015年6月在我科行ELRP的患者50例。年齡60～85歲，平均72.8歲。術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（trans?urethral resection of prostate，TUR?P）病理確診為前列腺腺癌。臨床分期T1期14例，T2期34例，T3期2例。前列腺特異性抗原（prostate?specific antigen，PSA）2.99～95.55 ng/mL，術(shù)前Gleason評(píng)分4～9分。既往腹盆腔手術(shù)史3例，其中，行闌尾炎手術(shù)1例，行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1例，行左半結(jié)腸癌根治術(shù)1例。所有患者術(shù)前均行全身骨顯像及前列腺M(fèi)RI檢查，除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)前一般資料見表1。

表1 患者術(shù)前一般資料Tab.1Preoperative characteristics of patients

1.2 手術(shù)方法

全麻后，取30°頭低腳高仰臥位。留置F18導(dǎo)尿管。于臍部下緣縱行切開約3 cm，分別于雙側(cè)腹直肌外緣臍水平下2 cm處置入12 mm Trocar，于臍部切口置入12 mm Trocar，建立腹膜外氣腹。直視下于雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3～4 cm置入5 mm Trocar。先行盆腔淋巴結(jié)清掃，常規(guī)行雙側(cè)髂外血管及閉孔淋巴清掃。分離前列腺表面及盆底筋膜脂肪及疏松組織，打開兩側(cè)盆筋膜及恥骨前列腺韌帶，縫扎處理背深靜脈復(fù)合體。游離并充分顯露膀胱頸部，離斷膀胱頸，避免損傷雙側(cè)輸尿管口。游離雙側(cè)輸精管及精囊，提起精囊及輸精管，打開迪氏筋膜，沿直腸前間隙游離至前列腺尖部，分別游離前列腺側(cè)后韌帶，以Hemolok夾閉后離斷。緊貼前列腺包膜離斷背深靜脈復(fù)合體和尖部尿道。3?0薇橋線連續(xù)縫合膀胱頸及尿道6針（2，4，6，8，10，12點(diǎn)）。膀胱內(nèi)留置Fr20導(dǎo)尿管，左右側(cè)腹部切口處留置盆腔引流管2枚。取出標(biāo)本。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分析50例患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中或術(shù)后輸血率、術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、隨訪終點(diǎn)無瘤生存率及尿控率等指標(biāo)。

2 結(jié)果

50例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。平均手術(shù)時(shí)間（238.8±100.3）min；平均手術(shù)出血（409.1±631.3）mL；術(shù)中或術(shù)后輸血6例（12%）；隨著手術(shù)例數(shù)的積累，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血均明顯減少（圖1）。術(shù)后平均留置導(dǎo)尿時(shí)間23.7（17～38）d；術(shù)后平均住院15（10～34）d。術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間2～4 d，離床活動(dòng)時(shí)間1～3 d。見表2、3。

表2 患者圍手術(shù)期資料Tab.2Perioperative information of patients

術(shù)后淋巴結(jié)陽性3例（6%），切緣陽性7例（14%）。出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥9例（18%），包括淋巴漏1例，吻合口漏4例，下肢靜脈血栓2例，尿道狹窄2例（見表4、5）。淋巴漏經(jīng)低脂膳食、通暢引流的保守方法治愈；吻合口漏經(jīng)間斷低張力牽引導(dǎo)尿管并延遲留置導(dǎo)尿時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均愈合；下肢靜脈血栓經(jīng)制動(dòng)、抗凝治療后治愈；尿道狹窄經(jīng)擴(kuò)張尿道后治愈。術(shù)后隨訪6～58個(gè)月，平均12.5個(gè)月。生化復(fù)發(fā)1例（2%），術(shù)后無瘤生存率達(dá)84%。至隨訪終點(diǎn)，未出現(xiàn)尿失禁病例，尿控率達(dá)100%。

3 討論

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在美國(guó)其發(fā)病率已躍居男性惡性腫瘤的首位，死亡率僅次于肺癌［5］。我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近幾年其發(fā)病率及死亡率呈逐步上升趨勢(shì)［6］。我國(guó)近年來通過PSA檢測(cè)、直腸指檢及超聲等檢查對(duì)前列腺癌的篩查越來越普遍，臨床早期局限性前列腺癌檢出率越來越高，使這部分患者可以獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，新確診的前列腺癌患者中，中晚期高?；颊呷哉驾^大比例。文獻(xiàn)［7］報(bào)道，歐洲超過12%，美國(guó)13%～29%新診斷的前列腺癌為高危。國(guó)內(nèi)報(bào)道［8］新確診的高?；颊哌_(dá)35.8%。本組患者術(shù)前臨床分期≥T2c或PSA＞20 ng/mL或Gleason評(píng)分＞7的高?；颊哒?4%。

表32010 ?2015年手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量的變化Tab.3Changes of operation time and blood loss from 2010 to 2015

