三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融術(shù)治療未成年及青年女性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的臨床分析

李金軼，鐘國強(qiáng)，何 燕，文偉明，蔣智淵

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，廣西心血管病研究所，南寧 530021)

·短篇論著·

三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融術(shù)治療未成年及青年女性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的臨床分析

李金軼，鐘國強(qiáng)，何 燕，文偉明，蔣智淵

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，廣西心血管病研究所，南寧 530021)

回顧性分析采用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融的未成年及青年女性陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)患者216例，以二維X射線指導(dǎo)下射頻消融患者112例為對(duì)照組，比較兩組的臨床療效及手術(shù)并發(fā)癥。研究顯示三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療未成年及青年女性PSVT患者手術(shù)成功率高，X射線傷害少，對(duì)于該特殊群體具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

心動(dòng)過速，室上性；導(dǎo)管消融術(shù)；成像，三維

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)是心血管內(nèi)科及急診科的常見急癥之一，其主要機(jī)制是房室結(jié)雙徑路或房室旁路參與的折返性心動(dòng)過速[1]。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)藥物治療可終止其發(fā)作但不能根治。目前經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(radiofrequencycatheterablation，RFCA)是根治PSVT最有效的方法[2-4]。RFCA一般在X射線透視指導(dǎo)下進(jìn)行，其放射線輻射對(duì)于患者及醫(yī)生，特別是年輕女性，兒童，孕婦等特殊群體，存在潛在的危害[5-6]。目前臨床上主要使用的三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)包括Carto[7]和Ensite[8]標(biāo)測(cè)系統(tǒng)等，導(dǎo)管操控方便，界面實(shí)時(shí)簡(jiǎn)潔，空間立體感強(qiáng)，主要應(yīng)用于心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速和房性心動(dòng)過速等較復(fù)雜的心律失常[9-10]，而對(duì)于PSVT的患者常規(guī)采用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)RFCA的必要性還存在爭(zhēng)議[11-13]。我院心內(nèi)科于國內(nèi)較早開展三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)PSVT患者特別是特殊群體的患者的消融治療，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2013年1月至2016年6月我院心內(nèi)科住院并采用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行RFCA的未成年及青年女性PSVT患者216例，平均年齡(27.6±12.9)歲；心動(dòng)過速病史為1～18年，中位病史為7.6年。其中合并原發(fā)性高血壓21例；糖尿病18例；先天性心臟病，卵圓孔未閉3例。另選取2010年1月至2012年12月二維X射線透視指導(dǎo)下行RFCA的未成年及青年女性PSVT患者112例作為對(duì)照，平均年齡(28.2±14.4)歲；心動(dòng)過速病史為1～15年，中位病史為8.2年。其中合并原發(fā)性高血壓27例；糖尿病12例；先天性心臟病，卵圓孔未閉1例。所有患者術(shù)前常規(guī)行三大常規(guī)，胸片，凝血4項(xiàng)、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖和心臟超聲等檢查。術(shù)前常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書，停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。

1.2 心內(nèi)電生理檢查 患者常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)股靜脈，分別放入標(biāo)測(cè)電極至冠狀竇、希氏束和右心室。分別進(jìn)行心室和心房的分級(jí)遞增刺激(S1S1)和程序期前刺激(S1S2)，不能誘發(fā)心動(dòng)過速者加用程序期前刺激(S1S2S3)或者靜脈滴注異丙腎上腺素和阿托品后進(jìn)行程序刺激，明確室上性心動(dòng)過速類型。誘發(fā)出PSVT者入選。

1.3 消融方法 在Ensite-NavX系統(tǒng)或CARTO3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，建立感興趣區(qū)的三維電生理空間模型。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的消融(AVNRT)：采用下位法消融慢徑路，先將大頭導(dǎo)管記錄到希氏束波，然后將導(dǎo)管頂端下彎，記錄到小A大V波且無H波時(shí)放電消融。采用普通溫控非冷鹽水灌注消融大頭，設(shè)置15～35W，溫度50～55 ℃，放電10秒內(nèi)出現(xiàn)交界性心律則繼續(xù)放電60～90秒，10秒內(nèi)未見交界性心律則停止放電。房室折返性心動(dòng)過速的消融(AVRT)：消融左側(cè)房室旁路參與的AVRT時(shí)，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺逆行法或者行右側(cè)股靜脈經(jīng)房間隔穿刺法，導(dǎo)管掛勾于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)或心房側(cè)。以冠狀竇電極為參照，尋找到預(yù)激時(shí)最早心室激動(dòng)點(diǎn)或心室起搏時(shí)最早心房激動(dòng)點(diǎn)放電。消融右側(cè)房室旁路參與的AVRT時(shí)，導(dǎo)管自右側(cè)股靜脈送至三尖瓣環(huán)右心房側(cè)，部分病例采用Swantz鞘作導(dǎo)管支撐。采用普通溫控非冷鹽水灌注消融大頭或者冷鹽水灌注消融大頭。非冷鹽水大頭設(shè)置功率為15～50W，溫度55℃；冷鹽水大頭設(shè)置功率為30～35W，43 ℃，17ml/h生理鹽水灌注速度。消融試放電5～10秒，如旁路傳導(dǎo)被阻斷，鞏固放電60～120秒。