表4 術(shù)后病理資料Tab.4Postoperative pathology

過去認(rèn)為局限性前列腺癌是RP手術(shù)的最佳適應(yīng)證，但目前研究報(bào)道術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分期不一致率為35.4%，并且有學(xué)者［9］報(bào)道術(shù)前臨床分期為T3期的患者中有26%術(shù)后病理分期為T2期，如果術(shù)前診斷為高危的患者選擇放棄手術(shù)治療，將有相當(dāng)一部分局限性前列腺癌患者失去獲得根治性治療的機(jī)會(huì)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究［7，9?11］報(bào)道，RP手術(shù)是高危前列腺癌患者治療的第一步，術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療或輔助放療或聯(lián)合治療手段可提高患者總生存率。

表5 手術(shù)并發(fā)癥［n（%）］Tab.5Postoperative complications［n（%）］

外科切緣陽性是評(píng)價(jià)RP手術(shù)預(yù)后的1個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，切緣陽性局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率較高，顯著影響術(shù)后長(zhǎng)期存活率［12?13］。文獻(xiàn)［14］報(bào)道腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（1aparoseopic radical prostatec?tom，LRP）術(shù)后腫瘤切緣陽性率為9.0%～38.8%，高?；颊吡馨徒Y(jié)清掃陽性率為23.7%［15］。雖本組高?；颊弑壤^高，但術(shù)后切緣陽性率為14%，較文獻(xiàn)報(bào)道無明顯增加。術(shù)后淋巴結(jié)陽性率為6%，較文獻(xiàn)報(bào)道偏低，可能原因?yàn)楸窘M常規(guī)行雙側(cè)髂外血管及閉孔淋巴清掃，而對(duì)于高危患者文獻(xiàn)［16］推薦行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。目前針對(duì)RP術(shù)后的輔助治療尚無統(tǒng)一意見，我國(guó)專家共識(shí)建議術(shù)后淋巴結(jié)陽性的患者應(yīng)接受即刻輔助內(nèi)分泌治療，對(duì)于切緣陽性和精囊侵犯的患者尚存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)專家認(rèn)為需即刻內(nèi)分泌治療［17］。本組切緣陽性（7例）和淋巴結(jié)陽性（3例）患者均采取即刻輔助內(nèi)分泌治療，平均隨訪12.5個(gè)月，其中1例術(shù)后10個(gè)月首次出現(xiàn)PSA＞0.2 ng/mL，其余患者PSA均控制滿意，術(shù)后無瘤生存率達(dá)84%。不足之處是本組病例少，隨訪時(shí)間短，對(duì)于高危患者行RP的腫瘤學(xué)效果，仍需大樣本及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

術(shù)中出血是RP圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，是影響手術(shù)效果的主要因素之一。ROZET等［1］報(bào)道600例ELRP，手術(shù)出血20～3 500 mL，平均380 mL。本研究中，術(shù)中出血好發(fā)部位有盆筋膜切開處、游離恥骨前列腺韌帶處、處理背深靜脈復(fù)合體處、離斷膀胱頸及游離精囊后平面處。其中，對(duì)背深靜脈復(fù)合體的正確處理是術(shù)中控制出血的關(guān)鍵。文獻(xiàn)［18］報(bào)道對(duì)背深靜脈復(fù)合體的處理常用縫扎的方法，對(duì)減少術(shù)中出血效果確切。我科早期開展腹腔鏡時(shí)因?qū)Ρ成铎o脈復(fù)合體處理不嫻熟，術(shù)中出血較多，最多出血達(dá)3 000 mL，導(dǎo)致視野及解剖層次不清楚，給手術(shù)帶來諸多困難。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及自身技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)積累，后期手術(shù)出血減少至最多200 mL，手術(shù)時(shí)間最少100 min。對(duì)減少術(shù)中出血的主要體會(huì)如下：（1）切開盆筋膜時(shí)應(yīng)沿盆筋膜與肛提肌交界處切開，并遠(yuǎn)離前列腺包膜3～5 mm，避免損傷背深靜脈復(fù)合體側(cè)面分支；（2）游離恥骨前列腺韌帶時(shí)，緊貼恥骨聯(lián)合，避免切開過深，以免傷及背深靜脈淺支；（3）對(duì)背深靜脈復(fù)合體處理采用“8”字序貫縫合的縫扎方法，首先應(yīng)充分打開盆筋膜，游離并離斷前列腺韌帶，尋找在前列腺尖部與尿道之間的凹點(diǎn)，即黃金點(diǎn)［18?19］。從此處一側(cè)進(jìn)針，對(duì)側(cè)出針，縫扎背深靜脈復(fù)合體較容易出針，出血少，同時(shí)注意進(jìn)針深度、持針角度；（4）分離精囊尖部時(shí)應(yīng)靠近精囊，避免損傷神經(jīng)血管束；留心其外側(cè)蒂，避免損傷精囊動(dòng)脈；（5）本組2例前列腺突入膀胱腔，術(shù)中識(shí)別膀胱頸困難，導(dǎo)致誤切入前列腺，出血較多，并且識(shí)別輸尿管口困難，術(shù)中唯恐損傷輸尿管口，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。結(jié)合文獻(xiàn)［20］，突入膀胱的前列腺增加手術(shù)難度，對(duì)尋找輸尿管口困難者，術(shù)中可留置輸尿管支架管或靜脈注射速尿，電灼輸尿管口下方膀胱黏膜留作標(biāo)記。