1.4 消融終點(diǎn)AVNRT：A-H跳躍現(xiàn)象消失，心房和心室程控刺激和分級(jí)遞增刺激均不能誘發(fā)室上性心動(dòng)過速，加用異丙腎上腺素將竇性心率提高到120次/min后，再行程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速。AVRT：顯性旁道體表心電圖上預(yù)激波消失且逆?zhèn)鞒霈F(xiàn)室房分離、文氏現(xiàn)象或恢復(fù)正常逆?zhèn)黜樞?，不能誘發(fā)室上性心動(dòng)過速；隱匿性旁道逆?zhèn)鞒霈F(xiàn)室房分離，文氏現(xiàn)象或恢復(fù)正常逆?zhèn)黜樞颍荒苷T發(fā)室上性心動(dòng)過速。

2 結(jié) 果

2.1 電生理結(jié)果 對(duì)照組：①電生理診斷AVNRT70例(62.5%)，其中慢快型67例(95.7%)，快慢型2例(2.9%)，慢慢型1例(1.4%)；AVRT42例(37.5%)，其中左側(cè)旁道28例(66.7%)，右側(cè)旁道14例(33.3%)；②左側(cè)旁道中，左后間隔旁道5例(17.9%)，左后壁旁道15例(53.6%)，左側(cè)壁旁道8例(28.6%)；右側(cè)旁道中，右后間隔旁道3例(21.4%)，右前間隔旁道1例(7.1%)，右后壁旁道5例(35.7%)，右側(cè)壁旁道5例(35.7%)。三維組：①電生理診斷AVNRT149例(69%)，其中慢快型144例(96.6%)，快慢型4例(2.7%)，慢慢型1例(0.7%)；AVRT67例(31%)，其中左側(cè)旁道42例(62.7%)，右側(cè)旁道23例(34.3%)；②左側(cè)旁道中，左后間隔旁道11例(26.2%)，左后壁旁道16例(38.1%)，左側(cè)壁旁道10例(23.8%)，左前壁旁道5例(11.9%)；右側(cè)旁道中，右后間隔旁道5例(20%)，右中間隔旁道2例(8%)，右前間隔旁道3例(12%)，右后壁旁道7例(28%)，右側(cè)壁旁道6例(24%)，右前壁旁道2例(8%)。

2.2 射頻消融結(jié)果 所有PSVT類型比較，三維組的平均手術(shù)時(shí)間，曝光時(shí)間和射線量均低于對(duì)照組。AVNRT和AVRT亞組比較，三維組的平均手術(shù)時(shí)間，曝光時(shí)間和射線量均低于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組不同類型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的射頻消融手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間和射線量比較±s)

2.3 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥 對(duì)照組手術(shù)未成功患者2例，經(jīng)擇期二次手術(shù)后成功，分別診斷為慢慢型AVNRT和左后間隔旁道參與的AVRT。手術(shù)即時(shí)成功的患者術(shù)后復(fù)發(fā)1例，為右后間隔旁道參與的AVRT。三維組手術(shù)未成功患者3例，2例經(jīng)擇期二次手術(shù)成功，分別診斷為右后間隔和右前間隔旁道參與的AVRT，1例AVNRT因首次手術(shù)并發(fā)癥未行二次手術(shù)。手術(shù)即時(shí)成功的患者術(shù)后無復(fù)發(fā)。對(duì)照組中1例AVRNT患者術(shù)后40小時(shí)左右出現(xiàn)2度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，三維組中1例AVRNT患者術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，所有患者均無瓣膜損傷、心包填塞和死亡等并發(fā)癥。兩組的手術(shù)即時(shí)成功率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