文獻(xiàn)［2］報(bào)道ELRP手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2%～17%。常見并發(fā)癥有勃起功能障礙，吻合口漏、尿失禁、直腸損傷及尿道狹窄等［3，21］。本組術(shù)后早期并發(fā)癥以吻合口漏最多見，文獻(xiàn)［22］報(bào)道吻合漏發(fā)生率為0.3%～15.4%，本組發(fā)生率為8%，經(jīng)間斷低張力牽引尿管的保守方法治愈。尿失禁是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素之一，本組3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)提肛及盆底肌肉鍛煉，術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)尿控率達(dá)100%。對(duì)減少術(shù)后吻合口漏及尿失禁的體會(huì)如下：（1）盡可能保留膀胱頸和保護(hù)括約肌，膀胱頸口過大需縮窄頸口，注意縫合張力及縫合邊距，避免撕脫，并加強(qiáng)后壁縫合；（2）注意神經(jīng)血管束的保護(hù)，離斷前列腺側(cè)韌帶時(shí)盡量避免使用電凝、超聲刀等引起熱損傷的設(shè)備；（3）在保證腫瘤根治切除效果的前提下，盡可能多保留功能尿道。離斷尿道時(shí)先縱行剪斷背深靜脈復(fù)合體，向下前行1 cm，向遠(yuǎn)端剝離，充分暴露尿道，功能尿流保留1 cm左右，既有利于吻合，又有利于尿控。

直腸損傷是RP術(shù)后少見并發(fā)癥，多發(fā)生在前列腺與直腸粘連的晚期前列腺癌患者，本組尚無直腸損傷的病例，分析原因?yàn)樾g(shù)前均經(jīng)前列腺M(fèi)RI及肛診評(píng)估前列腺與直腸間隙，間隙不明顯的2例T3期患者經(jīng)3個(gè)月的新輔助內(nèi)分泌治療后前列腺體積明顯縮小，可分辨出明顯間隙。術(shù)中體會(huì)應(yīng)充分打開狄氏筋膜，以直腸前方的脂肪組織為標(biāo)志，鈍性分離前列腺及直腸之間的間隙，可避免直腸損傷。

總之，ELRP的臨床應(yīng)用安全有效，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證也越來越廣泛。但RP對(duì)于高危前列腺癌患者的腫瘤學(xué)效果仍需大樣本及長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究。

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（編輯王又冬）

Clinical Outcome of Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer

CUI Haoyu，LIU Zhiyu，WANG Liang，DAI Zhihong，YU Yang，GAO Yuren，WANG Ruixiao，WANG Zhenwei，SUN Xiangyou，DONG Xiangquan
（Department of Urology，The Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116023，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy（ELRP）for prostate cancer patients，and to summarize the experience of surgical treatment.MethodsThe clinical data of 50 prostate cancer patients who underwent ELRP by the same performer from January 2010 to June 2015 were retrospectively reviewed.ResultsAll cases were all successfully completed，no case was converted to open surgery.The average operation time was 238.8 min，average operative blood loss was 409.1 mL，and intraoperative or postopera?tive blood transfusion was 6（12%）.The mean postoperative catheterization time was 23.7（17?38）d.The mean postoperative hospital stay was 15（10?34）d.The postoperative recovery time of eating was 2?4 d，and the ambulation time was 1?3 d.Totally 3 cases（6%）had lymph node metasta?sis，and 7 cases（14%）had positive surgical margin.Totally 9 cases（18%）had surgery?related complication.Patients were followed up for 6 to 58 months，with an average of 12.5 months.One case（2%）had biochemical recurrence，and the tumor?free survival rate was 84%.At the end of fol?low?up，all of the patients were continent.ConclusionELRP is safe and effective for the treatment of prostate cancer.With the development of minimally invasive techniques，the applications of RP are increasingly widespread.However，large?scale and long?term follow?up studies are still needed for high?risk prostate cancer patients.

prostate cancer；radical prostatectomy；extraperitoneal approach；complication

R737.25

A

0258-4646（2017）01-0028-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.01.006

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃（2015020289）

崔昊昱（1991-），男，碩士研究生.

劉志宇，E-mail：lzydoct@163.com

2016-04-05

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