射頻消融術(shù)是目前臨床上可以治愈PSVT的唯一方法。既往的射頻消融手術(shù)均在X射線透視下進(jìn)行，雖然近10年隨著手術(shù)技術(shù)的提高，射線曝光時(shí)間已下降21%，但放射線輻射對(duì)于患者及醫(yī)生，特別是年輕女性，兒童，孕婦等特殊群體，存在潛在的危害[14]。近年來隨著國家計(jì)生政策對(duì)二胎的開放，年輕家庭對(duì)于二胎的要求越來越多，因此如何在未成年及青年女性等特殊群體中進(jìn)行射頻消融時(shí)盡可能的減少放射線的損害是射頻手術(shù)醫(yī)生的重要挑戰(zhàn)。三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可同時(shí)顯示雙體位投照?qǐng)D像，重建心臟模型并標(biāo)記重要解剖部位(如希氏束，冠狀竇口和心耳等)，實(shí)時(shí)定位導(dǎo)管并標(biāo)記有效消融靶點(diǎn)，減少重復(fù)放電[15]。

本中心自2006年起對(duì)部分PSVT患者采用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)進(jìn)行射頻消融手術(shù)，10年來積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究中，三維組經(jīng)三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間，曝光時(shí)間和射線量顯著低于對(duì)照組；亞組分析顯示，AVNRT患者和AVRT患者經(jīng)三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間，曝光時(shí)間和射線量均顯著低于對(duì)照組。此外，三維組的手術(shù)即時(shí)成功率為98.6%，術(shù)后無復(fù)發(fā)；對(duì)照組的手術(shù)即時(shí)成功率為98.2%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.9%，兩組手術(shù)即時(shí)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前國內(nèi)一些電生理中心已經(jīng)采用Carto3或NavX三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行PSVT的射頻消融，甚至少數(shù)中心還采用了“全三維零射線”指導(dǎo)進(jìn)行射頻消融PSVT[16-17]。這些臨床研究認(rèn)為三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)較傳統(tǒng)二維標(biāo)測(cè)方法提高了復(fù)雜病例或復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)下的PSVT消融的手術(shù)效率及成功率[18-19]，顯著減少X線曝光時(shí)間及消融時(shí)間[20]。結(jié)合我中心的經(jīng)驗(yàn)及目前三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的使用現(xiàn)狀，認(rèn)為三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和傳統(tǒng)二維標(biāo)測(cè)方法是相輔相成的，比如說X線的正位、左前斜位和右前斜位也是三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)常用的體位，因此手術(shù)者應(yīng)當(dāng)具備豐富的二維標(biāo)測(cè)知識(shí)和一定量的二維標(biāo)測(cè)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能更快更好地應(yīng)用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。此外，結(jié)合我中心采用全三維零射線指導(dǎo)下進(jìn)行的少部分PSVT病例的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為全三維零射線對(duì)于普通術(shù)者會(huì)增加術(shù)中建模和標(biāo)測(cè)的時(shí)間，術(shù)中依賴于三維模型的穩(wěn)定性，較難調(diào)整長(zhǎng)鞘和大頭的同軸關(guān)系，且對(duì)于解剖變異的PSVT病例大頭精確到位仍有一定的難度。因此，目前采用三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)適當(dāng)結(jié)合二維標(biāo)測(cè)方法治療PSVT患者可以大大減少X射線的曝光量，達(dá)到事半功倍的效果。對(duì)于孕婦等特殊群體適時(shí)采用全三維零射線治療PSVT亦是達(dá)到很好的臨床效果。

本研究共有2例AVNRT患者術(shù)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，其中1例經(jīng)激素治療后可恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)，而另外1例則需安裝心臟永久起搏器。消融AVNRT出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的原因主要與術(shù)中消融面積過大、消融位置過高及消融時(shí)間過長(zhǎng)相關(guān)?？偨Y(jié)以上教訓(xùn)，我們認(rèn)為消融AVNRT時(shí)應(yīng)從低位到高位，采用滴定法消融為主。部分病例的冠狀竇口較大且慢徑區(qū)域較寬，以及記錄到的His電位區(qū)域較低者，放電消融過程中適當(dāng)結(jié)合二維下動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大頭位置及降低射頻能量，嚴(yán)密觀察心內(nèi)電圖的AV阻滯和VA阻滯并及時(shí)終止放電，是避免房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的重要保障。

綜上所述，射頻消融是目前根治PSVT簡(jiǎn)捷、安全、有效的首選方法。三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療未成年及青年女性PSVT患者不僅提高了手術(shù)操作效率，而且顯著了減少X射線的曝光時(shí)間和曝光量，對(duì)于需要低射線甚至零射線下治療PSVT的特殊群體具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

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廣西教育廳一般項(xiàng)目(201106LX121)

鐘國強(qiáng)，Email:645920840@qq.com

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1004-583X(2017)04-0336-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.04.015

2016-12-06 編輯:王秋紅